COSTI DELLE PRESTAZIONI INTERMEDIE

CONTABILITÀ ANALITICA

gnifica l’effettivo uso di quel bene, ovvero la realizzazione di un’attività che lo ha consumato. Infatti potrebbero verificarsi casi in cui sono stati richiesti dei ma-teriali (contabilizzati quindi nel report del controllo di gestione) ma non sono state ancora effettuate le attività che li impiegano. Viceversa, potrebbero essere state effettuate attività, a costo zero per quanto riguarda i materiali, in quanto sono stati utilizzati beni richiesti l’anno precedente e ancora detenuti nel ma-gazzino del Cdc. A nostro parere, si tratta di un problema marginale, in quanto il magazzino di un anno di solito bilancia quello dell’anno successivo e l’analisi sulle medie annuali di un biennio tende a minimizzare questo problema. Inol-tre, l’esame dei casi in cui viene fatto un inventario di fine anno dei magazzini di Cdc (come le sale operatorie), evidenzia quanto possano essere piccoli gli scarti e rende, nel nostro caso, non economicamente conveniente un appro-fondimento di indagine per includervi anche gli inventari.

Per semplicità di analisi abbiamo preferito trascurare completamente questo problema e simulare che tutti i beni attribuiti a un Cdc nel periodo siano effet-tivamente serviti per realizzare attività nello stesso periodo.

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6.4.1 Costi delle unità mobili (Um)

Si tratta dell’unico costo indiretto allocabile a una attività, per la precisione al-l’attività “fare mammografie (analogiche o digitali) su Um”.

Nonostante quattro aziende sanitarie su sei utilizzino unità mobili per il primo livello di screening organizzato, questi costi sono significativi solo per Ispo. Delle altre, infatti, due (Potenza e Bussolengo) affidano il servizio in outsourcing, mentre l’unica unità mobile di Arezzo effettua una attività così contenuta da potersi considerare residuale. Tuttavia, in un volume dedicato ai costi standard degli screening, non ci possiamo esimere dall’affrontare l’argomento del costo delle unità mobili per mammografia.

I costi che le aziende sostengono per avere la disponibilità di un servizio mobile di screening mammografico organizzato di primo livello non sono semplici da calcolare. Al netto dei costi da affrontare per le mammografie su fisso (attrezza-ture radiologiche e personale), si possono distinguere, come costi specifici da sostenere per avere disponibili mezzi mobili:

•costi fissi di lungo periodo, per l’acquisto del veicolo e per il suo attrez-zaggio, ovvero renderlo adatto all’esecuzione delle mammografie. Questi costi sono molto onerosi anche se possono esserci variazioni significa-tive a seconda della tipologia di veicolo scelta (rimorchio, pianale di fur-gone, camper). Questi costi vanno trattati, contabilmente, come un tipo particolare di Cot

•costi fissi di breve periodo (annuali o poco più): bollo, assicurazioni, re-visioni. Possono essere considerati analoghi ai costi di periodo per i ma-teriali di consumo

•costi variabili, che dipendono dal numero di spostamenti. Per individuarli occorre un’ analisi di processo ad hoc.

Un’analisi specifica sulle Um è stata utile solo per l’Ispo (realizzata nel 2007 ed espressa in euro 2007). Si esaminerà quindi in sintesi il caso particolare di que-sta struttura, rimandando per ulteriori dettagli organizzativi alla sezione spe-ciale del volume dedicata a questo centro.

Per valutare i costi fissi di lungo periodo si è resa necessaria una indagine di-stinta interpellando aziende, al di fuori di quelle partecipanti allo studio, che effettuano lo screening su Um. È stata consultata anche una ditta esperta nel-l’attrezzaggio di veicoli speciali. Questa indagine ha condotto a stimare il costo per l’acquisizione dell’unità mobile in circa 220 mila euro (Iva esclusa), di cui 35 mila necessari all’acquisto del mezzo e il resto per il suo allestimento specifico come veicolo per mammografie (schermatura, rinforzo del pianale e delle so-spensioni, condizionamento). Questo costo è stato trattato analogamente ai Cot, attribuendogli un ammortamento decennale, con la consapevolezza di so-vrastimarne il costo annuale in quanto alcuni veicoli Ispo sono ben più vecchi di dieci anni. L’Um digitale invece è in service con un costo annuale da fattura di poco più di 33 mila euro.

Per attribuire i costi fissi di breve periodo ci si è rivolti al controllo di gestione e, come controllo di qualità, sono stati intervistati i Tsrm che lavorano sulle unità mobili. Tutti i costi fissi riscontrati sono riepilogati nella tabella 6.9. I costi per

CONTABILITÀ ANALITICA

il mantenimento del veicolo sono costi di bollo e assicurazione (839 euro an-nuali, come da fatture comprendenti tutti i veicoli), dei costi per le pulizie (1.828 euro all’anno per veicolo), dei costi per la manutenzione del veicolo a cui prov-vede una ditta che ha in appalto il servizio (1.549 euro all’anno per veicolo).

