La prima effettiva categorizzazione del diabete risale al 1980, con la distinzione in 5 gruppi proposta dal National Diabetes Data Group (NDDG), successivamente accolta anche dalla World Health Association (WHO). Delle 5 classi, due erano dedicate ai principali tipi di diabete conosciuto, ovvero al Tipo 1 (insulino dipendente, ad esordio giovanile) e il Tipo 2 (non-insulino dipendente). Tale suddivisione tralasciava, però, l’aspetto della patogenesi della malattia, prendendo in considerazione solo determinate caratteristiche dei soggetti. Nell’arco del tempo vi sono state numerose proposte nell’intento di definire al meglio una classificazione. Quella che ad oggi resta la più utilizzata, è stata definita nel 2012 dall’American Diabetes Association (ADA), e prevede 4 grandi classi di diabete divise in Diabete Mellito Tipo 1 (DMT1), Diabete Mellito Tipo 2 (DMT2), un gruppo che racchiude tutte le forme secondarie a problemi genetici, farmaci e malattie, mantenendo per ultimo il Diabete Gestazionale. (ADA, 2012)
Diabete tipo 1
Il diabete di Tipo 1 è una patologia le cui caratteristiche epidemiologiche rimangono ancora poco chiare. (Atkinson, Eisenbarth, 2001) L’insorgenza sembrerebbe più frequente nei soggetti di razza caucasica di età molto giovane (sotto i 18 anni), con numerose differenziazioni rispetto alla posizione geografica, fattori ambientali, alimentazione, virus e anche stress. Pur essendo conosciuto come diabete di tipo giovanile, si è messo in evidenza che l’insorgenza di questa tipologia di diabete può avvenire anche poco sotto i 30 anni, mantenendo una forte similitudine con quello giovanile. La patologia si instaura quando tutte le beta-cellule pancreatiche vengono distrutte a causa di una reazione auto-immune. La sensibilità all’insorgenza è fondamentalmente ereditaria anche se, circa l’85% dei nuovi casi, non corrisponde più in modo così stretto alla familiarità. I processi di distruzione delle β-cellule conducono alla mancanza totale di insulina, la quale deve essere necessariamente iniettata esogenamente per prevenire lo sviluppo di chetoacidosi, coma e morte. Generalmente il diabete di tipo 1 si caratterizza con la presenza di autoanticorpi per l’acido
glutammico decarbossilasi (GAD Ab), da cui origina il processo autoimmune che porta alla distruzione delle β-cellule. In alcuni casi, però, il diabete compare anche senza la presenza di questi anticorpi, e in questo caso si classifica come diabete tipo 1 idiopatico (ovvero di cui non si conosce la causa). (Imagawa et al., 2000)
Diabete Tipo 2
Il Tipo 2 è la forma più comune di diabete ed è caratterizzata da disturbi della secrezione d’insulina e da di insulino-resistenza. Entrambi i problemi sono solitamente presenti al momento della manifestazione clinica del diabete, anche se uno dei due può presentare caratteristiche predominanti. Non si conosce in modo specifico come avvenga lo sviluppo di questi due eventi ma, anche in questo caso, si sospetta fortemente il coinvolgimento di una componente genetica. (Kolb, 2005) Si è anche osservato un basso grado di infiammazione sistemica sub-clinica, che si pensa possa essere correlata con un fenomeno epigenetico, visto che due dei principali fattori ambientali che contribuiscono all’insorgenza del diabete sono l’inattività e gli errati stili alimentari. Inoltre, la presenza in questi soggetti di forte sovrappeso o obesità concomitante, vede l’associazione di infiltrazioni pro-infiammatorie dovute all’attività dei macrofagi all’interno del tessuto adiposo.(Barzilay et al., 2001) Il fatto che più della metà dei soggetti insulino-resistenti obesi non svilupperà il diabete, evidenzia una certa predisposizione alla patologia in alcune persone. In effetti, avere in famiglia un parente stretto diabetico, può aumentare di 2-3 volte il rischio d’insorgenza della patologia, con un rischio che va dal 15% al 30% di per i parenti di primo grado (Keen et al., 1995) Il rischio è ancora più elevato (circa il 60% all'età di 60 anni) se entrambi i genitori hanno il diabete (Tattersal, 1975)
