Il tempo di attesa dipende da molteplici cause che interagiscono tra di loro, alcune delle quali assumono naturalmente un maggior peso e sono quindi considerate rilevanti nelle diverse strategie con cui il problema viene affrontato.
I determinanti possono essere raggruppati a seconda che siano connessi al paziente, alla prestazione, agli erogatori dei servizi, al sistema sanitario, all’ambiente socio-economico–culturale (contesto).
Determinanti legati al paziente:
Clinici: condizione clinica, gravità, urgenza, disabilità Socio-economici, aspetti logistici dell’accessibilità Comportamentali (percezione, ansia, aspettative soggettive)
Culturali Preferenze personali (verso la struttura o verso il medico) Conoscenza del sistema di prestazioni.
Determinanti legati alla prestazione: Grado di innovazione e di diffusione della prestazione e della tecnologia necessaria, eseguibilità da parte di differenti operatori connessione o dipendenza con altre prestazioni.
Determinanti legati agli erogatori: Capacità di erogazione, efficienza interna, attrazione della domanda, metodi di gestione delle liste, modalità alternative di erogazione, disponibilità di differenti competenze professionali, Interessi particolari di singoli o di gruppi, esercizio di controlli.
Determinanti legati al sistema sanitario: Composizione dell’offerta, tariffe e tetti programmati ai volumi erogabili, alternative sanitarie o socio-sanitarie disponibili alla prestazione, ruolo dei medici prescrittori, disponibilità di sistemi informativi, Sistemi di informazione e di comunicazione, Sistemi centralizzati di prenotazione, normative specifiche, gestione dell’informazione
Determinanti legati al contesto: Struttura della domanda, in particolare con relazione all’età della popolazione.
Aspetti sociali: prevenzione, assistenza sociale modelli culturali di “consumo sanitario”22 .
Varie sono le strategie che possono essere utilizzate per ridurre o gestire i tempi di attesa; esse possono affrontare il problema influenzando l’offerta e la domanda di prestazioni o agendo direttamente sui tempi d’attesa. Nella pratica le strategie sono state spesso utilizzate in combinazione e in sinergia ed è spesso difficile valutare l’effetto di ciascuna di esse o identificare quella che ha rivestito un ruolo maggiore nell’influenzare i tempi di attesa23.
In generale, tali strategie si suddividono in interventi volti a razionalizzare l’offerta, interventi che agiscono sia sull’offerta che sulla domanda e interventi volti a razionalizzare la domanda.
Interventi volti a razionalizzare l’offerta; Aumentare e razionalizzare il volume dell’offerta rappresenta la strategia più semplice e veloce per offrire agli utenti un maggior numero di prestazioni con un minor tempo d’attesa; tuttavia, gli effetti positivi sono limitati nel tempo dal momento che ad un aumento dell’offerta corrisponde un successivo aumento della domanda. Nella ricerca comparativa dell’OECD si descrivono diverse strategie mirate a incrementare l’offerta attuate nell’ambito di alcuni dei Paesi presi in esame.
Dal momento che molti Paesi sono caratterizzati da un servizio pubblico finanziato dallo Stato, si è tentato di affrontare il problema dei tempi d’attesa incrementando temporaneamente la quantità di risorse finanziarie attribuite alle strutture sanitarie allo scopo di generare attività extra. Data la natura dinamica e mutevole dei tempi e delle liste di attesa24 , un aumento temporaneo delle attività può aver un effetto limitato nel tempo.
Inoltre, la strategia dell’aumento delle risorse comporta una serie di svantaggi connessi al timore da parte degli ospedali di veder ritirare i fondi una volta
22 http://www.salute.gov.it/portale/documentazione/p6_2_2_1.jsp?lingua=italiano&id=2616 Relazione
finale: Ministero della salute
23 Siciliani & Hurst, 2005.
raggiunto l’obiettivo della riduzione dei tempi d’attesa25 e alla difficoltà nel distinguere l’attività ordinaria da quella straordinaria26.
Un’altra strategia di azione sull’offerta consiste nell’aumentare la produttività delle esistenti unità operative ambulatoriali e ospedaliere mediante un finanziamento basato sull’attività e/o riformulando i contratti degli specialisti. In Spagna i compensi extra (circa 2% del salario) attribuiti ai medici che raggiungevano una diminuzione nei tempi di attesa hanno contribuito a stabilizzare la riduzione dei tempi di attesa27. Un’ulteriore strategia consiste nel provare a limitare la possibilità per i medici di svolgere la doppia professione ovvero di lavorare sia nell’istituzione pubblica sia in quella privata, rinforzando l’esclusività del rapporto tra il pubblico impiego e lo specialista. Diverse ricerche hanno evidenziato come i medici specialisti che lavorano nel pubblico possono avere dei benefici dal mantenere lunghi tempi di attesa nel pubblico dando una maggior spinta alla domanda per la loro attività privata28 . La doppia professione è comune in diversi paesi dell’OECD, in Danimarca, Inghilterra, Irlanda, Nuova Zelanda, Norvegia, Spagna, Svezia, Australia, Finlandia e Italia.