Come già detto i costi variabili sono legati agli spostamenti, infatti, ogni volta che si sposta il veicolo, occorre staccare la corrente elettrica, smontare le parti esterne e bloccare le parti mobili (per il rimorchio occorre anche un camion per la trazione). Inoltre, al raggiungimento della nuova sede di stazionamento, pre-disposta dal comune ospitante con divieti di sosta e transenne, occorre riallac-ciare la corrente, rimontare tutto e sbloccare le parti mobili. Prima di procedere all’attivazione e ai controlli di buon funzionamento delle apparecchiature è ne-cessario, per disposizioni legislative, un controllo di conformità dell’allaccia-mento elettrico. Tutto questo comporta una costellazione di costi tra personale Ispo, ditte esterne e costi comunali. Per calcolarli è stata necessaria un’analisi di processo sugli spostamenti, sintetizzata nella figura 6.1. Nella stessa figura è

in-figura 6.1

150

217

150 1415

120 250

217

Spostamento del veicolo, analisi di processo. Per ogni attività è indicato il costo (in alcuni casi Iva inclusa).

Distacco della corrente elettrica

Spostamento dell’unità mobile

Permessi del comune e cartellonistica

Allacciamento alla corrente elettrica Controllo

di conformità dell’allacciamento Montaggio delle parti esterne e sblocco delle

parti mobili Controllo del

funzionamento delle apparecchiature

Smontaggio delle parti esterne e blocco

delle parti mobili Tabella 6.9

Voce del costo Um analogiche (veicoli di proprietà) Um digitale (in service)

Ammortamento (10 anni) 22.141 33.034

Manutenzione del veicolo 1.549

Pulizia 1.828

Bollo e assicurazione 0210

Totale dei costi fissi 25.729 36.621

Ispo, anno 2007. Costi fissi per ogni unità mobile.

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dicato anche il costo di ogni singola attività necessaria, per un costo totale pari a 2.355 euro (Iva esclusa) per ogni spostamento.

La tabella 6.10 riepiloga tutti i costi per ogni singola Um: i costi variano a causa del diverso numero di spostamenti per ogni unità mobile. Sono stati calcolati anche i costi per Udp = mammografia.

Anche questa tabella si comporta come una matrice: in verticale esprime il costo complessivo di ciascuna unità mobile, stratificato per le voci di costo espresse in precedenza, e in orizzontale esprime il costo annuale e il costo per Udp per ogni singola voce del costo. Questi costi possono essere usati per l’Abm.

Degni di nota sono due aspetti: il fatto che il costo per Udp non differisce in ma-niera sostanziale tra le singole unità mobili e che la più importante voce di costo è rappresentata dal costo fisso di lungo periodo (Cot per il veicolo, i 2/3 del to-tale). Cessando il servizio su Um questo costo si comporterebbe come un costo impegnato, ovvero i soldi per l’acquisto dell’unità mobile sono stati ormai spesi e l’interruzione del servizio non rende i soldi risparmiabili. Il recupero economico effettivo sarebbe al netto dei costi impegnati. Un risparmio molto meno signifi-cativo di quanto ci si potrebbe attendere da uno sguardo superficiale alla matrice.

6.4.2 Trasferimento delle immagini o delle pellicole radiografiche impressionate

Quando si effettuano mammografie su unità mobili, bisogna prevedere il tra-sferimento delle pellicole: alla sede di sviluppo, se analogiche, e alla sede di let-tura, se digitali. Questo trasferimento può essere inteso come un’ulteriore attività all’interno del processo. Si è preferito inserire questa attività tra le pre-stazioni intermedie perché, nel caso delle immagini digitali configura solo un costo, non un’attività vera e propria. Ancora una volta esiste un costo significa-tivo solo per l’Ispo. Infatti il service di Potenza e di Bussolengo include nella ta-riffa anche il trasferimento delle immagini , mentre per Arezzo il trasporto delle pellicole da sviluppare in sede viene effettuato dai Tsrm. Le modalità di

trasfe-Tabella 6.10

Voce del costo

Um analogiche Um

digitali Totale Firenze

città

Provincia nord

Provincia

sud Totale Firenze città

Totale per anno

Totale Udp Costo fisso di lungo periodo

(Cot automezzo) 22.141 22.141 22.141 66.424 33.034 99.458 2,95

Costo fisso di breve periodo 3.587 3.587 3.587 10.762 3.587 14.349 0,43 Costo per gli spostamenti 4.709 11.773 14.127 30.609 11.773 42.382 1,26 Costo totale dell'unità

mobile 30.438 37.501 39.856 107.795 48.394 156.189 4,64

Costo/Udp 5,57 4,88 4,30 4,81 4,30 4,64 4,64

Ispo, anno 2007. Matrice dei costi delle Um stratificati per singolo veicolo.

