63,9% 59,8% 2,4% 1,7% 33,7% 38,5% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Sardegna Italia
costi per sssistenza in convenzione altri costi
costi per servizi a gestione diretta
Tabella 2.9 Spesa del SSN per regioni, milioni di euro 2003 2004 2005 2006 + / - anno prec. % + / - anno prec. % + / - anno prec. % + / - anno prec. % Piemonte 6.146 5,0 7.111 15,7 7.193 1,2 7.452 3,6 Valle d'Aosta 198 3,9 209 5,8 225 7,5 246 9,5 Lombardia 12.716 0,0 13.397 5,3 14.777 10,3 15.353 3,9 Prov. Auton. Bolzano 908 5,5 937 3,3 982 4,8 1.023 4,1 Prov. Auton. Trento 804 6,7 822 2,2 857 4,2 899 5,0 Veneto 6.530 4,0 6.966 6,7 7.561 8,5 7.859 3,9 Friuli-Venezia Giulia 1.732 3,7 1.885 8,9 1.988 5,4 2.104 5,9 Liguria 2.471 2,8 2.862 15,8 2.923 2,1 2.960 1,3 Emilia- Romagna 6.111 4,1 6.710 9,8 7.053 5,1 7.296 3,4 Toscana 5.131 2,6 5.672 10,5 5.927 4,5 6.104 3,0 Umbria 1.276 7,2 1.343 5,2 1.399 4,2 1.466 4,8 Marche 2.084 2,3 2.277 9,3 2.345 3,0 2.441 4,1 Lazio 8.072 7,8 9.698 20,1 10.107 4,2 10.299 1,9 Abruzzo 1.972 8,2 1.953 -1,0 2.246 15,0 2.213 -1,5 Molise 526 16,5 520 -1,3 654 26,0 582 -11,1 Campania 7.788 3,0 8.766 12,5 9.664 10,2 9.120 -5,6 Puglia 5.126 1,7 5.422 5,8 6.161 13,6 6.323 2,6 Basilicata 769 5,4 827 7,5 898 8,6 900 0,2 Calabria 2.586 1,3 2.768 7,0 2.858 3,3 3.047 6,6 Sicilia 6.643 2,6 7.495 12,8 7.825 4,4 8.381 7,1 Sardegna 2.273 2,8 2.440 7,3 2.683 10,0 2.613 -2,6 Totale 81.864 3,4 90.079 10,0 96.326 6,9 98.683 2,4
Passando all’esame dei costi39, il grafico 2.13 mostra che nel 2006 i costi
“interni”, cioè riferiti all’assistenza erogata da enti a gestione diretta40, rappre-
sentano poco meno del 64% dei costi totali contro il 59,8% dell’Italia nel suo complesso e sono quantificabili in 1.688 milioni di euro. La quota parte delle voci di costo dell’assistenza erogata da enti convenzionati e accreditati (costi “esterni”) si attesta al 33,7% (38,5% in Italia). Queste differenze sono da ricon- durre principalmente al diverso mix pubblico/privato della struttura dell’offerta sanitaria regionale che, come si vedrà meglio in seguito, appare meno orientata al privato convenzionato rispetto alla media nazionale. Tale risultanza è raffor- zata se si considerano i costi per l’assistenza in convenzione escludendo la spesa per la farmaceutica convenzionata; in questo caso il peso della gestione indiretta si riduce al 19,4% contro il 26,1% della media nazionale.
L’analisi delle singole voci di costo (definite nel box 2.1 e riportate nella ta- bella 2.10) evidenzia che la componente che occupa la maggiore percentuale di spesa, 38% nel 2006, è il personale (1.004 milioni di euro), la cui ripartizione fra categorie è stata illustrata nella tabella 2.7. Sebbene il peso di questa voce sia di- minuito nel periodo considerato (era il 39,4% nel 2003), rimane decisamente più elevato rispetto al 33,3% registrato dal contesto nazionale nel complesso.
