Correlazione con outcome clinico

All’ultima analisi dei dati effettuata nel mese di dicembre 2019, ad un follow up mediano di 25.3 mesi (95% CI 21.7-28.9) 57 dei 122 pazienti sottoposti a chirurgia sono andati incontro a progressione di malattia, 29 di questi sono deceduti ed il decesso è avvenuto in 19 dei 40 pazienti diagnosticati in fase avanzata.

Malattia radicalmente operata

Nei pazienti andati incontro ad intervento chirurgico, la sopravvivenza mediana libera da malattia (DFS) è risultata essere di 27 mesi (95% CI 17.6-34.4) mentre la sopravvivenza globale (OS) mediana è risultata essere di 59.5 mesi (95% CI 50.5- 68.4).

Da un’analisi univariata è emerso che i parametri clinico-patologici associati a una differenza statisticamente significativa in termini di DFS sono:

- Stato linfonodale (p < 0.01) - Stato dei microsatelliti (p = 0.025)

Nei pazienti senza interessamento linfonodale (N0), la DFS mediana è stata di 48.2 mesi (95% CI 21.8-74.6) mentre nei pazienti con interessamento linfonodale (N+) la DFS mediana è stata di 15.3 mesi (95% CI 8.4-22.2).

Per quanto riguarda l’associazione tra la DFS e lo stato dei microsatelliti (MSS/MSI- low o MSI-high) è emerso che: dei 9 pazienti in cui è stato riscontrato il fenotipo MSI- high, 7 sono andati incontro a progressione di malattia (77.8%); nel gruppo dei pazienti con MSS/MSI-low, la malattia è progredita in 111 casi (72.1%). Nei pazienti con fenotipo MSI-low la DFS mediana è stata di 31.1 mesi (95% CI 20.1-42.1) mentre in coloro con instabilità dei microsatelliti è stata di 10.7 mesi (95% CI 0-26.9).

69

Altri due parametri, l’istologia (mucinosa vs restanti istologie) e lo stato dei margini di resezione si avvicinano molto alla significatività statistica con un p value rispettivamente di 0.051 e di 0.06.

Per quanto riguarda l’istologia è stata valutata la differenza in termini di DFS dei pazienti con adenocarcinoma mucinoso in confronto ai pazienti che presentavano tutte le altre tipologie istologiche. È emerso che nei pazienti con adenocarcinoma mucinoso la DFS mediana è di 10.7 mesi (95% CI 0-23) mentre in tutte le altre forme istologiche di neoplasia la DFS mediana è di 31.1 mesi (95% CI 20.2-42).

Nei pazienti con margine di resezione negativo (R0) la DFS mediana è stata di 25.8 mesi (95% CI 16.5-35) mentre in coloro con margine R1 è stata di 15.1 mesi (95% CI 0-31.6).

Alla successiva analisi multivariata, in cui abbiamo considerato l’interessamento linfonodale, l’instabilità microsatellitare, l’istologia e il margine di resezione, si sono confermati statisticamente significativi in rapporto alla DFS, e quindi possono essere considerati come fattori prognostici indipendenti, soltanto tre dei quattro parametri analizzati:

- Stato linfonodale: p = 0.01; HR = 2.87 (95% CI 1.57-5.27) - Margine di resezione: p = 0.03; HR = 0.31 (95% CI 0.11-0.91) - Stato dei microsatelliti: p = 0.03; HR = 3.51 (95% CI 1.16-10.6)

All’analisi multivariata il parametro istologico (mucinoso vs altre tipologie) non ha confermato il ruolo significativo alla precedente analisi univariata: p = 0.23; HR = 2.18 (95% CI 0.61-7.8).

Successivamente abbiamo valutato la correlazione diretta tra la DFS e le varie associazioni dei parametri clinico-patologici come lo stato linfonodale e lo stato dei microsatelliti. In particolare, è emersa da questa analisi una correlazione statisticamente significativa tra la DFS e lo stato dei microsatelliti nei pazienti con linfonodi positivi (N+) (p = 0.01), che in questa coorte di pazienti si mantiene come fattore prognostico negativo, mentre invece nei pazienti con linfonodi N0 non si è raggiunta la significatività statistica (p = 0.3).

70

Nel dettaglio dei 33 pazienti con linfonodi positivi 3 pazienti presentavano un fenotipo MSI-high e 30 un fenotipo MSI-low. Nei 3 con instabilità dei microsatelliti la DFS mediana è stata di 2.5 mesi (95% CI 1.86-3.14) mentre nei 30 pazienti con fenotipo MSS/MSI-low la DFS mediana è stata di 17.5 mesi (95% CI 12.7-22.3).

