Considerati gli effetti a breve termine delle strategie volte ad incrementare l’offerta, una gestione dei tempi di attesa che voglia essere efficace richiede un articolato e integrato intervento sul versante della domanda. Questo significa intervenire sia sui criteri di priorità per l’accesso e l’organizzazione strutturale
31 Ministero della Sanità, 2001 32 Siciliani & Hurst, 2005
e funzionale delle prenotazioni, sia sul cittadino quale potenziale paziente e utente dei servizi allo scopo di agire su quelle abitudini sociali e culturali che producono una richiesta eccessiva e un uso improprio dei servizi. Dal momento che non è possibile eliminare del tutto i tempi di attesa risulta opportuno che il paziente aspetti almeno secondo un criterio di equità e di appropriatezza. L’obiettivo di politiche basate sui criteri di priorità consiste nel ridurre le disuguaglianze sistematiche che possono presentarsi nelle liste di attesa fra classi omogenee di pazienti, soprattutto quando non sono presenti delle normative condivise e stabilite a livello nazionale33. Variegati sono i criteri di priorità, la maggior parte dei quali clinici, che possono essere utilizzati: severità della condizione del paziente, benefici attesi, bisogno, urgenza, tempo atteso fino ad un dato momento, tasso di decadimento del disturbo34 . Gli stessi strumenti messi a punto per attribuire priorità possono essere più o meno formalizzati.
Approcci più formalizzati includono dei sistemi che assegnano un punteggio al bisogno del paziente35.
I meno formalizzati usano 2 o 3 livelli di classificazione come in Spagna (alta- media-bassa priorità), in Svezia (molto urgente-urgente-non urgente) e in Australia e Italia (accesso entro 30 giorni, 90 giorni, 12 mesi).
Come abbiamo più volte accennato sappiamo che il fenomeno delle lunghe liste di attesa è diffuso non solo in Italia ma in gran parte dei Paesi sviluppati, vedremo adesso sinteticamente come alcuni di questi Paesi hanno negli anni fronteggiato questo problema.
Regno unito: le procedure cardiologiche hanno visto aumentare i tempi di attesa, un paziente su dieci lamenta l’aumento dei tempi di attesa per la cura dei tumori. Fino ad un terzo dei pazienti prevede di rivolgersi al settore privato.
33 Pell, Pell, Norrie, Ford & Cobbe, 2000 34 Siciliani & Hurst, 2005
Danimarca: Dal 1 ottobre 2007, se il tempo di attesa per il trattamento è superiore ad un mese, i pazienti danesi possono scegliere un ospedale privato in Danimarca o un ospedale all’estero
Finlandia: lunghe liste di attesa per la chirurgia elettiva erano tipiche in Finlandia nel corso degli anni 2000. Una riforma dei tempi di attesa è in vigore dal marzo 2005 , finalizzato a garantire la priorità di accesso a criteri di assistenza alle cure non-urgenti a tutti i cittadini .
Risultato: la considerazione per i gruppi di intervento chirurgico con lunghi tempi di attesa è stata prioritaria, in alcuni gruppi il tempo medio di attesa è diminuito senza un aumento degli interventi. Pertanto l’aumento del numero degli interventi non era l’unico modo per ridurre il tempo di attesa. Il controllo delle liste di attesa e l’utilizzo dei criteri più stretti per l’intervento chirurgico riduceva il numero dei pazienti in attesa, diminuendo quindi i tempi medi di attesa.
Austria: la mancanza di un sistema ufficiale di controlli dei tempi di attesa ha reso molto complicato l’argomento. C’è poco coordinamento e poca trasparenza per ottimizzare i tempi di attesa e ci sono molte differenze nei tempi di attesa rispetto al tipo di operazione (chirurgia della cataratta, interventi di chirurgia dell’anca e del ginocchio).
Svezia: Le lunghe liste d’attesa sono il risultato più problematico, nel tentativo di contenere i costi. La Svezia ha adottato un nuovo sistema di assistenza sanitaria, che ha permesso la privatizzazione della sanità, consentendo ai medici e agli ospedali di avere più controllo sulle decisioni mediche, e garantire ai pazienti la possibilità di scegliere il proprio medico.
