SCREENING ORGANIZZATO

Si tratta della modalità tradizionale di effettuazione dello screening e riguarda tutte le donne nella fascia di età compresa tra 50 e 69 anni.

Il percorso inizia con il processo “invito”, segue il “primo livello di screening or-ganizzato” e termina con il processo “secondo livello di screening oror-ganizzato”, il cui output può comprendere casi positivi o dubbi da avviare al chirurgo. I casi negativi vengono reinseriti nel percorso dello screening organizzato con un suc-cessivo invito dopo due anni. A parte abbiamo considerato la biopsia con retro aspirazione (vacuum assisted biopsy, Vab), trattandola come una via di mezzo tra processo e singola attività, in quanto è una sorta di supplemento di indagine per il secondo livello (figura 3.3).

All’interno di tutti i processi esiste un filone di attività principale che concerne il core business del processo, ovvero una sequenza di attività strettamente ine-renti alla sua mission, e altre attività, segnatamente quelle di segreteria, di dire-zione e di organizzadire-zione generale “non core”. Mentre le prime si sono dimostrate decisamente omogenee all’interno delle strutture analizzate, quelle non core sono gestite in maniera alquanto articolata ed eterogenea. Abbiamo ri-tenuto conveniente, quando è stato possibile, trattare in maniera distinta que-sti due gruppi di attività, al fine di mantenere omogeneo il benchmarking, seppure limitatamente alle attività core. Questa restrizione non sminuisce la

40

portata dell’indagine, ma anzi, rendendo disponibili informazioni sulle diverse modalità di supporto organizzativo di cui si avvale ogni azienda, offre alle sin-gole strutture spunti per la loro reingegnerizzazione.

3.5.1 Processo “invito”

L’input del processo sono sempre le anagrafi sanitarie aziendali o le liste ana-grafiche dei comuni del territorio di pertinenza dell’azienda sanitaria, dalle quali vengono estratte le donne in età da chiamare nel biennio.

L’output del processo è costituito dalle utenti che si presentano a fare la mam-mografia di screening. Queste donne vengono comunemente definite rispon-denti.

La sequenza di attività all’interno del processo presenta differenze significative tra le varie aziende. Esistono strutture che si occupano di tutto in prima per-sona, inclusa l’informazione alla popolazione, aziende che appaltano alcune attività e realtà che danno in outsourcing l’intero processo. Nonostante ciò, pro-veremo comunque a schematizzare un modello. I dettagli relativi a ciascuna azienda sono esposti nella sezione loro dedicata.

Generalmente le liste anagrafiche vengono inviate dai comuni in formati di-versi, è necessaria quindi una prima fase di formattazione univoca per permet-terne il trattamento omogeneo. Le liste così trasformate devono essere ripulite dei nominativi delle pazienti operate, oppure che, per qualsiasi motivo, hanno effettuato una mammografia nei mesi precedenti. Gli elenchi così ripuliti costi-tuiscono il database utilizzato per le chiamate.

figura 3.3

Il percorso dello screening organizzato (riquadrati i processi). L’esito al termine del percorso può essere negativo (le donne rientrano nel percorso di screening), oppure positivo o dubbio, nel qual caso le donne accedono al percorso post screening come pazienti (vedi figura 2.2).

INVITO

I LIVELLO

II LIVELLO +/- VAB

chirurgia positivi o dubbi

Attività di supporto (non-core)

esito

negativi

METODOLOGIA E RISULTATI

Le disponibilità per gli appuntamenti (date e numero di posti) vengono indivi-duate con modalità diverse da ogni azienda.

Avendo a disposizione gli elenchi e i posti disponibili, può essere effettuato l’ac-coppiamento donna/appuntamento, cui segue la stampa dell’invito persona-lizzato. Generalmente gli inviti sono redatti secondo un format già predisposto e diverso per ogni azienda.

Gli inviti stampati e le buste con gli indirizzi vengono postalizzate, ovvero, ac-coppiate, imbustate e spedite.

Alle donne che non si presentano viene spedito un secondo invito.

Ogni struttura mette sempre a disposizione delle utenti un servizio di call-cen-ter per informazioni e per spostare gli appuntamenti.

3.5.2 Processo “primo livello di screening organizzato”

Questo processo agisce trasformando le rispondenti (input) in donne con re-ferto radiologico sospetto (output).