In Italia la libera professione intramuraria dei medici, alla luce delle recenti normative in materia (D.Lgs 229/99, DPCM del 27 maggio 2000) deve integrarsi e non superare l’attività istituzionale, tutelando da una parte il diritto dei medici specialisti ad esercitare la libera professione e, dall’altra il diritto dei cittadini ad accedere alle prestazioni necessarie indipendentemente da quelle che sono le proprie disponibilità economiche. Per tale motivo sono stati auspicati sistemi di prenotazione differenziati per le due attività nonché l’utilizzo a pagamento della libera professione da parte dell’azienda stessa, e non del cittadino, al fine di far fronte a situazioni di particolare urgenza. Un’ulteriore strategia di razionalizzazione dell’offerta consiste nell’aumentare la produttività del settore pubblico attraverso una gestione più efficace delle
25 Iversen, 1993
26 Gonzalez-Busto & Garcia, 1999 27 Pancorbo & Moral, 2002
liste d’attesa, potenziando la capacità sia del settore pubblico sia di quello privato e indirizzando i pazienti verso strutture all’estero.
In Australia, ad esempio, si è cercato di ridurre i tempi d’attesa eliminando le inefficienze nella gestione delle liste mediante una combinazione di diverse attività: introduzione di servizi di ammissione e di pre-ammissione, ottimizzazione dello stato di salute del paziente precedentemente all’ammissione, facilitazione dell’accesso in daysurgery29, e delle operazioni
di accettazione, educazione e informazione ai pazienti e alle famiglie sulle procedure ospedaliere, informatizzazione e disponibilità dei dati inerenti i pazienti a tutto il personale medico.
Un follow-up a distanza di 18 mesi ha evidenziato come il 61% delle strutture ospedaliere coinvolte nel progetto abbia raggiunto complessivamente una maggiore efficienza (National Demonstration Hospitals Program, 1997). Alcuni Paesi, fra cui il Regno Unito e la Norvegia, hanno cominciato ad incoraggiare la possibilità per il paziente di scegliere in un contesto di collaborazione con le strutture private a pagamento al fine di favorire l’equità nell’accesso: i pazienti possono muoversi da aree con lunghi tempi di attesa ad aree con tempi più corti con una conseguente distribuzione più equa della domanda fra le regioni e gli erogatori, favorendo altresì la competizione fra le strutture. Un importante requisito per la scelta del paziente è rappresentato dall’avere un’informazione completa ed esaustiva sui tempi di attesa.
A tal proposito sono sempre maggiori gli investimenti sulle attività di monitoraggio e di promozione delle informazioni on line delle liste e dei tempi di attesa. La possibilità di scelta del paziente può aiutare a ridurre le disuguaglianze nei tempi di attesa dando la possibilità al paziente di spostarsi da aree con un’alta domanda ad aree con una bassa domanda30 . Altre possibili
29 La Day Surgery traducendola in italiano significa “Chirurgia di giorno” , rappresenta un modello
organizzativo chirurgico importato dai paesi anglosassoni in Italia nei primi anni ottanta. Mediante la Day Surgery si effettuano interventi chirurgici o anche talune procedure diagnostiche e/o terapeutiche invasive in regime di ricovero limitato alle sole ore del giorno, in anestesia generale, loco-regionale o locale.
azioni sull’offerta possono riguardare la struttura sanitaria e le sue modalità logistiche consentendo ad esempio una più efficiente gestione degli spazi e delle apparecchiature diagnostiche nonché migliorando e informatizzando il funzionamento del sistema unificato di prenotazioni; ciò consentirebbe, infatti, una più agevole comunicazione con l’utente e fra le strutture stesse31.
Alcuni interventi si sono focalizzati direttamente sui tempi d’attesa influenzando sia l’offerta sia la domanda mediante la definizione del tempo massimo d’attesa garantito. Tale tempo massimo garantito varia a seconda dei Paesi e può distinguersi in incondizionato e condizionato. Si definisce incondizionato il tempo massimo garantito a tutti i pazienti incondizionatamente ovvero a prescindere dall’intensità del bisogno clinico (Inghilterra, Svezia dal 1992 al 1996) e condizionato il tempo massimo garantito ad una quota di pazienti, per esempio “tutti quei pazienti che presentano un bisogno maggiore vanno trattati entro x mesi” (Norvegia 1990- 2000, Nuova Zelanda e Svezia dal 1992 al 1996) o ancora “una certa percentuale y di pazienti va trattata entro x mesi” (Olanda, Italia e Danimarca). La ragione principale che ha spinto molti Paesi ad introdurre tali tempi garantiti è che le attese molto lunghe (più di 12 mesi) anche se per una piccola quota di pazienti, continuano a rappresentare un tema di rilevante interesse politico e sociale32.
Relativamente all’Italia, l’Accordo Stato-Regioni (2002) ha stabilito i tempi massimi d’attesa da garantire ai cittadini soprattutto per le prestazioni che presentano le più alte criticità in termini di elevata richiesta.