IL CASO A.O.U PISANA
3.2. IL MODELLO OPEN ACCESS
Arriviamo adesso al punto focale della ricerca ovvero le liste di attesa.
Nell’AOU Pisana si è pensato all’implementazione di un nuovo modello organizzativo che ha come obiettivo quello di dimostrare che è possibile trovare delle risposte diverse ai bisogni della popolazione.
Uno studio citato in JAMA58 conferma che i pazienti non ricevono le cure di cui hanno bisogno quando ne hanno bisogno59 . Per raggiungere risultati di sistema è necessaria una profonda sinergia e collaborazione tra tutte le istituzioni.
L’open access è una modalità organizzativa per ridurre drasticamente le liste di attesa per le prime visite e per le prime indagini diagnostiche. Su questo modello vi è una publicazione scientifica che riguarda l’organizzazione delle visite presso i medici cosiddetti gatekeeper o di primary care del mondo anglosassone. Il segreto della modalità open access è quello di bilanciare la domanda con l’offerta nella dimensione temporale tipica del just in time ovvero fare oggi quello che viene chiesto oggi. In sostanza, il modello di accesso aperto applica i principi della teoria dell'accodamento e dell'ingegneria industriale nel tentativo di far corrispondere la richiesta di visite di appuntamento con l'offerta (cioè il tempo dei medici). Si basa sul presupposto che il problema non è la mancanza di capacità, ma uno squilibrio tra domanda e offerta. Nell’affermare questo vi è un pensiero diffcile da accettare perché in Italia si è sempre pensato che le liste di attesa fossero dovute ad una offerta più bassa e a seguire una domanda infinita e che seguisse solo le dinamiche dell’offerta: più si offre più si domanda. Da qui la strana convinzione che le liste di attesa potessero essere una modalità per contenere la domanda. Anche nel mondo della sanità si sta diffondendo una cultura diversa, tipica delle organizzazioni del mondo esterno, delle aziende di prodotto o servizio, quali le
58 Internal medicine archives
logiche di operation management60 o dei sistemi lean, a cui in buona misura appartiene la logica sottesa all’open access, tutto ovviamente sorretto da un necessario buon senso organizzativo.
Vediamo adesso quali sono i vantaggi di questo modello:
- Consente alle pratiche di ridurre o eliminare i ritardi nella cura del paziente senza aggiungere risorse. Un migliore accesso alle cure di solito porta a livelli più elevati di soddisfazione del paziente; La soddisfazione del medico migliora anche se i lunghi arretrati e i pazienti arrabbiati non sono più una fonte quotidiana di frustrazione. 61
- Contrariamente a quanto previsto da molti medici, la domanda di pazienti per gli appuntamenti diminuisce, soprattutto perché i pazienti sono più spesso in grado di vedere il proprio medico.62
- La capacità dei pazienti di vedere il proprio medico personale migliora la continuità delle cure, che è associata sia ad una migliore assistenza sanitaria che ad una maggiore soddisfazione del paziente.
- Infine, le pratiche mediche spesso realizzano risparmi in termini di costi ed efficienza. Poiché i pazienti non devono più affrontare lunghe attese, è probabile che il numero di no-show diminuisca, quindi il tempo clinico viene utilizzato in modo più efficiente. Inoltre, è necessario meno tempo del personale per gestire la mancata presentazione e l'arretrato dei pazienti. La letteratura sull'accesso aperto suggerisce che le pratiche mediche possono implementare questo modello in pochi mesi attraverso i seguenti passaggi:
- Misura l'offerta e la domanda nel modo più preciso possibile.
- Stabilire un gruppo di test di fornitori che sono disposti a provare il sistema.
60 è una funzione d'impresa responsabile del processo di progettazione, realizzazione e miglioramento
dei sistemi di produzione che creano i prodotti ed erogano servizi.
61 Murray M e Tantau C. I pazienti devono aspettare? Jt Comm J Qual Improv 1998; 24 (8): 423-5 62 Murray M e Berwick DM. Accesso avanzato: riduzione dell'attesa e dei ritardi nell'assistenza primaria.
- Ridurre l'arretrato degli appuntamenti. Questo potrebbe richiedere da 6 a 8 settimane di lavoro extra. Per facilitare questo difficile compito, le pratiche potrebbero voler impostare una data obiettivo e concordare che le visite non saranno pre-programmate oltre tale data. Un'altra raccomandazione utile è applicare il concetto di "imballaggio massimo". L'idea è di ridurre la richiesta di visite future curando eventuali esigenze preventive o di screening imminenti ogni volta che il paziente arriva per una visita necessaria indipendentemente dal motivo della visita.
- Semplificare i tipi di appuntamento e renderli tutti approssimativamente della stessa lunghezza.
Una tattica raccomandata è ridurre al minimo la complessità limitando la pratica a tre tipi di appuntamento:
1 Personale, dove il paziente sta vedendo il proprio medico;
2 Squadra, dove il paziente sta vedendo qualcun altro nel team clinico; 3 Non stabilito, dove i pazienti non hanno ancora un medico specifico.
