GLI ENTI PUBBLIC
3.1 Dalle Mutue Assicuratrici al Servizio Sanitario Nazionale
Ministero della Salute - 3.3 Le ASL: dal D.Lgs 502/92 alla riforma Madia del 2015 – 3.4 La difficile convivenza della legislazione statale con quella regionale – 3.5 Il finanziamento del Servizio sanitario: le sue origini e la sua evoluzione.
“La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell'individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti.
Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge.
La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana".
Articolo 32 della Costituzione
3.1 Dalle Mutue Assicuratrici al Servizio Sanitario Nazionale
Il Servizio Sanitario Nazionale, nell’ordinamento giuridico italiano, identifica il complesso di funzioni, strutture e servizi con lo scopo di garantire a tutti i cittadini, senza distinzioni, l’accesso all’erogazione equa delle prestazioni sanitarie, in attuazione dell’articolo 32 della Costituzione77. Prima della sua
istituzione, avvenuta ad opera della legge del 23 dicembre del 1978 n.833, il sistema assistenziale sanitario era basato su una forma di protezione assicurativo- previdenziale in cui il diritto alla tutela della salute veniva collegato alle
77 L. Benci, La legislazione s anitaria: aspetto storico evolutivo. Dai primi del novecento al Servizio Sanitario Nazionale, Milano, 2009.
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condizioni lavorative, quindi non era considerato un diritto della cittadinanza. Solo chi poteva permetterselo pagava per avere un’adeguata assistenza, gli altri non potevano fare altro che affidarsi alle Opere Pie e alla beneficienza borghese.
È nel 1948 che cambia la concezione della salute in quanto, grazie all’articolo 32 della Costituzione, essa viene riconosciuta come un diritto fondamentale dell’individuo e interesse per la collettività. Lo Stato era costretto a coprire i frequenti disavanzi economici del sistema mutualistico e inoltre quest’ultimo era caratterizzato da un’estrema lentezza a causa della complessità delle procedure burocratiche78.
Con la legge del 13 marzo del 1958 n. 296, emanata durante il secondo governo Fanfani, viene istituito per la prima volta il Ministero della sanità, scorporandolo dal Ministero dell’Interno, e il primo ministro del nascente dicastero fu Vincenzo Monaldi.
Nel 1968, proprio con lo scopo di migliorare il sistema, fu effettuata la “Riforma Ospedaliera”, con la legge del 12 febbraio n.132, con la quale venivano istituiti gli Enti Ospedalieri, veniva riconosciuta agli ospedali pubblici una soggettività di diritto pubblico, veniva inoltre disciplinata l’organizzazione strutturale degli ospedali, la loro distinzione in categorie e la loro funzione nell’ambito della programmazione nazionale e regionale ed il finanziamento della spesa ospedaliera79.
78 A. Carratù, F. Coppoletta, e altri, Viaggio nel servizio sanitario nazionale tra criticità e sostenibilità, Baveno, 2013.
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Ma è con la legge del 17 agosto del 1974 n.386 che sono stati estinti tutti i debiti accumulati dagli enti mutualistici nei confronti degli enti ospedalieri, sono stati sciolti i consigli di amministrazione dei primi e commissariati e tutti i compiti in materia di assistenza ospedaliera sono stati trasferiti alle Regioni.
Nel 1978, con la legge n.833, nasce in Italia il Sistema Sanitario Nazionale, basato sulla visione solidaristica nell’erogazione delle prestazioni in cui la copertura sanitaria veniva estesa a tutti i cittadini e non più soltanto a determinate categorie.
I principi fondamentali sui quali si basa il Servizio Sanitario Nazionale sono:
- Universalità: la salute dal 1978, è stata intesa non solo come bene individuale ma soprattutto come risorsa della collettività. Questo principio viene, nella pratica, attuato dal SSN attraverso la promozione, il mantenimento e il recupero della salute psichica e fisica di tutta la popolazione attraverso un’organizzazione capillare sul territorio nazionale, i cui servizi vengono erogati dalle Aziende Sanitarie Locali (ASL), dalle Aziende Ospedaliere (AO) e da strutture private convenzionate con il SSN.
