Dalla costruzione del modello al risultato finale

Un primo approccio al modello open access è quello di costruire un primo prototipo, pianificando le azioni, realizzandole e valutandole i risultati fino a perfezionarlo. Infine metterlo in produzione. In altre parole seguendo fedelmente il ciclo di deming. (ved fig.) che costituisce il cuore del miglioramento continuo definito anche come ciclo di problem solving, può essere applicato sia nelle situazioni più complesse sia in quelle più semplici. 67

Figura 7 ciclo di deming

Plan; identificazione del problema, analizzare le caratteristiche del problema, ricercare le cause, identificare le possibili soluzioni.

Do; implementare le soluzioni scelte. Check; verificare i risultati.

Act; standardizzare le soluzioni.

Nell’esperienza riportata nell’aou Pisana è stato deciso di focalizzare l’attenzione sul settore delle ecografie, forse quello che dava le maggiori criticità in termini di tempi di attesa e per la costruzione del primo prototipo si è analizzato tutto il settore ecografico e si è scelto di operare sulla eco addome che da sola rappresentava quasi il 50% del totale delle ecografie. Si è semplificato ulteriormente annullando le differenze di prenotazione fra eco addome completo, superiore ed inferiore e considerandole come una singola indagine diagnostica. Si è quindi iniziato a misurare quante richieste di eco addome circolano nel territorio dell’area individuata da parte delle varie categorie di prescrittori (medici di medicina generale, specialisti, pediatri,

Plan

Act

Deming

cycle

Do

guardia medica etc.) Ci si è concenrati in modo particolare sulle richieste dei medici di medicina generale a cui il servizio di open access è dedicato e riservato. Osservando la prima fonte dati sulla base delle prestazioni specialistiche ambulatoriali è stato interessante ossrvare come la domanda è rimasta sorprendentemente costante, pr cui si è notato che si può programmare e pianificare l’offerta su di una domanda stabile e sicura, a quel punto si è pensato a cosa si avrebbe bisogno come offerta, su base mensile, settimanale o giornaliera.

Per la costruzione del prototipo è necessario conoscere quali sono i confini geografici su cui lavorare, un bacino di utenza di 350.000 abitanti , come quello di Pisa , è già molto significativo e dal momento che si tratta di una offerta di prestazioni di base che ogni territorio è oggettivamente in grado di offrire , una volta sviluppato il prototipo sarà facile applicare un concetto ed un metodo di modularità per ogni parte del territorio più grande , quale, ad esempio, una area vasta di 1 milione o più abitanti.

Quando si inizia un qualsiasi progetto è bene individuare tutti gli attori possibili, in modo particolare in questo caso. È una necessità che risponde a diversi motivi. Il più importante è che si deve conoscere ogni piccola parte del funzionamento del vecchio sistema che conosce solo ed esclusivamente chi ci ha lavorato in tutti questi anni, altro motivo è che un nuovo processo di attività richiede diverse competenze che devono integrarsi e coordinarsi, puntando tutte sull’obiettivo finale, è quindi necessario che tutte le persone possano sin dall’inizio conoscersi e discutere di tutti gli aspetti, criticità, vincoli da rispettare. Sono processi che una volta definito l’obiettivo da raggiungere, vengono costruiti con un meccanismo bottom-up e non top-down.

Altro motivo è che cosi si costruisce un clima di fiducia reciproca, che nasce dalla frequentazione e conoscenza, che invita alla collaborazione e a darsi supporto nei momenti più critici che possono essere superati solo da una squadra.

Nel nostro esempio dell’eco addome sono tantissimi i protagonisti: medici di medicina generale, l’ordine dei medici, i radiologi, i responsabili di zona e/o

distretto, il personale dei call center, gli infermieri territoriali e degli ambulatori, i professionisti che si occupano della generazione delle agende, i medici della direzione sanitaria che si ocupano della gestione dal lato della pubblicazione dell’offerta etc.

Il progetto deve essere ben spiegato a tutti gli attori, è una operazione che richiede tantissimo tempo, tantissime riunioni, presentazione del materiale, rinforzi continui, spiegazione dei vantaggi complessivi che ne avrà il paziente e il sistema nel suo complesso.

Gli elementi determinanti che devono essere dichiarati e condivisi sono:

1. La necessità di individuare flussi di pazienti diversi (il principio della c.d. segmentazione dei flussi)

2. La necessità di conoscere molto bene la domanda da parte dei medici di medicina generale

3. La necessità di configurare un sistema di offerta che bilanci perfettamente la domanda, giorno per giorno.

4. La necessità di fissare un obiettivo facilmente misurabile di performance che il sistema deve garantire (3 giorni di attesa massima).

