Stadiazione

L’obbiettivo dei sistemi di stadiazione è quello di fornire quante più informazioni possibili riguardanti la resecabilità, la prognosi e la storia naturale della neoplasia, guidare nella scelta della terapia, e standardizzare le modalità di classificazione delle varie tipologie di CCA in modo tale da poter comparare in maniera oggettiva le varie opzioni terapeutiche145.

Nel caso del iCCA sia la TC con mezzo di contrasto che la RM sono appropriate per la stadiazione del tumore (valutazione del numero e delle dimensioni tumorali, presenza di lesioni satelliti, stato delle strutture vascolari) e per la valutazione volumetrica del potenziale fegato residuo (in prevenzione di un intervento di resezione). In questo caso la TC con mezzo di contrasto è più precisa della RM, avendo un’accuratezza del’85-100%; è superiore per identificare le metastasi epatiche e per documentare l’infiltrazione vascolare. Nella valutazione pre-chirurgica la FDG-PET

33

si è dimostrata superiore alla TC con mdc nell’individuazione di metastasi linfonodali e a distanza144. Per anni, il iCCA è stato stadiato usando lo stesso sistema (TNM) dell’HCC130_{. Nel 2010, la VII edizione del manuale AJCC/UICC ha proposto un}

sistema di stadiazione per l’iCCA basato su specifici criteri, che includono il numero di lesioni tumorali, l’invasione vascolare, l’invasione diretta di strutture adiacenti e le metastasi linfonodali184_{. Questa modalità di staging è stata poi ulteriormente}

aggiornata con l’VIII edizione130_{. Vengono identificati come T1 tumori solitari senza}

invasione vascolare (con cut-off di 5 cm come dimensione massima per separare il T1a da T1b), T2 include tumori multipli così come tumori associati a ogni tipologia di invasione micro- o macro-vascolare, T3 è un tumore che perfora il peritoneo viscerale, T4 è un tumore che interessa strutture extra-epatiche locali per invasione diretta. Le metastasi linfonodali locoregionali, che coinvolgono i linfonodi ilari, periduodenali e peripancreatici sono classificate come N1 (mentre N0 corrisponde a mancanza di interessamento linfonodale); le metastasi a distanza sono classificate come M1. L’impegno dei linfonodi celiaci, periaortici o cavali è considerato come metastasi a distanza (quindi M1)144.

Per quanto riguarda il pCCA, la TC con mdc è il metodo di prima scelta per la stadiazione poiché accessibile, in grado di indicare la sede e la dimensione del tumore, l’invasione locale, l’infiltrazione vascolare arteriosa e portale e l’atrofia lobare, le metastasi nei linfonodi loco-regionali e a distanza. A questa si unisce la RM dinamica con colangio-RM (associata eventualmente ad angio-RM) che, rispetto alla ERCP e alla PTC ha il vantaggio della non invasività e della mancata necessità di mdc e inoltre fornisce la rappresentazione dell’intero albero biliare. Nel valutare l’estensione duttale del tumore la colangio-RM ha una sensibilità e specificità maggiori del 90% e un’accuratezza variabile dal 71% al 96%, superiore a quella della TC con mdc144_{. Uno}

dei primi sistemi di classificazione utilizzati per il pCCA è stata la classificazione di Bismuth-Corlette, che distingueva quattro tipologie di carcinoma peri-ilare in base alla loro estensione locale185,186. Per la mancanza però di informazioni riguardanti l’invasione vascolare, le metastasi locali o a distanza, le metastasi linfonodali e l’atrofia epatica, non può essere considerato oggigiorno come un sistema di stadiazione efficace145.

34

Figura 6: Classificazione di Bismuth-Corlette (tratta da: Blechacz B. Cholangiocarcinoma: Current Knowledgr and

New Development. Gut and Liver. 2017.)

La classificazione proposta dal Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (MSKCC) dettaglia tre fattori legati all’estensione del tumore: la posizione e l’estensione del coinvolgimento biliare, l’invasione venosa portale e l’atrofia lobare epatica187_,

indipendentemente da metastasi linfonodali e a distanza, ed è principalmente utilizzata per la selezione dei pazienti da inviare a intervento chirurgico145.

Nell’VIII edizione del sistema di stadiazione AJCC/UICC, il pCCA è stadiato come un’entità distinta (dal dCCA)172 _{sulla base di informazioni anatomo-patologiche}

fornite dal TNM; questo sistema considera anche il coinvolgimento della vena porta e dell’arteria epatica, l’impegno linfonodale e le metastasi a distanza, motivo per cui è principalmente utilizzato come sistema di stadiazione post-operatorio. Un tumore T1 è limitato alla parete del dotto biliare (il più delle volte sono forme papillari o polipoidi), tumori T2 si estendono oltre la parete del dotto biliare, invadendo il grasso periduttale (T2a) o il fegato (T2b), lo stadio T3 include lesioni localmente invasive che coinvolgono fegato, colecisti, pancreas o vena porta omolaterale o arteria epatica; lo stadio T4 include i tumori ampiamente invasivi con estensione alla vena porta bilateralmente, arteria epatica comune, estensione vascolare controlaterale e il coinvolgimento dei dotti biliari di secondo ordine o di organi adiacenti (colon, stomaco, duodeno o parete addominale)144.

Più recentemente è stata proposta una nuova modalità di stadiazione188 che unisce componenti della classificazione Bismuth-Corlette, il TNM e il sistema MSKCC, includendo in più nuovi fattori. In particolare questo sistema utilizza otto caratteristiche per stadiare la neoplasia: a) estensione tumorale, b) dimensioni tumorali, c) modalità di crescita, d) impegno vascolare, e) atrofia lobare epatica, f)

35

patologia epatica sottostante, g) metastasi linfonodali, h) metastasi a distanza145. Tuttavia, la complessità di questo sistema è notevole e comprende alcuni fattori prognostici che non sono ancora stati validati187.

La TC con mdc è fondamentale per una prima stadiazione del dCCA poiché può fornire informazioni riguardanti l’estensione al pancreas, è in grado di rilevare la malattia metastatica e il coinvolgimento arterioso e portale. Prima dell’intervento chirurgico sono generalmente richieste immagini aggiuntive mediante colangio-RM ed ERCP, per una miglior visualizzazione dell’albero biliare144_.

La VIII edizione del manuale AJCC/UICC ha rappresentato una svolta fondamentale nella suddivisione tra pCCA e dCCA, considerati adesso come due entità differenti145. Ad esempio, la profondità di invasione duttale e l’invasione pancreatica sono molto più comuni nel dCCA così come la presenza di metastasi linfonodali e perineurali, l’invasione vascolare microscopica e la resezione R0 sono stati identificati come significanti fattori predittivi di sopravvivenza189,190,191. Lo stadio T della classificazione AJCC/UICC distingue i tumori in base alla profondità di invasione144. La diffusione linfonodale è più frequentemente osservata nel dCCA rispetto alle altre due forme192 tant’è che diversi studi hanno identificato questo fattore come fattore prognostico indipendente: più di due linfonodi positivi è predittivo di prognosi peggiore193,194.