S E Z I I - G I N E C O L O G I A — M a l a t t i e g i n e c o l o g i c h e i n f e t t i v e
Management
Sifilide precoce (primaria, secondaria, latente < 1 anno)
• Penicillina G 2,4 milioni U im × 1 In alternativa
• Doxiciclina, 100 mg per os × 2/die × 14 gg Sifilide tardiva (latente > 1 anno, terziaria)
• Penicillina G, 2,4 milioni U im/sett × 3 sett In alternativa
• Doxiciclina, 100 mg per os × 2/die × 14 gg (4 sett se > 1 anno)
• Tetraciclina, 500 mg per os × 4/die × 14 gg (4 sett se > 1 anno) Gestanti
• Trattamento basato sullo stadio, come descritto
• Pazienti con allergia alla penicillina dovrebbero essere desensibilizzati
VIRUS HERPES SIMPLEX Manifestazioni cliniche
• Piccole vescicole dolenti in regione ano-genitale
• Vescicole ulcerate che formano lesioni superficiali e molli
• Episodi iniziali più gravi (spesso febbre, mialgie, adenopatia inguinale, cefalea, meningite asettica)
• Manifestazioni oculari (blefarite, cheratite e cheratocongiuntivite), meningite, encefalite, paralisi di Bell, esofagite (soprattutto in soggetti con HIV), malattia disseminata
• Gli episodi ricorrenti precedono il periodo prodromico Diagnosi
• Anamnesi, esame obiettivo
• Anticorpi evidenziabili con l’immunofluorescenza diretta, colture vira-li confermanti la diagnosi
Management HSV primario
• Acyclovir, 400 mg per os × 3/die × 7-10 gg o 200 mg per os × 5/die × 7-10 gg
• Famcyclovir, 250 mg per os × 3/die × 7-10 gg
• Valacyclovir, 1 g per os × 2/die × 7-10 gg
II. Ginecologia – Malattie ginecologiche infettive 180
HSV ricorrente
• Gravità e durata ridotta nell’episodio ricorrente
• Acyclovir, 400 mg per os × 3/die × 5 gg o 200 mg × 5/die × 5 gg
• Famciclovir, 125 mg per os × 2/die × 5 gg
• Valacyclovir, 500 mg per os × 2/die × 3-5 gg o 1 g per os × 5 gg Terapia soppressiva
• Se più di 6 recidive/anno
• Acyclovir, 400 mg per os × 2/die
• Famcyclovir, 250 mg per os × 2/die
• Valacyclovir, 250 mg per os × 2/die o 1 g per os
CANCROIDE
• Haemophilus ducrey è l’agente responsabile
• Ulcere genitali dolenti a margini sfrangiati
• Adenopatia inguinale spesso presente Diagnosi
• Biopsia dei linfonodi inguinali con piccoli bacilli pleomorfi gram-negativi
Management
• Ceftriaxone, 250 mg im × 1
• Eritromicina, 600 mg per os × 3/die × 7 gg
• Azitromicina, 1 g per os × 1
• Ciprofloxacina, 500 mg per os × 2/die × 3 gg
LINFOGRANULOMA VENEREO
• Chlamydia trachomatis
• Infezione primaria: ulcere vulvari non dolenti
• Fase secondaria: linfoadenopatia inguinale, linfonodi dolenti e palpabili Diagnosi
• Colture del materiale purulento o titolo anticorpale sierico Management
• Doxiciclina, 100 mg per os × 2/die × 21 gg
• Eritromicina, 600 mg per os × 3/die × 21 gg (in alternativa)
56. Malattie sessualmente trasmesse 181
Granuloma inguinale
• Calymmatobacterium granulomatis
• Noduli ulcerati e sanguinanti Diagnosi
• Striscio positivo per corpi di Donovan Management
• Doxiciclina, 100 mg per os × 2/die × 21 gg
• Trimetoprim + sulfametossazolo 1 per os × 2/die × 21 gg
CONDILOMI ACUMINATI
• HPV
• Papule verrucose
• Remissioni spontanee e ricorrenze Diagnosi
• Ispezione
Terapia (gestita dal medico)
• Podofillina 10-25%, ogni settimana (sicurezza sconosciuta in gravi-danza)
• Acido tricloroacetico settimanalmente
• Crioterapia
• Laserterapia
MOLLUSCO CONTAGIOSO
• Poxvirus
• Papule carnose rossastre, a forma di cupola con ombelicatura centrale Diagnosi
• Ispezione Management
• Generalmente auto-limitantesi
• Distruzione meccanica attraverso curettage, crioterapia, laser usato per cosmesi
• È stata utilizzata la Cantaridina
II. Ginecologia – Malattie ginecologiche infettive 182
PEDICULOSI PUBICA
• Phtirus pubis
• Infiammazione, prurito vulvare Diagnosi
• Visualizzazione del pidocchio; esame microscopico con olio minerale Management
• Lindane 1% shampoo × 4 mesi (non raccomandato in gravidanza)
• Permethrin, 1% crema per 10 mesi
• Lavaggio indumenti in acqua calda
• Trattamento del partner
SCABBIA
• Sarcoptes scabiei (parassita)
• Trasmissione: contatto
• Prurito corporeo generalizzato
• Possibilità di visualizzazione di papule e cunicoli Diagnosi
• Ispezione, microscopia Management
• Permethrin 5% crema su tutto il corpo, risciacquare dopo 8-14 ore
• Lindane 1% lozione su tutto il corpo, risciacquare dopo 8 ore (in alter-nativa)
• Lavare in acqua calda ed asciugare tutta la biancheria
• Trattare il partner
56. Malattie sessualmente trasmesse 183
185 INTRODUZIONE
Percentuale di fallimento: uso perfetto (0,1%), secondo Trussel 2011 è 0,3%
Farmacologia
• Prevede l’associazione di un estrogeno con un progestinico
• Meccanismo: inibisce la secrezione di gonadotropine
• L’etinilestradiolo è il principale estrogeno
L’estrogeno sopprime la produzione di FSH, prevenendo lo sviluppo follicolare.
