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I. Ostetricia – Assistenza antepartum
• Monitorare frequenza cardiaca fetale e contrazioni per 2-6 ore
• Contrazioni o decelerazioni fetali preoccupanti indicano distacco di placenta
• Somministrare gammaglobuline Rh se la madre è Rh(-)
• Counseling: rassicurare la madre che ulteriori complicazioni sono rare se non si manifestano distacco di placenta o travaglio pretermine entro 4-6 ore
Taglio cesareo perimortem
• Effettuato in caso di arresto cardiopolmonare che perdura da 3-5 min nonostante le manovre rianimatorie
• Migliora il ritorno ematico della madre e rende più efficaci le manovre rianimatorie in caso di gravi situazioni di shock ipovolemico
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Tab. 19-1. Management del trauma in gravidanza.
Stabilizzazione materna
– Rianimazione ABC (Airway-Breathing-Circulation) – Posizionare 2 accessi venosi di grosso diametro – Decubito laterale (in assenza di lesioni spinali) – O2(cannula nasale o maschera facciale)
– Idratazione ev (soluzione salina o Ringer lattato) – Vasopressori (in presenza di ipotensione refrattaria) – Imaging (TAC, Rx)
– Laboratorio (ematocrito, PT, PTT, elettroliti) Valutazione fetale
– Monitoraggio fetale elettronico, cardiotocografia – Ecografia (epoca gestazionale, vitalità)
– Esame cervicale, cervicometria ecografica – Esame con lo speculum (PROM)
– Laboratorio (test di Kleihauer-Betke)
Durante la gravidanza, l’asma va trattata in maniera aggressiva.
INTRODUZIONE
• In gravidanza, l’asma è associata a parto pretermine, basso peso alla nascita, mortalità perinatale, preeclampsia
Fisiopatologia
• Ostruzione reversibile delle vie aeree secondaria ad ipersensibilità
• Intrappolamento di aria dovuto all’edema della parete bronchiale e alla presenza di secrezioni mucose
• Eventi scatenanti: infezioni, aria fredda, allergeni, polvere o agenti atmosferici, agenti farmacologici (FANS in particolare)
• In gravidanza, l’asma migliora in 1/3 dei casi, peggiora in 1/3 e in 1/3 rimane stabile
Classificazione (Tab. 20-1)
Management antepartum (Tab. 20-2)
• Educazione della gestante, idratazione, eliminare fattori scatenanti
• Il picco di flusso espiratorio (PEF) non cambia durante la gravidanza (misurare PEF ad ogni visita)
• Immunizzazione: vaccino antinfluenzale dopo il primo trimestre
• Terapia farmacologia (Tabb. 20-1 e 20-2)
• Continuare la terapia durante il travaglio
• Steroidi (idrocortisone, 100 mg ev ogni 8 ore) durante il travaglio e per 24 ore dopo il parto, in caso di assunzione orale o endovenosa di ste-roidi, in vicinanza del parto
• Monitoraggio antepartum: valutazione quotidiana dell’attività feta-le dopo feta-le 28 settimane e non stress test (NST) 1-2 volte a settima-na tra 32-34 settimane
• Le pazienti con asma grave persistente devono essere gestite insieme ad uno specialista pneumologo
57 S E Z I - O S T E T R I C I A — C o m p l i c a z i o n i m e d i c h e i n g r a v i d a n z a
20. Asma
Tab. 20-1. Approccio per step per la gestione dell’asma durante la gravidanza e l’allattamento: trattamento.
Classificare per gravità: Farmaci necessari per individuare le caratteristiche mantenere un controllo cliniche prima del trattamento o a lungo termine
di un adeguato controllo Sintomi/giorno PEF o FEV1
Sintomi/notte variabilità PEF
STEP 4 Continuo ≤ 60% • Trattamento preferibile:
Severa – Alte dosi di corticosteroidi
Persistente Frequente > 30% per via inalatoria e β2 -agonisti a lunga durata d’azione pe via inalato-ria. E se necessario corti-costeroidi in compresse o sciroppo (2 mg/kg al giorno, non superare i 60 mg al giorno). (Fare ten-tativi ripetuti per ridurre il corticosteroide sistemi-co e mantenere il sistemi- con-trollo con il corticosteroi-de per via inalatoria ad alte dosi*)
• Trattamento alternativo:
– Alte dosi di corticosteroi-di per via inalatoria* e teofillina a rilascio pro-lungato a concentrazio-ne sierica di 5-12 mcg-mL STEP 3 Tutti i giorni ≤ 60%-≤ 80% • Trattamento preferibile:
Moderata > 30% – Basse dosi di corticosteroidi Persistente > 1 notte per via inalatoria* e β2
-a sett. agonisti a lunga durata
d’azione per via inalato-ria; Dosaggio interme-dio di corticosteroidi per via inalatoria*. Se neces-I. Ostetricia – Complicazioni mediche in gravidanza
58
sario (soprattutto nei pazienti con esacerba-zioni severe ricorrenti):
corticosteroidi a medio dosaggio per via inalato-ria* e β2-agonisti a lunga durata d’azione per via inaltoria.