I tempi degli appuntamenti possono anche essere indicati come brevi o lunghi, in cui un appuntamento lungo è approssimativamente equivalente a due brevi.63
- Sviluppa un piano di emergenza per giorni (o parti del giorno) quando la domanda supera di gran lunga la disponibilità dei medici. Questo piano dovrebbe identificare chi può integrare o sostituire per ogni medico, se e quando necessario. Inoltre, il gruppo dovrebbe essere proattivo in merito alla pianificazione per quei momenti in cui è in grado di prevedere aumenti della domanda, ad esempio visite per fisici di scuola o vaccini antinfluenzali. - Ridurre la domanda di visite individuali con i pazienti. Una tattica utile è
identificare e affrontare le fonti di visite non necessarie basate su protocolli
63 Murray M e C Tantau. Appuntamenti in giornata: esplodere il paradigma dell'accesso. Fam Pract
clinici obsoleti, come visite di controllo di routine per infezioni del tratto urinario o Pap test annuali. Un altro approccio consiste nell'implementare visite di gruppo per gestire meglio l'assistenza ai pazienti con la stessa condizione cronica. Infine, i medici possono utilizzare il telefono e l'e-mail in modo efficace per risolvere problemi che non richiedono una visita. - Una volta che la pratica è in grado di offrire appuntamenti in giornata,
dovrebbe valutare la sua efficacia misurando la disponibilità degli appuntamenti su base giornaliera (ad esempio, il terzo appuntamento successivo disponibile).
Mentre l'implementazione della programmazione di open access può sembrare scoraggiante, le barriere primarie sono psicologiche piuttosto che logistiche. Per entrambi i medici e il loro personale, questo approccio sembra non intuitivo; sfida le loro credenze e le loro esperienze con i sistemi di pianificazione. Poiché le richieste di routine e urgenti sono trattate allo stesso modo, il modello le costringe anche ad abbandonare la nozione solidamente radicata che le cure di routine possono attendere. Infine, il personale clinico e amministrativo è in genere scettico sul fatto che le risorse esistenti possano soddisfare la domanda.64
Detto questo, le sfide logistiche non dovrebbero essere scontate. Innanzitutto, il modello richiede dati accurati sulla dimensione della popolazione di pazienti (per ciascun medico), sul livello di domanda per le visite e sul numero di intervalli di appuntamenti disponibili ogni giorno. In particolare, si basa sulla capacità di prevedere con precisione la domanda per gli appuntamenti in giornata65. Ma la domanda è difficile da misurare retrospettivamente perché il numero di appuntamenti passati è più un fattore della fornitura di tempo clinico che della domanda di servizi. I gruppi medici devono ottenere questi dati in modo
64 Murray M e Berwick DM. Accesso avanzato: riduzione dell'attesa e dei ritardi nell'assistenza primaria.
JAMA 2003; 289 (8): 1035-40
65 Forjuoh SN, Averitt WM, Cauthen DB, et al. Pianificazione degli appuntamenti open-access nella
pratica di famiglia: confronto di una griglia di previsione della domanda con appuntamenti effettivi. J Am Board Fam Pract 2001; 14 (4): 259-65.
prospettico, solitamente monitorando le chiamate dei pazienti per gli appuntamenti e le richieste dei medici per gli appuntamenti di follow-up. Alcune pratiche si basano su modelli matematici per prevedere la domanda, con un successo misto. I sistemi informativi basati su computer che integrano la fatturazione e la pianificazione possono essere utili per fornire i dati iniziali forniti per tali modelli.
La seconda importante sfida è la riduzione degli arretrati degli appuntamenti. Per fare questo, il gruppo potrebbe aver bisogno di vedere più pazienti ogni giorno per 6-8 settimane66. Uno studio sulle pratiche che avevano implementato la pianificazione di accesso aperto ha rilevato che tutti avevano difficoltà a risolvere il backlog. Inoltre, il compito era particolarmente difficile per le organizzazioni più grandi, specialmente quando il modello era stato introdotto dal management piuttosto che dai medici stessi. Un fattore che ha contribuito è stato il fatto che la direzione ha riconosciuto benefici sotto forma di ritardi nella nomina prima che i medici vedessero benefici sotto forma di giornate lavorative meno stressanti. Infine, ci sono alcune pratiche in cui la richiesta di appuntamenti supera ampiamente l'offerta di servizi clinici. Mentre il modello di accesso aperto può gestire la domanda in eccesso in un dato giorno, nessun sistema di pianificazione funziona in modo efficace se la domanda è maggiore della capacità su base permanente.
Per superare le barriere sia psicologiche che logistiche, i gruppi medici potrebbero voler unirsi a una collaborazione, dove possono imparare dagli altri che affrontano gli stessi problemi, o assumere un consulente che li guidi attraverso il terreno più impegnativo.
Esempi di implementazione di successo della pianificazione open access sono:
Kaiser Permanente a Roseville, nel nord della California: questa clinica, che era il luogo in cui si è originata la strategia di accesso aperto, è riuscita a ridurre il tempo di attesa per gli appuntamenti di routine da 55 giorni a un giorno in meno di un anno. Inoltre ha aumentato i cambiamenti che un paziente avrebbe visto dal proprio medico dal 47% all'80%.
Il team di medicina pediatrica / adolescenziale di Primary Care della Mayo Clinic: l'implementazione di un modello di accesso aperto ha comportato una riduzione del tempo di attesa per gli appuntamenti di routine da 45 giorni a due giorni. La strategia è anche riuscita a ridurre il numero di visite giornaliere in media.
Centro medico nativo dell'Alaska: in questo centro medico, l'accesso aperto ha comportato una riduzione del tempo di attesa per gli appuntamenti di routine in medicina di famiglia e pediatria da 30 giorni a un giorno. Inoltre, sono stati in grado di aumentare la percentuale di pazienti che vedevano il proprio medico dal 28% al 75%.
Clinica Fairview Red Wing, Ala Rossa, Minnesota: oltre a ridurre il tempo di attesa per gli appuntamenti di routine, questa clinica è riuscita a ridurre il tempo necessario per far passare i pazienti attraverso l'ufficio da 75 minuti a 40 minuti. Allo stesso tempo, ha aumentato il loro tempo con i medici.