Per quanto riguarda i 63 pazienti con linfonodi N0, 61 di essi presentavano un fenotipo MSS/MSI-low e soltanto due un fenotipo MSI-high. Rispettivamente, nei pazienti con MSI-low la DFS mediana è stata di 48.2 mesi (95% CI 21.7-74.6) mentre nei pazienti con MSI-high la DFS mediana è stata di 4.4 mesi (95% CI). In questo caso però non si è raggiunta la significatività statistica.

Ad un’analisi univariata, i parametri clinico-patologici che hanno evidenziato una differenza clinicamente significativa in termini di OS sono:

- Stato linfonodale (N+) (p = 0.007) - Margine di resezione (p = 0.006)

Nei pazienti senza interessamento linfonodale (N0) la OS mediana è stata di 104.4 mesi (95% CI) mentre nei pazienti con linfonodi interessati da malattia, definiti come N+, la OS mediana è risultata essere di 52 mesi (95% CI 22.4-81.6).

Nei pazienti con resezione R0 la OS media è stata di 62.3 mesi (95% CI 51.1-74.2) mentre nei pazienti con margine di resezione R1 è stata di 21.8 mesi (95% CI 50.4- 73.2).

Non sono emerse correlazioni statisticamente significative tra lo stato dei microsatelliti e l’OS ad un’analisi univariata. Nei 122 pazienti sottoposti a intervento chirurgico sul primitivo, 7 presentavano un fenotipo MSI-high (5.74%) e 115 un fenotipo MSS/MSI- low (94.26%). Nei pazienti con instabilità dei microsatelliti la OS mediana è stata di 29.8 mesi (95% CI 17.8-41.7) mentre nei pazienti con MSS/MSI-low la OS mediana è stata di 59.5 mesi (95% CI 55.9-63.1) (p = 0.101).

Alla successiva analisi multivariata, in cui abbiamo preso in considerazione lo stato dei microsatelliti, lo stato linfonodale e il margine di resezione, i parametri che si sono

71

confermati statisticamente significativi in rapporto alla OS, e quindi possono essere considerati fattori prognostici indipendenti; nel dettaglio:

- Stato linfonodale: p = 0.016; HR = 3.1 (95% CI 1.2-7.7) - Margine di resezione: p = 0.004; HR 0.08 (95% CI 0.01-0.42) Malattia avanzata

Nei pazienti diagnosticati in fase avanzata o ricaduti dopo chirurgia radicale, la PFS mediana è risultata di 10.2 mesi (95% CI 8.7-11.6) e la OS dalla diagnosi di malattia avanzata di 21.3 mesi (95% CI 14.5-28.1).

Nei 103 appartenenti a questo gruppo, il 6.8% (7/103) presentava un fenotipo MSI- high mentre il 93.2% (96/103) presentava un fenotipo MSS/MSI-low. Nei pazienti con instabilità dei microsatelliti la OS mediana è stata di 38 mesi (95% CI) e nei pazienti con fenotipo MSS/MSI-low la OS mediana è stata di 19.7 mesi (95% CI 14.7-24.7) (p = 0.25).

All’analisi univariata, i parametri clinico-patologici che hanno messo in evidenza una differenza statisticamente significativa in termini di PFS sono:

- Sesso (p = 0.021)

- Chirurgia del primitivo (p = 0.011) - Interessamento epatico (p = 0.003) - Età (p = 0.044)

Nei pazienti di sesso femminile la PFS mediana è stata di 9.7 mesi (95% CI 6.1-13.3) mentre negli uomini è risultata pari a 8.1 mesi (95% CI 6.1-10.1).

Nei pazienti sottoposti a intervento chirurgico sul primitivo la PFS mediana è risultata di 10.2 mesi (95% CI 8.7-11.6) mentre nei pazienti non trattati chirurgicamente la PFS mediana è stata di 7.2 mesi (95% CI 6.7-7.7).

Nei pazienti con assenza di malattia a livello epatico la PFS mediana è risultata maggiore rispetto a coloro con recidiva a tal livello; in particolare nel primo gruppo abbiamo una PFS mediana di 11.1 mesi (95% CI 5.2-17.0) contro i 7.5 mesi (95% CI 6.2-8.7) dei pazienti con interessamento epatico.

72

Infine, nei pazienti con età maggiore di 65 anni la PFS mediana è stata di 9.7 mesi (95% CI 7.7-11.7) mentre nei pazienti con età alla diagnosi inferiore ai 65 anni la PFS mediana è stata di 7.5 mesi (95% CI 5.7-9.3).

