I COSTI OVERHEAD

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Per le valorizzazioni di questa voce di costo rimandiamo alla parte dedicata ad ogni azienda sanitaria e per ogni tipologia di prelievo. Per Potenza i dati non sono disponibili.

6.4.4 Prestazioni acquistate da altri Cdc

Anche in questo caso si tratta di vere prestazioni intermedie che si realizzano quando una azienda sanitaria appalta alcune prestazioni ad altre strutture, al-l’interno o all’esterno dell’azienda stessa.

Solo Bussolengo presenta questo tipo di costi, avvalendosi di strutture private (Peschiera) o pubbliche (Azienda Universitaria di Verona) per alcune prestazioni di secondo livello. Questa situazione particolare sarà discussa nella parte del volume relativa alla Ulss 22.

Il contrario si verifica per le Vab a Forlì e all’Ispo. Infatti le Vab effettuate da que-ste aziende sanitarie sono in larga parte richieque-ste da altri centri (Ravenna, Ri-mini, Grosseto). Tuttavia se da un lato non viene compromessa la qualità dell’analisi contabile (si giunge sempre a un costo per Udp inteso come attività

“fare una biopsia con retroaspirazione”, indifferentemente dall’azienda sanita-ria per la quale è effettuata), questo aspetto può alterare il coefficiente di ripar-tizione delle Vab qualora non sia possibile discriminare tra quelle che originano in loco e quelle richiesti da altre aziende.

Questo problema verrà affrontato più approfonditamente quando si discuterà della sintesi del costo.

CONTABILITÀ ANALITICA

chiaramente esplicitata e tecnicamente corretta dal punto di vista dell’Abc/M, può non solo non essere condivisa, ma differire da altre analisi dei costi pub-blicate in letteratura, soprattutto se effettuate con tecniche contabili differenti.

In un volume che si prefigge di proporre soluzioni a problemi tecnici anche complessi, presi in esame finora in maniera non troppo omogenea, non si po-teva trascurare un ragionamento sui costi generali di struttura, argomento af-frontato dalle diverse Regioni, dalle singole aziende sanitarie e anche nelle indagini di economia sanitaria con proposte spesso parziali e non confrontabili l’una con l’altra, come conseguenza della natura soggettiva della definizione degli overhead.

L’analisi dei costi è stata fin dall’inizio strutturata non solo per sviluppare indi-catori di esito (i costi dei percorsi sanitari), ma soprattutto per evidenziare in-dicatori di processo dei costi, al fine, in linea con lo scopo dell’Abc/M, di essere di supporto per le decisioni della direzione, rendendo chiare le motivazioni alla base dell’utilizzo delle risorse. Introdurre sistematicamente nell’analisi conta-bile una categoria per i costi overhead porterebbe una variaconta-bile soggettiva di-screzionale (la scelta delle basi d’imputazione) laddove invece si vuole riservare alla direzione un indicatore sintetico di esito privo di condizionamenti.

Nonostante ciò, l’Abc resta pur sempre una tecnica di full cost. É curioso utiliz-zare questa metodologia fino al Mc2, lasciando fuori proprio i costi che sono stati all’origine della sua evoluzione. In effetti, la direzione ha bisogno anche di informazioni sui costi overhead, ma gli obiettivi del progetto, che miravano a determinare i costi della prevenzione secondaria per il tumore della mammella, non hanno consentito di attivare specifiche analisi per la determinazione pun-tuale dei costi overhead aziendali. Ciò nonostante si è comunque ritenuto op-portuno effettuare una serie di considerazioni che sono risultate utili per la stima della percentuale dei costi generali da utilizzare, quando necessario, nella indagine.