5. La necessità di garantire per i pazienti in carico e conosciuti dal sistema una agenda/lista di prenotazione, non di attesa, e che i due flussi non si incontreranno mai.

Sostanzialmente stiamo parlando di concetto di lavoro in flusso continuo, è stato necessario per avviare questo progetto innazitutto distinguere due diversi flussi di pazienti;

Uno di pazienti che incontrano i medici di medicina generale per la prima volta, che sono sconosciuti da un punto di vista medico e la cui pianificazione del percorso diagnostico deriva dal ragionamento clinico del proprio medico. Un secondo flusso di pazienti, che vi è particolarmente conosciuto, è invece quello dei pazienti noti, in follow-up per patologie conosciute. Questi due flussi identificano chiaramente anche due distinte categorie di professionsti, i medici di medicina generale da una parte, e gli specialisti dall’altra come decisori del timing

diagnostico-terapeutico. Entrambe le categorie hanno bisogno di un servizio di consulenza o di diagnostica dedicato, che non dovrebbe mai incrociarsi perché i loro bisogni sono diversi. Per i primi ovvero i pazienti non conosciuti, l’accessibilità e la tempestività alla diagnostica o alla consulenza è fondamentale poiché legata all’efficacia delle cure, in questo caso è giusto parlare di liste di attesa più brevi. Il secondo flusso di pazienti invece ha bisogno di prestazioni a media- lunga distanza di tempo, di dovrebbe parlare in questi casi di liste di prenotazione e non di attesa e gli unici a decidere in questo caso sono appunto gli specialisti che hanno a carico i pazienti.

Per i pazienti non conosciuti per poter sviluppare compiutemente il modello open access è stato necessario determinare la domanda, (cardiologia, ecografia, ed ecocardiologia) è stata prevista una forma di ricetta elettronica per conoscere quante richieste vengono fatte giorno per giorno dai medici di medicina generale e su queste misure è stata costruita l’offerta del giorno dopo. Quindi un servizio di base per i medici di medicina generale per i residenti in provincia di Pisa. Il risultato è stato che dal momento in cui è stato avviato il progetto, tutta la domanda è soddisfatta entro tre giorni dalla richiesta.

Per i pazienti conosciuti ci si è concentrati su una delle attività più critiche, le attese per l’ecografia dell’addome. Il metodo è stato lo stesso, ovvero la conoscenza della domanda, però in questo caso la domanda non proviene dai medici di medicina generale, ma dagli specialisti , per cui sono state date ad essi nuove agende , è stato chiesto di definire nuove modalità di prenotazione aperte su base annuale a scorrere giornalmente , quindi ogni specialista ha in mano una agenda annuale di disponibilità, giorno per giorno , o settimana per settimana , che aggiunge ogni giorno , un giorno successivo di diponibilità alla fine dell’anno di prenotabilità. Questo è un tipico esempio di lavoro in flusso continuo.

Sono stati anche programmati degli incontri con i maggiori prescrittori di richieste per definire i volumi di attività su base settimanale o mensile necessari per la propria disciplina.

La seguente tabella mostra dopo circa 3 mesi dall’inizio dell’attività con la nuova modalità, i risultati in termini di percentuale di saturazione degli spazi prenotabili e creati sulla base delle varie contrattazioni con i vari clienti interni dei radiologi.

Agosto 2016 Settembre 2016 Ottobre 2016 Novembre 2016 42,86% 35,71% 26,13% 21,63% Dicembre 2016

Gennaio 2017 Febbario 2017 Marzo 2017

48,93% 29,46% 4,92% 0,87%

Aprile 2017 Maggio 2017 Giugno 2017 Luglio 2017

0,66% 3,30% 2,30% 0,51%

Figura 8 - percentuale di saturazione

Da ciò si può concludere che la domanda, una volta data l’opportunità di una prospettiva molto lunga di prenotabilità, si è distribuita in modo naturale sui tempi corretti di prenotazione, non creando problemi di picco artificiale legato esclusivamente ad una costrizione dei tempi disponibili di prenotazione.

Una volta organizzata la risposta per la domanda attraverso una nuova modalità di prenotazione ci si concentra sull’open access per la domanda che proviene dai medici di medicina generale.

Si sa adesso che si parla di circa 200 ecografie a settimana, bisogna quindi costruire l’offerta, si è inizialmente verificato il volume di prestazioni attualemte offerte e i produttori coinvolti. attraverso i sistemi informativi si è in grado di fornire i dati che servono in maniera precisa e puntuale. Si è in grado di sapere quanti sono le eco addominali fatte per pazienti cosiddetti di primo accesso che verranno confrontati con il volume che viene assicurato all’esterno