Non sono emerse correlazioni statisticamente significative tra PFS e lo stato dei microsatelliti. Dei 92 pazienti analizzati, andati incontro a progressione in seguito alla diagnosi di malattia metastatica, 7 presentavano un fenotipo MSI-high (7.6%) mentre il 92.4% (85/92) un fenotipo MSS/MSI-low. Nei pazienti con instabilità dei microsatelliti la PFS mediana è stata di 10.4 mesi (95% CI 2.44-18.35) mentre nei pazienti con fenotipo MSS/MSI-low la PFS mediana è stata di 8.5 mesi (95% CI 6.6- 10.4) (p = 0.92).

Alla successiva analisi multivariata, in cui abbiamo preso in considerazione il sesso, la chirurgia sul primitivo e l’interessamento epatico di malattia, soltanto quest’ultimo parametro si è confermato statisticamente significativo in rapporto alla PFS e quindi può essere considerato come fattore prognostico indipendente: p = 0.047; HR = 2.2 (95% CI 1.0-4.7).

Infine, abbiamo valutato il rapporto tra i vari parametri clinico-patologici e la OS mediana nei pazienti con malattia avanzata o ricaduta dopo chirurgia. All’analisi univariata è emerso che i parametri clinico-patologici che hanno evidenziato una correlazione statisticamente significativa in termini di OS sono:

- Sesso (p = 0.03)

- Numero sedi di malattia (p = 0.038) - Interessamento epatico (p = 0.037) - Interessamento polmonare (p = 0.020)

Nei pazienti di sesso femminile la OS mediana è stata di 40.8 mesi (95% CI 22.6-59.0) mentre nei pazienti di sesso maschile è stata di 17.8 mesi (95% CI 15.6-20.0).

Per quanto riguarda il numero delle sedi di malattia, nei pazienti con malattia in 1-2 sedi la OS mediana è stata di 26 mesi (95% CI 13.5-38.5) mentre nei pazienti con impegno maggiore, corrispondente a 3 o 4 sedi di malattia, la OS mediana è risultata di 17.8 mesi (95% CI 14.1-21-4).

73

I pazienti con malattia a livello epatico presentano una OS mediana di 19 mesi (95% CI 15.7-22.3) mentre nei pazienti senza interessamento epatico la OS mediana è stata di 42.6 mesi (95% CI 17.0-68.1).

Nei pazienti con malattia a livello polmonare la OS mediana è pari a 12 mesi (95% CI 10.3-13.7) mentre nei pazienti privi di interessamento polmonare la OS è nettamente maggiore, pari a 21.1 mesi (95% CI 14.0-28.1).

Non sono emerse correlazioni statisticamente significative tra lo stato dei microsatelliti e la OS mediana. Dei 103 pazienti diagnosticati in fase avanzata o ricaduti dopo chirurgia, 7 (6.8%) presentavano un fenotipo MSI-high mentre il 93.2% (96/103) un fenotipo MSS/MSI-low. La OS mediana dei pazienti con instabilità microsatellitare è risultata pari a 33 medi (95% CI 7.9-58.1) mentre nei pazienti con status MSS è stata pari a 20 mesi (95% CI 16.5-23.5) (p = 0.572).

Alla successiva analisi multivariata, in cui abbiamo considerato tutti e 4 i parametri precedentemente citati, si è confermato come statisticamente significativo in rapporto alla OS nei pazienti con malattia avanzata, e quindi può essere considerato come fattore prognostico indipendente, soltanto il sesso: p = 0.040; HR = 0.5 (95% CI 0.2- 1.0). La presenza di malattia a livello polmonare si avvicina, seppur non raggiungendola, alla significatività statistica con un p value di 0.063 (HR = 2.7, 95% CI 0.9-8.0).

Per quanto riguarda il tasso di risposta alla chemioterapia di prima linea, è stato riscontrato il fenotipo MSI-high nel 7.1% (4/56) dei pazienti con mancata risposta al trattamento (definibile come malattia stabile o in progressione nonostante la terapia) e nell’11.54% (3/26) dei pazienti con risposta positiva, intesa sia come risposta parziale che completa al trattamento farmacologico (p = 0.51).

Per quanto riguarda il tasso di controllo della malattia (DCR= Desease Control Rate), il fenotipo MSI-high è stato documentato nell’8% (2/25) dei pazienti andati incontro a progressione nonostante il trattamento farmacologico e nell’8.77% (5/57) dei pazienti con DCR positivo (p = 0.91).

74