La prima attività che le rispondenti incontrano è quella di accoglienza e ac-cettazione (non core), che consiste nell’accettare le donne all’interno della struttura, compilare la scheda che accompagnerà la paziente per tutto il per-corso e nell’accomiatarla al momento della dimissione. Questa attività viene eseguita con modalità diverse per ogni azienda. In qualche caso è stato neces-sario considerarla come congiunta alla successiva perché effettuata dagli stessi operatori.

figura 3.4

Lo screening organizzato. La figura mostra le attività (riquadrate) all’interno dei processi (riquadrati in punteggiato).

accettazione

Spostamento UM Trasferimento

immagini

Attività di senologia:

mammografia, visita, ecografia,

prelievo Sviluppo

Attacco/stacco

+ segreteria

archiviazione

Lettura e refertazione Esecuzione mammografia

accettazione

accettazione

accoglienza accoglienza

accoglienza INVITO

PRIMO LIVELLO SECONDO LIVELLO VAB

VAB AAPP

42

L’attività “effettuare la mammografia” (figura 3.4), gestita dai tecnici sanitari di radiologia medica (Tsrm), è la principale attività del processo che può essere effettuato con tecnologie diverse (analogica o digitale), in sedi fisse o utilizzando unità mobili. In due casi (Potenza e Ulss 22 di Bussolengo) si tratta di un’attività completamente esternalizzata. La tabella 3.1 riepiloga le medie annuali delle mammografie di primo livello di screening organizzato effettuate nel biennio 2008-2009 dalle aziende (si utilizzano spesso le medie annuali dei due anni di ri-ferimento indicati, in quanto gli anni pari e quelli dispari non presentano nu-merosità omogenee. I valori utilizzati nel corso del volume faranno sempre riferimento a questa media annuale, se non altrimenti specificato).

Dopo l’effettuazione, le mammografie vengono trasferite alle sedi di lettura con modalità diverse a seconda della tecnologia impiegata (attività “trasferire la mammografia”).

Nel caso delle mammografie analogiche, queste, prima di essere lette, devono essere sviluppate (attività ”sviluppare la mammografia analogica”).

L’attività che chiude il processo è quella di lettura e refertazione. Si tratta sem-pre di doppie letture differite, ovvero a distanza di tempo dall’ effettuazione della mammografia, in caso di discordanza, in molti casi, si ricorre ad una terza lettura di arbitrato. All’interno dell’attività “leggere e refertare le mammografie”

saranno considerate tutte le letture effettuate. In qualche caso questa attività viene, almeno parzialmente, appaltata a lettori esterni.

In realtà, le differenti tecnologie utilizzate rendono corretto differenziare le at-tività “effettuare la mammografia”, “trasferire la mammografia” e “leggere e re-fertare le mammografie”, in relazione alla tecnologia utilizzata, per cui per ciascuna delle attività suddette sarà necessario calcolare i costi di due distinte attività: quella che utilizza una componente tecnologica digitale e quella che impiega più tradizionali attrezzature analogiche

I referti negativi vengono spediti alle utenti, mentre le donne da richiamare per

Tabella 3.1

Azienda Numero

di mammografie Analogico Digitale Effettuate

su Um Effettuate

su fisso In

outsourcing

Arezzo 13.131 100% 13% 87%

Forlì 7.019 100% 100%

Firenze, Ispo 38.359 65% 35% 100%

Potenza *3.477 100% 80% 20% °100%

Bussolengo 7.552 100% 100% 100%

Verona 14.374 100% 100%

Totale 83.911 54% 46% 60% 40% 13%

Screening organizzato. Mammografie di I livello. Media annuale per azienda, anni 2008-2009.

*Incluso l’outsourcing che insiste sul poliambulatorio di Potenza.

°Il 20% su fisso è stato assimilato all’outsourcing in quanto usufruisce di un rimborso regionale.

METODOLOGIA E RISULTATI

approfondimento sono di solito avvertite personalmente. Queste due attività sono effettuate dalle strutture che si occupano dell’invito e saranno conside-rate, nella fase dell’analisi dei costi, insieme a quest’ultimo processo.