• Trattamento alternativo:
– Basse dosi di corticoste-roidi per via inalatoria* e antagonisti del recettore dei leucotrieni e della teofillina†. Se necessario:
a medio dosaggio di cor-ticosteroidi per via inala-toria* e antagonisti del recettore dei leucotrieni e della teofillina†.
STEP 2 2 giorni a sett. ≥ 80% Trattamento preferibile:
Moderata ma < tutti 20%-30% – Basse dosi di corticosteroidi
i giorni per via inalatoria*
Persistente > 2 notti • Trattamento alternativo
al mese (elencati in ordine
alfa-betico): cromagligato, antagonista del recetto-re dei leucotrieni† o teo-fillina lento rilascio a concentrazione sierica di 5-12 mcg-mL
STEP 1 ≤ 2 giorni ≥ 80% • Non è necessario un
a sett. trattamento quotidiano:
Moderata • Gravi esacerbazioni
Persistente ≤ 2 notti < 20% possono verificarsi,
sepa-al mese rate da lunghi periodi di
funzionalità polmonare normale ed assenza di sintomi. Un ciclo di corti-costeroidi sistemici è rac-comandato
20. Asma 59
La Tabella continua a pag. seguente
Tab. 20-1. (Continua) Approccio per step per la gestione dell’asma duran-te la gravidanza e l’allattamento: trattamento.
Step successivo:
Revisione del trattamento ogni 1-6, una graduale riduzione del trat-tamento può essere possibile
Step precedente:
Se non si mantiene il controllo, tenere in considerazione lo step pre-cedente. In primo luogo rivedere la via di somministrazione, la com-pliance del paziente e il controllo ambientale
Obiettivo della terapia: controllo dell’asma
• Sintomatologia minima o assente sia di giorno che di notte
• Esacerbazioni minime o assenti
• No limitazioni nelle attività: no assenza a scuola/lavoro
• Manatenere una normale (o quasi) funzione polmonare
• Minimizzare l’utilizzo di β2-agonista a breve durata d’azione per via inalatoria
• Minimi o assenti effetti collaterali
*Ci sono più dati sull’utilizzo di budesonide durante la gravidanza rispetto all’utilizzo di altri corticosteroidi per via inalatoria.
†Ci sono pochissimi dati sull’utilizzo di antagonisti del recettore dei leucotrieni nell’uomo durante la gravidanza, anche se ci sono dati rassicuranti sugli animali presentati alla FDA.
‡Ci sono più dati sull’utilizzo di salbutamolo durante la gravidanza che su l’utilizzo di altri β2-agonisti a breve durata d’azione per via inalatoria.
Esacerbazioni acute Storia
• Lunghezza del respiro
• Compressione del torace
• Respiro ansimante
• Febbre
• Tosse Esame obiettivo
• Habitus, uso dei muscoli accessori
• Segni vitali: tachicardia, tachipnea, polso paradosso I. Ostetricia – Complicazioni mediche in gravidanza 60
20. Asma 61 Tab. 20-2. Disagi abituali per i farmaci con controllo a lungo termine
durante gravidanza e allattmaneto*.
Farmaco Forma farmaceutica Dose per adulti Corticosteroidi sistemici (si applica a tutti e tre i corticosteroidi) Metilprednisolone Compresse da 7,5-60 mg/die in
2, 4, 8, 16, 32 mg un’unica dose/die o a giorni alterni come necessario per il controllo Prednisolone Compresse da 5 mg Di breve durata
5 mg/5 cc, 15 mg/cc
Prednisone Compresse da 1, 2,5, Come dose singola o 5, 10, 20, 50 mg 2 dosi frazionate per 5 mg/cc, 5 mg/5 cc 3-10 giorni
β2-agonisti a lunga durata d’azione per via inalatoria (non
dovrebbe essere usato per alleviare i sintomi per la riacutizzazione, usare con corticosteroidi per via inalatoria)
Salmeterolo MDI 21 mcg/puff 2 spruzzi ogni 12 ore DPI 50 mcg/blister 1 blister ogni 12 ore Formoterolo DPI 12 mcg/capsula 1 capsula ogni 12 ore
monouso Trattamento combinato
Fluticasone/ MDI 100, 250, o 1 inal.; la dose dipende Salmeterolo 500 mcg/50 mg dalla gravità dell’asma Sodio cromoglicato
Sodiocromoglicato MDI 1 mg/puff 2-4 spruzzi 3 volte/die-4 Nebulizzaore volte/die 1 fiala 3 volte/
20 mg/fiala die-4 volte/die Antagonisti dei recettori dei leucotrieni
Montelukast Compresse da 10 mg 10 mg la sera
Zafirlukast Compresse da 40 mg/die (compresse 10 o 20 mg 20 mg due vole/die) Metilxantine (è importante il monitoraggio sierico [concentrazione sierica di 5-12 mcg/mL allo steady-state])
Teofillin Liquidi, a rilascio Dose iniziale di 10 mg/kg/
prolungato die fino a 300 mg max: dose compresse e capsule max abituale 800 mg/die DPI: inalatore a polvere; MDI: spray predosato.