RISCHIO RELATIVO PER DIABETE DI TIPO 2 E CONCOMITANZA DI TRE FATTORI
FATTORE RISCHIO RELATIVO
Obesità (BMI, kg/m2) <23 1 23-25 3 25-30 8 30-35 20 >35 40 Attività Fisica (esercizio h/sett) >7 1 4-7 1.1 2-4 1.2 0,5-2 1.5 <0,5 1.8 Alimentazione (quintili grasso/fibre) 5 1 4 1.15 3 1.30 2 1.50 1 2
Tabella 5 - Rischi Relativi per lo sviluppo di diabete di tipo 2. Un individuo fisicamente mente inattiva
(<30 min / settimana di esercizio fisico), che consumi una dieta non sana (livello 1) e modestamente sovrappeso (BMI di 25-30) avrebbe un rischio di insorgenza di diabete 30 volte maggiore rispetto alla popolazione generale, che si tradurrebbe in un rischio di vita di quasi il 100% (Choi, Shi 2001)
Diabete mellito gestazionale
Il diabete gestazionale si riferisce ad un’intolleranza ai carboidrati, con conseguenti iperglicemie di grado variabile, la cui insorgenza sia stata evidenziata per la prima volta durante una gravidanza. Tale definizione si applica a prescindere dal fatto che si usi o meno insulina durante il trattamento, o che la condizione di diabete possa persistere anche dopo la gravidanza. Non si può, inoltre, escludere che non vi fosse già in precedenza una condizione patologica, anche se mai riscontrata prima di quel momento. (ADA, 2006) Qualora, invece, la donna sia già stata in precedenza
riconosciuta come diabetica, non si caratterizza come diabete gestazionale, ma come condizione di soggetto diabetico in gravidanza. Generalmente sono a più alto rischio di diabete gestazionale le donne con un’età superiore ai 25 anni, quelle con peso corporeo anormale, o storia familiare di diabete, i soggetti con un’elevata glicemia a digiuno e alcuni gruppi etnici ad alto rischio (ispano-americani, afro- americani, asiatico-americani). (ADA, 2006)
TIPOLOGIA DESCRIZIONE
I TIPO 1
Distruzione delle cellule β, che di solito porta a deficit assoluto di insulina
A - Immuno-mediato. B - Idiopatico
II TIPO 2
Varia da prevalentemente insulino-resistente con carenza di insulina a un difetto prevalentemente secretorio con insulino- resistenza.
IV ALTRI TIPI
Difetti genetici della funzione delle β-cellule 1. (MODY1) cromosoma 20, HNF-4α 2. (MODY2) cromosoma 7, glucochinasi 3. (MODY3) cromosoma 12, HNF-1α 4. (MODY4) cromosoma 13, IPF-1 5. mutazione del DNA mitocondriale 3243 III GESTAZIONALE
Qualsiasi grado di intolleranza al glucosio con insorgenza o primo riconoscimento durante la gravidanza
MODY = Maturity-Onset Diabetes in the Young (dibete dell’età adulta nel giovane) HNF = Hepatocyte Nuclear Factor (Fattore Epatocitico Nucleare)
IPF = Insulin Promoter Factor (Fattore Promotore Insulinico)
Tabella 6 – Riassunto della suddivisione delle varie tipologie di diabete secondo ADA
COMPARAZIONE DEI PARAMETRI CLINICI, GENETICI E IMMUNOLOGICI TRA DIABETE TIPO 1 E TIPO 2
CARATTERISTICHE TIPO 1 TIPO 2
Sintomatologia Sempre presente, inizio
brusco Spesso modesta o assente
Prevalenza Circa 0,3% 5%
Esordio Improvviso Progressivo
Insulina Endogena Bassa/Assente Normale/Elevata/Depressa
Chetosi Comune Rara
Età d’insorgenza Ogni età, di solito <30 Generalmente >40
Peso Di solito normale Di solito in eccesso o obeso
Storia familiare 10-15% 30%
Complicanze Alcuni anni dopo
diagnosi
Spesso presenti prima della diagnosi
Trattamento Insulina Dieta, ipoglicemizzanti, esercizio fisico, insulina
Auto-immunità Presente Assente
Tabella 7 - Confronto delle caratteristiche cliniche, genetiche, immunologiche tra diabete di tipo 1 e 2.