3.5.3 Processo “secondo livello screening organizzato”

L’input del processo sono le utenti che devono effettuare un approfondimento su lesioni diagnosticate come sospette in sede di refertazione. Il processo serve, es-senzialmente, a dividere le donne in più categorie: le sane, che vengono immesse nuovamente nel circuito di screening organizzato, le sospette da avviare al chi-rurgo e quelle che necessitano di un controllo ravvicinato (figura 3.3). Questo processo è quindi iterativo, ovvero esiste una categoria di output che contem-poraneamente ne costituisce anche uno degli input, alimentandolo nuovamente dall’interno. In altre parole, esistono input che provengono dall’esterno ed input che provengono dall’interno del processo stesso. Di conseguenza, il numero complessivo di processi “secondo livello” sarà superiore al numero di input esterni (referti radiologici non negativi). Detto nel linguaggio Abc, il coefficiente di ripartizione per questo processo sarà frazionario e sempre superiore all’unità, ciò significa che le donne che entrano nel processo dall’esterno ne consume-ranno, in media, più di uno a testa. Per essere più semplici: talvolta può essere ne-cessario rivedere più volte la stessa donna, per cui il numero di accessi complessivi è sempre superiore al numero di donne richiamate.

Il coefficiente di ripartizione (activity cost driver) del processo è dato, a rigore, dal rapporto tra accessi totali e input esterni, e quindi sempre superiore al-l’unità. Essendo finalità del lavoro la valutazione dell’intero percorso, è stato più utile impiegare un coefficiente che facesse riferimento all’intero percorso piuttosto che al solo processo “secondo livello di screening organizzato”. Que-sto coefficiente di ripartizione è dato dal rapporto tra accessi e input del primo livello ed esprime, di conseguenza, il numero (frazionario) di accessi medi alle attività del secondo livello per ogni paziente rispondente, ovvero quale frazione di processo “secondo livello” consuma ogni paziente che fa la mammografia di screening. In tabella 3.2 sono riassunti, per ciascuna azienda, il numero di ac-cessi e coefficienti di ripartizione del secondo livello sull’intero percorso.

L’output esterno di questo processo è costituito dalle cartelle chiuse, qualsiasi sia il risultato finale dell’approfondimento.

Il processo “secondo livello di screening organizzato” di solito si effettua all’in-terno di ogni azienda, anche se a volte in sedi diverse dal primo livello. In un solo caso (Bussolengo) l’intero processo è esternalizzato in una frazione signi-ficativa di casi.

La prima attività che le utenti incontrano nell’entrare nel processo è, anche in questo caso, quella di accoglienza e accettazione. Questa attività è del tutto ana-loga a quella per il primo livello. Qualora i secondi livelli non vengano effettuati in una struttura dedicata, questa prima attività è indissociabile da quella ana-loga per il primo livello: in questo caso le due attività sono state trattate come attività congiunte. In qualche caso gli approfondimenti vengono effettuati in ambienti polispecialistici, situazione che rende impossibile quantificare l’atti-vità di accoglienza, in questo caso considerata come costo overhead.

44

L’attività cruciale del processo è quella di “fare un acceso ambulatoriale per ap-profondimento di secondo livello”, o più semplicemente “accesso di secondo li-vello” o “secondo lili-vello”. Dove per accesso si intende ogni volta che la donna entra nella sede fisica in cui viene effettuata l’attività di approfondimento (ac-cede alla stanza) in quanto è l’accesso fisico alla struttura che genera il consumo delle risorse. Durante l’accesso, la donna è ricevuta da uno specialista senologo che effettua le prestazioni necessarie. Di conseguenza nel corso del medesimo accesso la paziente può ricevere diverse prestazioni quali la visita senologica, la mammografia, l’ecografia (mammella, mono o bilaterale, ascella), le indagini invasive (ago aspirati-Fnac, ago biopsie-tru cut).

È evidente dalla descrizione come questa attività risulti costituita da un com-plesso di prestazioni che possono variare di tipologia per ogni singolo accesso.

Per alcune aziende sarebbe stato possibile individuare più attività differenti a se-conda del numero e della tipologia di prestazioni effettuate alla singola paziente, ma non tutte le sedi coinvolte nel progetto disponevano di un know-how infor-matico così raffinato. Inoltre, le finalità dell’indagine renderebbero inutile una differenziazione così spinta. Gli accessi considerati rappresentano quindi una media delle prestazioni rilevate.

3.5.4 Attività “effettuare una biopsia con retro aspirazione” (Vab)

A rigore si tratterebbe di un processo in quanto le donne effettuano la Vab dopo essere state accolte e accettate. In realtà, l’accoglienza e l’accettazione sono quasi sempre attività congiunte con la Vab, per cui è corretto parlarne anche come di una singola attività.

Le donne che necessitano di questa sorta di supplemento alle indagini di se-condo livello ricevono un appuntamento specifico per l’ambulatorio dedicato alle Vab.

Tabella 3.2

Azienda Mammografie