Attraverso la libera concorrenza di mercato, la Svezia sperava di diminuire le liste di attesa, pur contenendo i costi. I primi risultati sono stati positivi, le liste di attesa erano diminuite e la spesa teneva. Tuttavia, il libero mercato nel lungo periodo non ha funzionato in modo efficiente. Le liste d’attesa, insieme ai costi, hanno ricominciato a salire, riducendo la qualità delle cure che i pazienti potevano ricevere.
Secondo una legge sanitaria entrata in vigore nel luglio 2010, gli svedesi dovrebbero essere in grado:
• Di vedere un medico entro sette giorni in una clinica finanziata con mezzi pubblici;
• Non dovrebbero attendere più di 90 giorni per vedere uno specialista; • Qualsiasi trattamento prescritto dovrebbe essere fissato entro 90 giorni
dopo la visita dello specialista.
Spagna: E’stato approvato in Parlamento un decreto che stabilisce che nessun paziete deve attendere più di sei mesi per un intervento chirurgico, le operazioni specificate nel decreto sono le procedure cardio-vascolari, cataratta, protesi d’anca e ginocchio che hanno tradizionalmente tempi più lunghi di attesa.
Francia: attualmente non esiste il problema delle liste di attesa (ad eccezione degli interventi aftalmici).
Il 70% degli interventi chirurgici è effettuato in stutture private. il 90% dei cittadini è coperto da assicurazioni private.
Germania: Negli ospedali tedeschi per acuti, i pazieti con assicurazioni private hanno tempi di attesa significativamente più brevi dei pazienti con copertura sanitaria pubblica.
Belgio: Non esistono vere e proprie liste d’attesa per un ricovero in Belgio, e questo soprattutto perché molti dei medici hanno un rapporto di lavoro autonomo ed hanno forte voce in capitolo nella gestione dell’ospedale. Il numero dei chirurghi è elevato. Non c’è un vero e proprio “Sistema Sanitario Nazionale”, ma un Fondo nazionale della previdenza sociale che retribuisce il personale sanitario autonomo e dipendente allo stesso livello e per gli stessi importi. Per ogni atto sanitario il paziente deve pagare una quota di tasca propria corrispondente al 15% della tariffa, ma fino ad un importo limitato.
Portogallo: liste di attesa assenti. Andiamo ad analizzare più da vicino il modello portoghese.
Per ridurre i tempi d’attesa negli ospedali, il Portogallo ha adottato un modello che funziona e che trasforma le liste d’attesa in tempi d’attesa con diritto per il malato a un voucher da utilizzare in qualunque struttura pubblica se non viene operato nei termini previsti. In questo modo ci guadagnano sia i pazienti che gli ospedali. Negli ultimi decenni sono adottati numerosi provvedimenti, molti dei quali costosi ed inefficaci, con l’obiettivo specifico di ridurre le liste di attesa, nessuno però ha portato ai risultati sperati.
Nel 2004, però nasce una nuova prospettiva: il SIGIC (Sistema Integrado de Gestão de Inscritos para Cirurgia).
Un nuovo approccio che si avvale di un potente sistema informatizzato che raccoglie in maniera trasparente e sicura (in termini di privacy) tutti i dati su tempi di attesa, volumi di prestazioni e performance degli ospedali pubblici e privati.
Il principio alla base del SIGIC è che se un paziente non è operato entro il tempo prefissato ha diritto ad un voucher con cui può essere trasferito ad un qualsiasi altro ospedale (pubblico o privato del Portogallo) ed essere operato (sempre gratuitamente) nei tempi prestabiliti.
Il vantaggio per i pazienti è evidente: una volta raggiunto il 70% del tempo massimo di attesa per il loro intervento nel loro ospedale di riferimento, possono chiedere di essere trasferiti ad un’altra struttura pubblica o privata ed essere operati immediatamente.
La domanda che sorge è cosa ci guadagnano gli ospedali ad essere efficienti aldilà di una buona reputazione?