- Uguaglianza: i cittadini devono poter accedere alle prestazioni del SSN senza nessuna distinzione di condizioni sociali, individuali ed economiche. Coloro che non appartengono alle categorie esenti devono pagare un ticket che varia per ogni singola prestazione.
- Equità: a tutti i cittadini deve essere garantita parità di accesso in rapporto a eguali bisogni di salute. Questo è un principio fondamentale che è stato enunciato per superare le disuguaglianze di accesso dei cittadini alle
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prestazioni sanitarie. Ai fini dell’applicazione del suddetto principio è necessario:
1) Garantire a tutti qualità, efficienza, appropriatezza e trasparenza dei servizi e delle prestazioni;
2) Fornire una comunicazione corretta sulla prestazione sanitaria necessaria per il cittadino e adeguata al suo grado di istruzione e comprensione.
Accanto ai principi fondamentali del SSN ci sono anche dei principi organizzativi, importanti soprattutto per la programmazione sanitaria. Tra questi:
- La centralità della persona: si esprime in una serie di diritti utilizzabili dai singoli cittadini e che rappresentano dei doveri per tutti gli operatori sanitari. I diritti principali sono: la libertà di scelta del luogo di cura, il diritto ad essere informato sulla malattia e il diritto alla riservatezza.
- La responsabilità pubblica per la tutela del diritto della salute: la Costituzione prevede, per quanto riguarda la tutela alla salute, competenze legislative dello Stato e delle Regioni. Allo Stato spetta determinare i Livelli Essenziali di Assistenza (LEA)80che devono essere garantiti su tutto il territorio nazionale.
Mentre le Regioni devono programmare e gestire in piena autonomia la sanità nell’ambito territoriale di loro competenza.
- La collaborazione tra i livelli di governo del SSN: è previsto che Stato, Regioni, Aziende e Comuni, nei rispettivi ambiti di competenza, collaborino tra di loro, al fine di assicurare condizioni e garanzie di salute uniformi su
80 I Livelli essenziali di assistenza (LEA) sono le prestazioni e i servizi che il Servizio sanitario nazionale è tenuto a fornire a tutti i cittadini, gratuitamente o dietro pagamento di una quota di partecipazione (ticket). www.salute.gov.it
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tutto il territorio nazionale, oltre a livelli delle prestazioni sanitarie accettabili e appropriate per tutti i cittadini.
- La valorizzazione della professionalità degli operatori socio-sanitari, una professionalità non solo in senso tecnico ma anche come capacità nel rapportarsi con pazienti e colleghi, determinante ai fini della qualità delle prestazioni.
- L’integrazione socio-sanitaria, cioè il perfezionamento dell’assistenza sanitaria e quella sociale quando il cittadino richiede prestazioni sanitarie e prestazione sociale che deve garantire continuità tra cura e riabilitazione.81
L’intento della legge n.833 era quello di mettere il cittadino al centro del sistema, di modo che il diritto alla salute non fosse limitato soltanto alla cura delle malattie ma fosse esteso alla prevenzione e al controllo delle stesse. Con questa legge era stato istituito anche un fondo sanitario nazionale per garantire il finanziamento del servizio sanitario nazionale. Il passaggio a questo nuovo sistema veniva segnato dalla creazione delle Unità Sanitarie Locali (USL), cioè il complesso delle strutture operative di zona, facenti capo al Servizio Sanitario Nazionale. Nonostante fossero dotati di una certa autonomia erano comunque enti operativi dei Comuni e quindi vincolati ad una gestione di natura politica. Quali organi dell’USL venivano individuati:
- l’Assemblea generale, costituita dal Consiglio Comunale se l’ambito territoriale dell’USL coincideva con quello del Comune, o dall’Assemblea generale dell’Associazione dei Comuni se l’ambito territoriale corrispondeva
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a quello dei Comuni associati. A quest’organo veniva affidato il compito di stabilire il programma delle attività dell’USL;
- il Comitato di gestione, veniva eletto dall’Assemblea generale e aveva il compito amministrativo dell’USL. Al suo interno poteva eleggere un presidente che rappresentava l’Unità Sanitaria Locale.