*Tratto da EPR-Update 2002.
Note: Il determinante più importante del dosaggio appropriato è il giudizio del medico riguardo la risposta del paziente alla terapia
I. Ostetricia 62
• Ossimetria pulsata: controllo dell’ipossia
• Ascultazione del torace: fischi e sibili, prolungamento della fase espi-ratoria
Diagnosi
• Emogasanalisi: ipossia
• Rx torace (per escludere la polmonite)
• NST o profilo biofisico
• Ecografia: valutazione crescita fetale Diagnosi differenziale
• Polmonite
• Bronchite
• Embolia polmonare
• Edema polmonare
• Cardiomiopatia del peripartum Management
• Ossigeno: cannula nasale o maschera facciale (saturazione > 95%)
• β2-agonisti: aerosol, nebulizzatore
• Ricovero se i sintomi non migliorano dopo trattamento con β2-agonisti
• Corticosteroidi per le pazienti da ricoverare (Fig. 20-1)
20. Asma 63
Fig. 20-1. Gestione della riacutizzazione dell’asma durante la gravidanza e l’allattamento:
trattamento domiciliare.
Valutare la gravità
Misura PEF: valore < 50% o previsto indica riacutizzazione grave Rileva segni e sintomi: diminuzione di tosse, affanno, respiro sibilante, e oppressione
toracica correlano in modo imperfetto con la gravità della esacerbazione Utilizzo di muscoli accessori e retrazioni soprasternali retrazioni
suggeriscono riacutizzazione grave Rilevare la presenza di attività fetale*
Trattamento iniziale
β2-agonisti per via inalatoria a breve durata d’azione: fino a 3 somministrazioni di 2-4 puffs di MDI a intervaqlli di 20 minuti o trattamento con nebulizzatore singolo
Buona risposta Riacutizzazione lieve PEF > 80% previsto Assente respirto affannato o fiato corto
Risposta a β2-agonista per via inalatoria a breve dura-ta d’azione sostennudura-ta per 4 ore
Attività fetale adeguata*
Trattamento
• È possibile continuare con β2-agonista a breve durata d’azione per via inalatoria ogni 3-4 ore
• Per i pazienti trattati con corticosteroidi per via inalatoria, doppia dose per 7-10 giorni
Incompleta risposta Riacutizzazione moderata PEF > 50-80% previsto Persistenza di respiro affannato o fiato corto Attività fetale in diminuzione*
Trattamento
• Aggiungere corticosteroidi per via orale
• Continuare con β2 -agoni-sta a breve durata d’azione per via inalatoria
Scarsa risposta Riacutizzazione grave PEF < 50% previsto Persistenza di respiro affannato o fiato corto Attività fetale in diminuzione*
Trattamento
• Aggiungere corticosteroidi per via orale
• Ripetere immediatamente β2-agonista a breve dura-ta d’azione per via inala-toria
• Se il distress è grave e non responsibo, chiamare immediatamente il medico e dirigersi verso il Dipartimento d’Emergenza tramite l’ambulanza
MDI: inalatore pre-dosato. PEF: picco di flusso espiratorio
*L’attività fetale è monitorata osservando se la conta dei movimenti fetali diminuiscono nel tempo
Contattare il medico per le istruzioni del follow-up
Contattare urgentemente il medico (nello stesso giorno)
per le istruzioni del follow-up Dirigersi verso il Dipartimento d’Emergenza
Tab. 21-1. Classificazione di White del diabete gestazionale (parte 1).
Classe Insorgenza Glicemia Glicemia post-prandiale Terapia basale (dopo 2 ore)
A1 Gestazionale < 105 mg/dl < 120 mg/dl Dieta A2 Gestazionale > 105 mg/dl > 120 mg/dl Insulina
S E Z I - O S T E T R I C I A — C o m p l i c a z i o n i m e d i c h e i n g r a v i d a n z a