Riassumendo:

•sul piano teorico, l’Abc è una tecnica di full cost ed è senz’altro corretto tentare di giungere alla sua logica conclusione introducendo anche un valore ragionevole per i costi generali di struttura

•non esiste un accordo generale su quanto incidano gli overhead sui costi di produzione, non fra aziende sanitarie, neppure tra Regioni e neanche in letteratura. Possiamo quindi dare un contributo

•spesso le analisi dei costi vengono effettuate prendendo come limite il costo pieno. Per poter paragonare con loro i nostri dati sarebbe oppor-tuno dare comunque una indicazione

•nel corso della analisi ci si è spesso imbattuti in servizi esternalizzati. Que-sti coQue-sti sono al lordo degli overhead dell’outsourcer. In queQue-sti casi i soli confronti legittimi sono sul full cost. Resta discutibile se ad essi debbano essere allocati comunque degli overhead aziendali (costi delle gare di ap-palto, dei controlli sulle ditte aggiudicatarie, l’Iva).

L’argomento dei costi overhead è affrontabile utilizzando una metodologia mu-tuata dall’overhead value Analysis (Ova). Secondo questa linea di pensiero il

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valore, anche per gli overhead, dipende sempre dal cliente, ovvero dalle moti-vazioni che stanno alla base della loro richiesta. È interessante provare a sud-dividere gli overhead in base al cliente che ne fa richiesta, ovvero (logica Abc) il cliente per il quale le attività che impiegano risorse overhead sono necessa-rie. Questa impostazione tende a differenziare le attività overhead, non diret-tamente attribuibili a prodotti, in funzione del cliente che le richiede, ovvero del livello in cui le risorse sono consumate. Ci sono almeno tre livelli identifi-cabili:

•attività overhead richieste a livello di centro di costo e direttamente allo-cabili al Cdc (come pulizie, utenze e traslochi) e non a una delle attività al suo interno, altrimenti le avremmo contabilizzate tra i fattori della pro-duzione direttamente attribuibili alle attività, oppure anche come attività di supporto non core

•attività overhead necessarie a livello di presidio e qui allocabili. Ad esem-pio: servizi di portineria e di vigilanza, giardinieri, manutenzione (ascen-sori, antincendio...) ecc.

•attività overhead effettuate per l’intera organizzazione. Si tratta di attività necessarie per il normale funzionamento di qualsiasi azienda come dire-zione, ufficio acquisti, contabilità e tutte le altre attività non sanitarie cen-tralizzate.

La procedura per il ribaltamento dei costi di queste attività overhead sulle atti-vità che giacciono all’interno del Cdc, e quindi processi e percorsi, non è ba-nale:

•occorre individuarle. Tutte. Pertanto si rende necessaria una strategia di analisi delle attività ampiamente estesa, in grado di mappare l’intera azienda sanitaria per avere la certezza di non tralasciare nulla

•occorre individuare, per ciascuna, il suo costo

•è necessario identificare un driver, diverso per ogni tipologia di costo overhead, che ne trasporti il valore sulle attività di cui questi costi rap-presentano gli overhead.

Nonostante queste difficoltà, per fornire una base solida alla analisi contabile, si è tentato di sviluppare un’indagine sugli overhead limitatamente a un presi-dio Ispo che ben si prestava allo scopo: Viale Amendola. Qui si effettua per in-tero l’attività di senologia diagnostica comprensiva dell’accesso spontaneo con lettura differita. Questa struttura, di proprietà Ispo, è ben isolata dal resto del-l’azienda e pertanto è possibile misurare il costo al Mc2 per l’intero presidio, dato dalla somma dei costi al Mc2 di tutte le attività effettuate al suo interno.

Questo costo si aggira sul milione di euro annuali. Nella tabella 6.11 è stato elencato un nutrito, anche se sicuramente incompleto, gruppo di costi over-head da allocare, divisi in relazione al livello. Sia l’identificazione delle voci di costo, sia l’attribuzione al livello è da considerarsi soggettiva e incompleta e può essere corretta o implementata. Per ciascuna voce di costo overhead è stato identificato il costo sia in valore assoluto che come percentuale del costo di presidio al Mc2.

CONTABILITÀ ANALITICA

Tabella 6.11