Udp = donna rispondente.

CONTABILITÀ ANALITICA

rimento delle pellicole impressionate e delle immagini digitali dell’Ispo, sono discusse nella sezione dedicata, come pure i costi ad esse collegati.

6.4.3 Anatomia patologica (Ap)

Si tratta veramente di una prestazione intermedia classicamente intesa. Tutte le strutture indagate si avvalgono del servizio di anatomia patologica per esami-nare i prelievi, che possono essere citologici (per apposizione o con ago) oppure bioptici con o senza retroaspirazione. In entrambi i casi tutto il materiale pre-levato va preparato, letto e refertato e il referto anatomo-patologico rappresenta un’informazione molto importante per il processo di screening.

Con la sola esclusione di Bussolengo e, parzialmente dell’Ispo, in cui esiste solo la citologia, tutte le altre aziende si avvalgono del servizio di anatomia patolo-gica aziendale.

Per conoscere i costi delle citologie e delle biopsie in logica activity-based sa-rebbe stato necessario effettuare un’indagine completa su tutte le attività esple-tate da tutti i servizi di anatomia patologica aziendali. Sebbene questa analisi possa essere fatta e anzi, sia stata già fatta e sia disponibile per alcune strutture di Ap della Regione Toscana, per motivi di semplicità e di omogeneità tra le aziende sanitarie studiate, abbiamo deciso di servirci del nomenclatore tariffa-rio regionale (Ntr) di ogni Regione come proxy per il costo delle attività di ana-tomia patologica.

Questa decisione non è priva di conseguenze contabili:

•si accettano come validi i costi del Ntr. Si tratta di una scelta sicuramente corretta per chi esternalizza la prestazione fuori dell’azienda sanitaria perché si tratta dei costi effettivamente pagati per le prestazioni di ana-tomia patologica (Ispo, Bussolengo)

•i costi dei nomenclatori tariffari regionali possono differire e queste dif-ferenze, tecnicamente varianze di prezzo, non sono state normalizzate

•i costi da Ntr includono gli overhead stimati per il servizio di anatomia patologica provocando una distorsione al nostro costo al Mc2. Nono-stante siano possibili manovre contabili (complesse) per ovviare alla di-storsione, è comunque molto piccola (centesimi di euro per percorso) ed è stata accettata come irrilevante all’interno del progetto

•i confronti tra i costi per prelievo non sono significativi, si tratterebbe semplicemente di un confronto tra nomenclatori tariffari regionali

•le differenze di costo in valore assoluto, di conseguenza, riflettono essen-zialmente la quantità di prelievi fatti.

I prelievi, con il relativo costo della Ap, sono effettuati di solito solo per gli accessi ambulatoriali (secondi livelli di screening, organizzato e spontaneo con lettura diretta e percorsi di senologia clinica). I costi dell’anatomia patologica vanno quindi riportati come prestazione intermedia solo su queste attività. La suc-cessiva valorizzazione della singola attività (costo medio per l’attività di accesso ambulatoriale) riporterà, per il costo della Ap, un costo medio rappresentativo della sola frazione di costo di ogni tipologia di prelievo utilizzata, in media, per ogni attività.

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Per le valorizzazioni di questa voce di costo rimandiamo alla parte dedicata ad ogni azienda sanitaria e per ogni tipologia di prelievo. Per Potenza i dati non sono disponibili.

6.4.4 Prestazioni acquistate da altri Cdc

Anche in questo caso si tratta di vere prestazioni intermedie che si realizzano quando una azienda sanitaria appalta alcune prestazioni ad altre strutture, al-l’interno o all’esterno dell’azienda stessa.

Solo Bussolengo presenta questo tipo di costi, avvalendosi di strutture private (Peschiera) o pubbliche (Azienda Universitaria di Verona) per alcune prestazioni di secondo livello. Questa situazione particolare sarà discussa nella parte del volume relativa alla Ulss 22.

Il contrario si verifica per le Vab a Forlì e all’Ispo. Infatti le Vab effettuate da que-ste aziende sanitarie sono in larga parte richieque-ste da altri centri (Ravenna, Ri-mini, Grosseto). Tuttavia se da un lato non viene compromessa la qualità dell’analisi contabile (si giunge sempre a un costo per Udp inteso come attività

“fare una biopsia con retroaspirazione”, indifferentemente dall’azienda sanita-ria per la quale è effettuata), questo aspetto può alterare il coefficiente di ripar-tizione delle Vab qualora non sia possibile discriminare tra quelle che originano in loco e quelle richiesti da altre aziende.

Questo problema verrà affrontato più approfonditamente quando si discuterà della sintesi del costo.