La risposta è semplice: se un ospedale opera un paziente di sua pertinenza, questo viene rimborsato in base al DRG corrispondente.
Se un paziente non è operato entro un tempo prestabilito (che varia a seconda della procedura e delle condizioni del paziente), ha diritto a spostarsi e scegliere attraverso il sistema informatico un qualsiasi altro ospedale che ha una buona performance ed un tempo di attesa inferiore.
L’ospedale che accoglie il paziente trasferito guadagna i soldi del rimborso che non andranno più all’ospedale di pertinenza ma al nuovo ospedale in cui il paziente è stato operato.
I soldi “viaggiano” con il paziente trasferito che costituisce una fonte di guadagno extra per gli ospedali più efficienti e clinicamente efficaci.
Dal 2012, è stata introdotta una penale del 10% del rimborso per gli ospedali che non riescono a rispettare i “tempi giusti”, che diventa un incentivo in più per migliorare e “trattenere” i loro pazienti.
risultati del SIGIC:
• In cinque anni il tempo medio di attesa per una operazione chirurgica elettiva si è ridotto del 63%, da una media di otto mesi a soli tre mesi. • Il numero di interventi fatti nelle strutture pubbliche e private è aumentato
del 40% senza conseguenze per la qualità della performance.
• Nonostante un iniziale scetticismo nei confronti delle strutture pubbliche, si è osservato che non c’è mai stato, neanche agli inizi del programma, un esodo di massa dal pubblico al privato per i pazienti che avevano sforato i tempi di attesa.
• Tutte le strutture sia pubbliche che private hanno risposto al SIGIC aumentando la produttività per i pazienti di pertinenza durante l’orario lavorativo regolare ed in più hanno accresciuto la capacità produttiva aumentando le ore extra di lavoro per i pazienti trasferiti (intra moenia).
• Il privato ha assorbito il restante della domanda in eccesso.
Un ulteriore possibile strategia volta al contenimento delle liste e dei tempi di attesa consiste nel rivolgersi direttamente al cittadino potenziale fruitore dei servizi sanitari mediante un’adeguata informazione, educazione e comunicazione nonché attraverso il coinvolgimento e la partecipazione dello stesso. Spesso, infatti, la crescente richiesta di assistenza sanitaria può essere ricondotta oltre che a variabili contemanier stuali e inerenti il sistema sanitario quali l’invecchiamento della popolazione, l’innovazione tecnologica e scientifica e la generale carenza di
risorse, anche alle maggiori conoscenze e aspettative degli utenti nei riguardi dei servizi sanitari. Non raramente una domanda sanitaria elevata non coincide con bisogni reali di assistenza rappresentando piuttosto il riflesso di aspettative e desideri crescenti degli utenti, spesso inappropriati dal punto di vista clinico. Alla luce, quindi, del maggior livello di conoscenze possedute dall’utente sanitario, della diffusione di comportamenti consumeristici in ambito sanitario nonché dell’interesse crescente da parte dei mass media a tali tematiche (fiction televisive, rubriche editoriali, siti web, …), risulta opportuno includere la prospettiva dell’utente/paziente nella gestione dell’assistenza sanitaria36. L’inclusione di tale prospettiva, in quanto rivolta a comprendere i bisogni, i desideri e le aspettative dell’utente, rende la soddisfazione del paziente/utente un obiettivo fondamentale per chi eroga il servizio e una componente determinante della valutazione di qualità37. Dal momento che la lunghezza delle liste e dei tempi d’attesa viene considerata dai cittadini la problematica più urgente e primaria del servizio sanitario pubblico38 è deducibile che essa rappresenti uno degli aspetti maggiormente implicati nel processo di valutazione di soddisfazione da parte dell’utente. Individuare e comprendere quali sono i fattori in grado di influenzare la soddisfazione per i tempi d’attesa nei servizi sanitari potrà contribuire a delineare possibili strategie correttive e migliorative che le strutture e gli operatori sanitari potranno implementare al fine di migliorare il proprio rapporto con l’utente in una più ampia prospettiva di soddisfazione e qualità del servizio sanitario nonché di mantenere e aumentare il proprio potere di attrazione e di competitività nel mercato.