Complessivamente tra il 2003 e il 2006 la spesa per il personale in Sardegna ha subito un aumento inferiore al riferimento nazionale (11,0% vs. 19,4%, gra- fico 2.14). L’incremento risulta essere più contenuto rispetto ad altre compo- nenti della spesa, presumibilmente anche per le limitazioni alle assunzioni nelle pubbliche amministrazioni disposte negli ultimi anni dalle normative. Tuttavia, appare opportuno sottolineare che su tale voce di costo hanno influito in modo determinante le vicende dei rinnovi contrattuali41 e la riclassificazione dei costi
degli Istituti di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico (IRCCS) e dei Policlini- ci pubblici42.
39 Sono escluse le correzioni per Saldi Mobilità Sanitaria interregionale e verso B. Gesù e Smom. 40 I costi per i servizi a gestione diretta sono rappresentati dalle voci di spesa relative al personale di-
pendente e all’acquisto di beni e servizi; da quest’ultima categoria sono stati esclusi gli accantonamenti tipici non potendosi distinguere le poste riferibili alla gestione diretta da quelle riferibili all’assistenza convenzionata (ad es., in tale voce sono inseriti sia gli accantonamenti per rinnovo del personale, sia quelli per rinnovo delle convenzioni dei medici di medicina generale). Per lo stesso motivo si è scelto di considerare separatamente anche i costi straordinari e stimati e la variazione delle rimanenze.
41 Il contratto per il personale dirigenziale è stato rinnovato per la parte economica nel 2004 (biennio 2000-
2001), nel 2005 (biennio 2002-2003) e nel 2006 (biennio 2004-2005); nel 2006 è stato anche firmato il rinnovo dei contratti per il comparto (biennio 2004-2005). Gli effetti dei rinnovi sono stati piuttosto pesanti per la Sardegna a seguito del mancato accantonamento prudenziale prima del 2005 delle somme per i rinnovi contrattuali (si veda Regione Autonoma della Sardegna, 2007).
42 Nel 2005 la nuova normativa ha previsto la riclassificazione della spesa per l’acquisto di prestazioni dai
Policlinici pubblici, prima imputata all’aggregato “Ospedaliera convenzionata”, nelle categorie “Perso- nale” e “Beni e servizi”. Dal 2003 un analogo spostamento ha interessato progressivamente gli IRCCS
Box 2.1: Le principali voci che compongono la spesa sanitaria Personale
− remunerazioni del personale del ruolo sanitario (medici, sanitari laureati, personale in- fermieristico e tecnico sanitario) e del ruolo professionale, tecnico e amministrativo.
Beni e altri servizi
− beni, Accantonamenti tipici, Compartecipazione al personale del ruolo sanitario per attività libero professionale all’interno delle aziende sanitarie, Servizi sanitari, Servizi non sanitari appaltati, Manutenzioni e Riparazioni, Godimento beni di terzi, Oneri di- versi di gestione, Interessi passivi e Oneri finanziari, Imposte e tasse
Costi straordinari, stimati e variazione delle rimanenze
− sopravvenienze passive, Insussistenze dell’attivo, Minusvalenze, Accantonamenti non tipici, Variazioni delle rimanenze finali. Non sono considerate, altre voci stimate di co- sto quali ammortamenti, svalutazione di crediti e di attività finanziarie
Medicina generale convenzionata
− costi dei medici di medicina generale, dei pediatri e della guardia medica
Farmaceutica convenzionata
− spesa per l’erogazione a carico del SSN di medicinali dispensati dalle farmacie aperte al pubblico, sulla base di presentazione di ricetta medica
Ospedaliera accreditata
− Rimborsi per ricoveri in strutture ospedaliere private accreditate
Specialistica convenzionata e accreditata
− Prestazioni specialistiche erogate da strutture accreditate/convenzionate
Altra assistenza convenzionata e accreditata
− Assistenza riabilitativa, assistenza integrativa e protesica, assistenza agli anziani, assi- stenza ai disabili psichici e psichiatrici, assistenza termale.
