Spalla congelata

La spalla congelata è una condizione di dolore e rigidità della spalla che può derivare da un’inadeguata riabilitazione dopo la frattura o da una riparazione chirurgica di frattura117_{. La contrattura capsulare è la principale causa di rigidità}

refrattaria, tuttavia altri fattori, come vizi di consolidazione, sindrome dolorosa regionale, disfunzione della cuffia dei rotatori possono contribuire al mantenimento della rigidità della spalla.

Gli studi di Kraal et al.118 _{evidenziano la mancanza ad oggi di linee guida}

precise che consentano un approccio standardizzato a questa complicanza; in generale è stato rilevato che soprattutto nelle prime fasi l’approccio al paziente avviene con l’impiego di FANS per os e iniezioni intra-articolari di corticosteroidi; mentre nelle fasi successive la fisioterapia assume un ruolo più importante e centrale nel tentativo di mobilizzare la spalla rigida.

10.5 Infezione

L’infezione è una complicanza relativamente rara che rappresenta però un importante complicanza poiché richiede la revisione chirurgica, terapia antibiotica protratta ed infine l’insoddisfazione del paziente119_{. Secondo la}

letteratura, l’incidenza varia dallo 0% all’ 8% in relazione alle tecniche di trattamento120,121_.

Secondo lo studio di Blonna et al.122 _{l’insorgenza di infezione può essere}

prevenuta soprattutto da fattori quali: la profilassi antibiotica, la preparazione preoperatoria con Clorexedina e dal tempo chirurgico; mentre non hanno correlazione con il rischio infettivo l’età, il sesso, il tipo di trattamento richiesto e le fratture concomitanti che richiedono trattamento.

Le infezioni superficiali generalmente sono di facile risoluzione, tramite un’adeguata terapia antibiotica sistemica e una periodica toilettatura della ferita con revisione da parte del personale medico.

In presenza di infezioni profonde è opportuno agire in modo più aggressivo; lavare e sbrigliare i tessuti molli e l’osso infetti, identificare il microrganismo tramite adeguati tamponi e trattarlo con specifica terapia

antibiotica. Se la frattura rimane stabile ci sono buone probabilità che vada incontro a risoluzione e che l’infezione venga eradicata. Nei casi più gravi è possibile che l’infezione conduca alla necrosi del frammento cefalico; in tal caso, la sostituzione protesica è l’unica soluzione attuabile. 10.6 Lesione neuro-vascolare Le fratture dell’epifisi prossimale possono condurre a lesione di una o tutte le componenti del plesso brachiale e il nervo ascellare è il più frequentemente colpito in occasione di trauma, specie per le fratture-lussazioni anteriori o per interventi di riduzione e osteosintesi di frattura, dove si applica uno stiramento o compressione del nervo stesso. Frequenza minore di lesione si ha per il nervo muscolocutaneo, mediano e ulnare, interessati per una percentuale minore di casi123. Le lesioni nervose, secondo lo studio di Rovesta et al.123 interessano il 5% dei pazienti con frattura di omero prossimale, tuttavia se alla diagnosi clinica associamo una valutazione elettromiografica a 2 – 5 settimane dal trauma, la percentuale di sofferenza neurogena ha valori elevati, fino ad un 65%, secondo lo studio di Visser et al.124 . Nel 90% dei casi c’è recupero spontaneo e completo in 1 – 5 mesi.

Nel sospetto di lesione nervosa è fondamentale interrogare il paziente sull’eventuale presenza di parestesie o sull’impossibilità nell’eseguire un movimento del gomito e della mano o sulla mancata sensibilità dell’arto dopo il trauma. La frattura nella maggior parte dei casi non permette di saggiare i movimenti della spalle e non è quindi possibile valutare la contrazione deltoidea, sovrascapolare e del sottospinoso.

La lesione dell’arteria ascellare è responsabile del 6% circa di tutti i traumi arteriosi37_{, rappresenta il 15 – 20% di tutte le lesioni dell’arto superiore}125_{, ed è}

chiuso violento cui consegua una frattura scomposta, tuttavia non si può escludere tale lesione in presenza di fratture minimamente scomposte126. La sede più frequentemente colpita dell’arteria ascellare è in prossimità dell’origine dell’arteria circonflessa anteriore37_.

Nel sospetto di lesione vascolare è opportuno saggiare il polso radiale dell’arto affetto, tuttavia i polso periferico può essere secondario a una circolazione collaterale secondaria. Altri segni di sospetto sono rappresentati da un ematoma in via d’espansione, il pallore e le parestesie. È opportuno escludere sempre una lesione avascolare poiché le conseguenze dirette di tale complicanza possono sfociare in quadri gravi come la gangrena gassosa, l’amputazione e neuropatie da compressione del plesso brachiale che portano a deficit permanenti, se l’ematoma non è rapidamente evacuato. L’uso dell’angiografia è dirimente per rilevare l’eventuale lesione e la sua localizzazione, al fine di un miglior approccio chirurgico, che si basa su differenti metodi, tra cui la riparazione del vaso con patch o suture, resezioni parziali del vaso danneggiato con anastomosi termino terminali, innesti venosi o di politetrafluoroetilene o Gore-tex e by-passa tramite vena safena posizionata in senso inverso.

11 Materiali e metodi

Presso la I clinica Ortopedica dell’Università di Pisa sono stati trattati, nel periodo dal 01/01/2014 al 31/12/2015, 170 pazienti per fratture di omero prossimale. I criteri d’inclusione considerati sono: • Fratture dell’epifisi prossimale omerale • Età superiore a 65 anni I criteri di esclusione utilizzati sono stati: • Pazienti con fratture patologiche di omero prossimale, • Pazienti non contattabili per mancata reperibilità e per problematiche di comunicazione dovute a patologie neurodegenerative associate all’età.

• Fratture dell’omero prossimale che invadono anche la porzione diafisaria

• Politraumi o polifratturati

Tutti i Pazienti sono stati valutati clinicamente e radiograficamente (Radiografia standard e TC quando ritenuta necessaria per la valutazione della frattura) presso il DEA della AOUP, dove ne è stato disposto il trattamento. Per ciascun paziente sono stati presi in esame: la data del trauma, il tipo di trauma, l’età, il sesso, e la modalità di trattamento. Tutti i dati sono stati raccolti e ordinati tramite Microsoft Excel. Tutte le fratture sono state valutati tramite: • Classificazione AO • Classificazione di Neer