Il governo della domanda in sanità perciò deve tenere presente due elementi: il paziente e l’offerta; un modo per governare la domanda del paziente è promuovere il self care, ovvero stimolare la persona ad interpretare e decidere sulle proprie esigenze di salute e quindi agire prima che la domanda si incontri con i servizi sanitari. Dagli studi sembra che l’implementazione del self care abbia permesso in
36 Gerteis, Edgman-Levitan, Daley & Delbanco, 1993; Neuberger, 2000 37 Davies & Ware, 1988; Gerteis et al., 1993
41 Rebba, 2009, 223.
alcuni casi una diminuzione delle visite e un risparmio sui costi39. Il problema del governare l’offerta è affrontato dalla maggior parte dei paesi europei, nel processo di riforma dei sistemi sanitari, con l’attivazione di iniziative che portino un elevato livello di efficacia per il paziente e nello stesso tempo efficienza economica nelle strutture sanitarie. Alcuni metodi utilizzati sono rivolti a razionalizzare gli accessi e in letteratura anglosassone vengono indicati in 4 D:
• “Delay (Differenziamento): la prestazione viene razionata spostandola nel tempo; per esempio, il paziente viene inserito in una lista di attesa, più o meno lunga.
• Deterrence (Deterrenza): l’accesso alla prestazione viene ridotto; per esempio, attraverso una non equilibrata distribuzione territoriale delle strutture oppure con un servizio prenotazione non funzionante.
• Deflection (Deviazione): i pazienti vengono indirizzati verso altre strutture a funzione sociale che suppliscono l’intervento medico (per esempio malati mentali),
• Dilution (Diluizione): quando un servizio ridistribuisce le risorse per coprire un incremento di domanda, si ha come conseguenza una diminuzione della qualità delle prestazioni40 .
Gli strumenti utilizzati per controllare la domanda sono la compartecipazione alla spesa, i tetti ai volumi di prestazioni sanitarie garantite, i tempi di attesa, le campagne di prevenzione, l’uso di linee guida e di percorsi diagnostici e terapeutici secondo EBM (Evidence Based Medicine), l’orientamento, la selezione e la gestione della domanda secondo criteri di priorità e appropriatezza41. Ogni paese, sulla base delle problematiche del proprio sistema sanitario, cerca di organizzarsi fornendo delle soluzioni il più possibile adeguate per governare la domanda in sanità. La comunità scientifica e politica ritiene sempre più pregnante il concetto guida di clinical governance: miglioramento della qualità dei servizi e innalzamento degli standard
39 Gillam, Pencheon, 1998, 1895. 40 Loiudice, 2001.
44 Borgonovi,1997 pp 2-6
assistenziali ma nello stesso tempo anche riduzione dei costi. Tra le sue principali caratteristiche ci sono:
• “I bisogno di salute dei pazienti sono al centro dell’attenzione dei clinici e degli amministratori, che ne assumono una responsabilità condivisa;
• Le informazioni relative alla qualità dei servizi sono rese disponibili ai professionisti, ai pazienti e al pubblico;
• Le differenze nell’accesso alle prestazioni, nei processi assistenziali e nei risultati clinici ottenuti vengono misurate, con il continuo impegno a ridurle;
• I professionisti lavorano in team per erogare prestazioni sempre migliori sul piano dei risultati clinici e della sicurezza;
• I rischi e i pericoli per i pazienti sono portati al più basso livello possibile; • l’assistenza sanitaria è basata su prove di efficacia e su buone pratiche cliniche42.
In Italia, ad esempio, per quanto riguarda la specialistica ambulatoriale, il Ministero della Salute ha introdotto definitivamente la priorità clinica e l’aumento della responsabilità dei medici di medicina generale. Sono stati attivati i Raggruppamenti di Attesa Omogenei – RAO che “corrispondono alla formalizzazione della prassi che molti medici applicano nell’attività clinica quotidiana e consente di inserire gli utenti in liste d’attesa con tempi anche molto diversi fra loro43”.