- il Collegio dei revisori, composto da tre membri con il compito di verificare la conformità degli atti dell’USL alle leggi.
È con il D.Lgs. del 30 dicembre del 1992 n. 502 ad opera del Governo Amato, completato poi con il D.Lgs. del 7 dicembre del 1993 n.517 attuato dal Governo Ciampi, che viene prevista la c.d. “aziendalizzazione”. Ciò è avvenuto a causa della forte crisi finanziaria che si è presentata negli anni ottanta e quindi si è tentato di riorganizzare il Sistema Sanitario modificandone la natura giuridico- organizzativa e rafforzando i poteri delle Regioni e l’autonomia delle USL. L’USL è diventata ASL, Azienda Sanitaria Locale, dotata di una sua autonomia organizzativa, patrimoniale, contabile e gestionale, quindi svincolata, finalmente, dalle politiche locali, sul modello di un’impresa privata. Sono solitamente organizzate in distretti sanitari di base, presidi ospedalieri e dipartimenti. L’attività sanitaria cominciava ad essere finanziata in base alle prestazioni effettivamente erogate dalle varie aziende, introducendo un meccanismo di mercato e di concorrenza all’interno del sistema pubblico. Alla programmazione sanitaria veniva imposto di non eccedere rispetto alle risorse finanziarie che venivano messe a disposizione dal bilancio nazionale. Tutto ciò comportava che qualora una Regione decideva di finanziare servizi accessori rispetto alla quota messa a disposizione dal bilancio nazionale, si sarebbe dovuto ricorrere a forme alternative di finanziamento. La programmazione sanitaria è
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divenuta una prerogativa del livello statale, esplicata con il Piano Sanitario Nazionale con il quale vengono delineate le procedure di programmazione e attuazione del SSN.
Il passo successivo è rappresentato dal decreto Bindi, il n. 229 del 19 giugno 1999, con il quale è stata rafforzata la regionalizzazione del SSN riconoscendo alle Regioni nuove e più ampie facoltà, sia in sede di programmazione che di gestione regionale. In particolare, con questo decreto, il SSN è stato definito quale complesso delle funzioni e delle attività assistenziali dei Servizi Sanitari Regionali (SSR). I Livelli essenziali d’assistenza vengono definiti dal Piano Sanitario Nazionale (PSN) nel rispetto dei principi della dignità della persona, del bisogno di salute, dell’equità nell’accesso all’assistenza, della qualità delle cure e della loro appropriatezza riguardo alle specifiche esigenze nonché all’economicità nell’impiego delle risorse. A livello strutturale, il nuovo sistema sanitario, sulla base della suddetta riforma, viene articolato in: Stato, Regioni, ASL e AO (aziende ospedaliere), gestite da direttori assunti con un contratto di diritto privato direttamente dalle Regioni.
Il direttore generale, insieme al direttore sanitario e a quello amministrativo (nominati dal direttore generale stesso), assunti con contratto di diritto privato a termine, vengono confermati o meno, in base al principio di responsabilità, ossia se hanno o meno raggiunto gli obiettivi e i risultati stabiliti. Con la riforma del Titolo V della Costituzione82, si è dato avvio al federalismo.
Questa legge ha sancito anche in ambito sanitario uno spostamento delle competenze verso Regioni e Province autonome. Al Ministero è rimasta la funzione di indirizzo e controllo mentre tutti i poteri sono stati demandati alle Regioni. A
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queste ultime è stata attribuita la gestione della spesa, dell’organizzazione, del personale, dell’erogazione dell’assistenza farmaceutica e delle Aziende Ospedaliere, e tramite i LEA ci si è proposto di garantire un uguale diritto alla salute per tutti i cittadini indipendentemente dalla Regione di residenza.
I Piani Sanitari Regionali (PSR) sono l’espressione di questa autonomia e sono una modalità di verifica della programmazione e gestione della Sanità da parte delle Regioni.
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