Il diabete è causa di grave morbosità feto-neonatale
INTRODUZIONE
• Si presenta nel 3-5% delle gravidanze (nell’8-10% se si considera anche l’alterata glicemia a digiuno e l’alterata tolleranza)
• Nel 90% dei casi si tratta di diabete gestazionale Classificazione (Tabb. 21-1 e 21-2)
• Diabete pregestazionale: preesistente alla gravidanza
• Diabete gestazionale: diabete che si sviluppa durante la gravidanza Counseling preconcezionale
• Emoglobina glicosilata (HA1c): utile per il controllo glicemico e da mantenere < 6%
• In caso di scarso controllo glicemico prima della gravidanza, il diabe-te si associa ad un maggior rischio di anomalie fetali (Tab. 21-3)
• In caso di buon controllo glicemico durante il periodo embriogenetico, il rischio di anomalie fetali si riduce (ma rimane sempre più alto rispet-to gravidanza usuale)
Diagnosi
Alla prima visita in gravidanza deve essere valutata la presenza di un dia-bete manifesto mediante la determinazione della glicemia plasmatica a digiuno.
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21. Diabete mellito 65
• Riscontro in due occasioni di un valore glicemico ≥ 126 mg/dl permet-te di porre diagnosi di diabepermet-te manifesto
• Glicemia Random con valore glicemico ≥ 200 mg/dl, dopo conferma con glicemia plasmatica a digiuno ≥ 126 g/dl consente di porre diagno-si di diabete manifesto
Se il valore della glicemia alla prima visita in gravidanza risulta ≥ 92 mg/dl (5,1 mmol/l) e < 126 mg/dl (7,0 mmol/l) si pone diagnosi di diabe-te gestazionale.
Le gestanti con glicemia a digiuno alla prima visita inferiore a 92 mg/dl, indipendentemente dalla presenza di eventuali fattori di rishio per diabete gestazionale devono eseguire un carico orale di glucosio (OGTT) tra la 24ae la 28asettimana di gestazione. L’OGTT dovrà essere eseguito con 75 grammi di glucosio e prelievi venosi ai tempi 0’, 60’, 120’. I valo-ri per la diagnosi di GDM sono valo-riportati nella seguente Tabella 21-4.
Le donne affette da GDM dovranno eseguire rivalutazione della tolle-ranza glucidica mediante OGTT (75 g) a distanza di 8-12 settimane dal parto.
Tab. 21-2. Classificazione di White del diabete gestazionale (parte 2).
Classe Età di Durata Patologie Terapia
insorgenza (anni) (anni) vascolari
B > 20 < 10 Nessuna Insulina
C 10-19 10-19 Nessuna Insulina
D < 10 > 20 Retinopatia benigna Insulina
F – – Nefropatia Insulina
R – – Retinopatia proliferativa Insulina
H – – Cardiopatia Insulina
Tab. 21-3. Anomalie congenite associate a diabete mellito pregesta-zionale.
Sindrome da regressione caudale Anomalie renali
I. Ostetricia – Complicazioni mediche in gravidanza 66
MANAGEMENT ANTEPARTUM
Complicanze materne e fetali (Tab. 21-5) Valutazione fetale
• Ecografia a 18-20 settimane (rilevazione anomalie, ecocardiografia fetale), ecografia a 30-32 settimane (circonferenza addominale e stima del peso fetale)
• Monitoraggio antepartum (valutazione dell’attività fetale, nonstress test da 32-34 settimane)
Diagnosi
• Esame oftalmologico (retinopatia)
• Clearance creatinina nelle 24 ore e proteinuria (nefropatia)
• TSH, FT3, FT4
• ECG (se sintomatico o diabete presente da lungo tempo)
• Pressione arteriosa
• Peso (BMI)
• Controllo dieta (2200-2400 Kcal/die per donne normopeso)
MANAGEMENT
Monitoraggio della glicemia
Il monitoraggio glicemico domiciliare dovrebbe essere effettuato 7 volte al dì per le pazienti in trattamento insulinico, a digiuno e dopo il pasto per le pazienti in trattamento con sola dieta (Tab. 21-6).
Tab. 21-4. Diagnosi di diabete gestazionale mediante OGTT da ese-guire alla 24a-28asettimana*.
Glicemia Valori soglia di concentrazioni di glucosio*
mg/dl mmol/l
Basale 92 5,1
Dopo 60’ 180 10,0
Dopo 120’ 150 8,5
*Carico glucidico: si raccomanda di somministrare 75 grammi di glucosio anidro sciolti in 300 ml di acqua.
21. Diabete mellito 67 Tab. 21-5. Complicanze del diabete in gravidanza.
Materne
Nefropatia Possibile nel diabete pregestazionale Aumentato rischio di preeclampsia
Retinopatia Si presenta dopo vari anni di diabete prege-stazionale
Spesso peggiora nel corso della gravidanza Valutazione oftalmologia ogni trimestre La retinopatia proliferativa può essere tratta-ta con laser-terapia
Chetoacidosi Può presentarsi a basse concentrazioni di
diabetica glucosio
Trattamento con fluidi, elettroliti, insulina a piccole dosi refratte endovena e sorveglianza fetale
Fetali
Macrosomia Aumentate dimensioni del tronco e delle (> 4200 g a termine) spalle e aumentato rischio di distocia di spalle Morte fetale Aumentato rischio di aborto spontaneo e di
morte fetale
Un buon controllo glicemico riduce il rischio Poliidramnios Per poliuria fetale ed iperplacentosi
Perinatali Ipoglicemia neonatale, sindrome da distress respiratorio, iperbilirubinemia, policitemia, ipocalcemia
Tab. 21-6. Controllo glicemico ottimale.