La seconda categoria di spesa è costituita dai beni e altri servizi (715 milioni di euro), il cui peso relativo in Sardegna, pari al 27,1% nel 2006, è aumentato nel corso del periodo considerato (era il 24,4% nel 2003) ma si mantiene abba- stanza in linea con il dato medio nazionale che si attesta al 27,5%. Una parte consistente dell’acquisto di beni riguarda la spesa sostenuta dalle aziende sanita- rie per farmaci utilizzati dai pazienti ricoverati e per quelli distribuiti secondo modalità alternative alla convenzionata (distribuzione diretta e distribuzione da parte delle farmacie per conto delle aziende sanitarie)43. La crescita della spesa
per beni e altri servizi nel periodo in esame è stata rilevante (+27,3% in Sarde- gna e +33,2% in Italia) e in parte è ascrivibile alle riclassificazioni dei costi e ai rinnovi contrattuali (cfr. note 41 e 42).
pubblici, con tempi diversi nelle varie regioni; in Sardegna l’INRCA è confluito nella gestione diretta già dal 2003.
Tabella 2.10 Costi del Sistema Sanitario per funzione di spesa, incidenza %
Sardegna Italia
2003 2004 2005 2006 2003 2004 2005 2006
Personale 39,4 38,2 35,7 38,0 33,4 32,1 32,3 33,3
Beni e altri Servizi 24,4 24,6 27,2 27,1 24,7 25,4 28,0 27,5 Costi straordinari, stimati e
var. delle rimanenze 1,0 1,9 5,1 1,2 1,0 2,4 2,2 0,7
Medicina Generale conven-
zionata 6,4 6,1 6,1 6,7 5,7 5,5 5,8 5,9
Farmaceutica convenzionata 15,7 15,5 13,5 14,3 13,4 13,2 12,1 12,4 Ospedaliera accreditata 4,6 5,2 3,9 3,6 10,0 9,9 8,3 8,3 Specialistica convenzionata
e accreditata 3,0 2,8 3,0 3,4 3,4 3,4 3,3 3,5
Altra Assistenza convenzio-
nata e accreditata 5,6 5,7 5,4 5,7 8,3 8,1 8,1 8,4
Costi totali* 100 100 100 100 100 100 100 100
Fonte: Elaborazioni CRENoS su dati Ministero della Salute
Nota: * Sono escluse le correzioni per Saldi Mobilità Sanitaria interregionale e verso B. Gesù e Smom
Una considerazione a parte merita la categoria dei “costi straordinari, stimati e variazione delle rimanenze”: si tratta di una componente caratterizzata dalla pre- senza di oneri per gli arretrati sia dei rinnovi contrattuali che delle convenzioni con la medicina convenzionata, causati dai ritardi con cui si provvede a tali rinno- vi (cfr. nota 41)44. Tale categoria di costo mostra così, nel periodo 2003-2006, un incremento di oltre il 45%, mentre a livello nazionale si rileva un calo di poco meno del 14%. Ed è proprio la gestione del 2005 che segna la differenza tra il contesto regionale e quello nazionale: infatti, se nel 2004 in entrambe le realtà si registra un notevole incremento dei costi straordinari, stimati e della variazione delle rimanenze rispetto all’anno precedente (+111% in Sardegna e +156% in Ita- lia), il bilancio sanitario regionale chiude il 2005 con un incremento di oltre il 200%, mentre l’insieme delle regioni e province autonome italiane registra una sostanziale stabilità. Il 2006 evidenzia un consistente calo di questi costi, che ri- spetto al 2005, diminuiscono del 77% in Sardegna e del 66% in Italia.
44 In Sardegna, l’andamento altalenante di questi costi, è dovuto anche ai debiti pregressi non liquidati che
Grafico 2.14 Costi del Sistema Sanitario per funzioni di spesa, var.% 2006-2003