Tempo Glicemia ottimale (mg/dl)
Digiuno 60-90
Subito prima prima dei pasti 60-105
Postprandiale
1 ora 130-140
2 ore 120
2 a.m.-6 a.m. 60-90
Auto-monitoraggio domiciliare della glicemia.
I. Ostetricia – Complicazioni mediche in gravidanza 68
Dieta: trattamento iniziale
• 30 Kcal/kg/die
• Iniziare trattamento farmacologico in caso di – Ripetuti livelli di glicemia basale > 105 mg/dl
– Valori di glicemia postprandiale, dopo 2 ore, persistentemente > 120 mg/dl
Ipoglicemizzanti orali
• Glibenclamide è utilizzato nel diabete gestazionale: 2,5 mg/die (aumentando di 2,5 mg e poi 5 mg ogni settimana fino ad una dose massima di 20 mg/die)
• Stretto monitoraggio domiciliare della glicemia
• Iniziare trattamento insulinico in caso di scarso controllo glicemico Insulina
• Ricovero in caso di scarso controllo del diabete gestazionale e prege-stazionale per aggiustamento del dosaggio insulinico
• Somministrata come protamina regolare (a breve azione) e neutra Hagedorn (azione intermedia) (NPH)
• La Tabella 21-7 mostra il dosaggio insulinico
La distribuzione percentuale delle dosi di insulina è del tutto aleatoria e deve essere aggiustata in relazione ai risultati dell’automonitoraggio glice-mico. Le percentuali che si indicano devono, perciò, essere puramente indi-cative e possono servire per avere solo un punto di riferimento iniziale.
Un riferimento relativo alle dosi percentuali può essere del 60% come insulina pronta da dividersi fra colazione, pranzo e cena, in percentuali uguali e del 40% come NPH.
Management intrapartum Parto
• Le pazienti con macrosomia o pazienti ad alto rischio dovrebbero esse-re candidate ad un parto prima del termine delle 40 settimane
• Se il parto elettivo avviene prima delle 39 settimane occorre valutare la maturità polmonare fetale (amniocentesi)
• Aumentato rischio di distocia di spalla: considerare taglio cesareo elet-tivo per la macrosomia
Controllo metabolico intrapartum
• Mantenere l’euglicemia durante il travaglio
• Stick glicemico ogni ora durante il travaglio
21. Diabete mellito 69
Tab. 21-7. Dosi, somministrazione e farmacologia dell’insulina. Picco (ore)Durata (ore) Trimestre Dosaggio RegolareNPH/lentaUltralentaRegolareNPH/lentaUltralenta insulinico I0,7 U/kg IBW2-44-108-166-818-2224-36 II0,8 U/kg IBW2-44-108-166-818-2224-36 III0,9 U/kg IBW2-44-108-166-818-2224-36 Somministrazione insulinica Mattina (2/3 della dose giornaliera)66% NPH, 33% regolare Pomeriggio (1/3 della dose giornaliera)50% regolare a cena, 50% NPH prima di coricarsi IBW (ideal body weight), peso corporeo ideale, NPH, protamina neutra Hagedorn. Nota:l’insulina dovrebbe essere somministrata 30 minuti prima dei pasti.
• Mantenere la terapia insulinica prestabilita nelle pazienti che si sotto-pongono a taglio cesareo
• Dosaggio dell’insulina Controllo puerperale
• Le pazienti con diabete gestazionale hanno il 50% di probabilità di svi-luppare diabete mellito di tipo II
• Se la glicemia a digiuno si mantiene normale (< 110 mg/dl) o è presen-te alpresen-terata glicemia a digiuno (110/125 mg/dl) dopo 6 settimane dal parto la paziente deve sottoporsi a carico orale di 75 g di glucosio con valutazione della glicemia dopo 2 ore.
I. Ostetricia – Complicazioni mediche in gravidanza 70
71 IPERTIROIDISMO
L’ipertiroidismo interessa lo 0,05-0,2% delle gravidanze Eziologia dell’ipertiroidismo in gravidanza
• Malattia di Graves (90%-95% dei casi)
• Adenoma tossico
• Gozzo multinodulare tossico
• Iperemesi gravidica
• Malattie del trofoblasto
• Tumori ipofisari che producono TSH
• Neoplasie tiroidee
• Apporto esogeno di T3 e T4
• Tiroidite di De Quervain
• Struma ovarii
• Farmaci (iodio, amiodarone) Segni e sintomi
• Intolleranza al caldo
• Tremori
• Tachicardia
• Aumento dell’appetito associato a calo ponderale
• Nervosismo, ansia e labilità emotiva Diagnosi
• FT4 aumentato
• FT3 aumentato
• TSH diminuito
• Anticorpi antitiroide (Ab anti TG; Ab anti TPO; Ab anti recettore del TSH)
• Anemia normocromica normocitica, lieve neutropenia, aumento dei valori di GOT, GPT e fosfatasi alcalina e lieve ipercalcemia.
Complicanze
• Crisi tireotossica
• Pre eclampsia
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