• Progestinico: derivato del 19-nortestosterone
Desogestrel, gestodene, norgestimate, levonorgestrel, drospirenone, clormadinone
Il progestinico inibisce il rilascio di LH, sopprime l’ovulazione, deter-mina decidualizzazione endometriale, ispessisce il muco cervicale, dimi-nuisce la peristalsi tubarica (Tab. 57-1).
S E Z I I - G I N E C O L O G I A — C o n t r a c c e z i o n e
57. Contraccezione orale
Tab. 57-1. Definizione dei contraccettivi orali utilizzabili nella formulazione in pillola.
Basso dosaggio: contiene < 50 µg di etinil estradiolo
Prima generazione (alto dosaggio): conteneva > 50 µg di etinil estradiolo
Seconda generazione: contiene 30 o 35 µg di etinil estradiolo Terza generazione: contiene 20 o 30 µg di etinil estradiolo
Formulazione monofasica: contiene la stessa percentuale di ormone in ciascuna compressa
Formulazione bifasica o trifasica: contiene percentuali variabili di estrogeni e progestinici in ciascuna compressa
II. Ginecologia – Contraccezione 186
Complicanze mediche Tromboembolismo venoso
• Rischio aumentato correlato alla componente estrogenica
• Rischio relativo maggiore di 3-4 volte rispetto alla popolazione gene-rale per basso dosaggio di contraccettivi orali (CO)
• Screening familiare o anamnesi personale di fenomeni tromboemboli-ci per trombofilia ereditaria
Infarto del miocardio ed ictus
• Non aumento del rischio per le non fumatrici al di sotto dei 35 anni di età e con basso dosaggio di CO
• L’età avanzata e l’uso di tabacco costituiscono fattori di rischio
• CO controindicati nelle fumatrici di età superiore ai 35 anni Lipoproteine
• La componente progestinica determina incremento delle LDL e dimi-nuzione delle HDL
Colelitiasi
• L’estrogeno determina lieve incremento della colelitiasi nel primo anno di utilizzo di CO
Cancro
• Protettiva nei confronti di cancro ovarico, endometriale e del colon-retto
• Alto dosaggio di CO incrementa il rischio di cancro mammario (rischio relativo attuale pari a 1,24) e di adenomi epatici
Fertilità successiva
• Assenza di effetti a lungo termine sulla fertilità Ipertensione
• Associata con l’uso di pillola ad alto dosaggio
• Effetto reversibile entro 36 mesi dopo la sospensione Controindicazioni (Tab. 57-2)
• Bassi dosaggi di CO possono essere presi in considerazione nel diabe-te stabile e nei disordini alimentari
Considerazioni cliniche Irregolarità mestruali
• Emorragia: secondaria a decidualizzazione endometriale
• Esclusione di gravidanza
• CO con estrogeni a più alto dosaggio
• Amenorrea: piccole frazioni di CO determinano decidualizazione endometriale secondaria
• Rassicurazione
Acne
I CO incrementano la sex hormone-binding globulin e migliorano l’acne
Interazioni farmacologiche
• Alcuni anticonvulsivanti ed antibiotici aumentano l’eliminazione epa-tica dei contraccettivi orali
• Evitare CO nelle pazienti in terapia con:
– Fenobarbital – Carbamazepina – Felbamato
57. Contraccezione orale 187
Tab. 57-2. Controindicazioni all’uso dei contraccettivi orali.
Assolute Relative
Anamnesi personale e familiare Cefalea migrante con aura di tromboembolismo venoso
Tromboflebite Diabete mellito
Alterata funzionalità epatica Farmaci anticonvulsivanti Adenoma epatico, carcinoma LES
Colestasi, epatite
Cancro mammario Ipertrigliceridemia (> 350 mg/dL)
Metrorragia non diagnosticata Gravidanza
Fumatrici con età > 35 Chirurgia programmata Precedente infarto miocardico o ictus
Malattia cardiovascolare significativa
– Fenitoina – Rifampicina – Primidone – Griseofulvina
– Erba di San Giovanni (Iperico)
Pillola dimenticata (Tab. 57-3) Altri effetti
• Labilità emotiva
• Nausea
• Incremento ponderale
• Disturbi mammari
• Cefalea
Pillola con solo progestinico
• Assunzione giornaliera senza intervallo libero
• Dose di progestinico inferiore a quella dei CO Farmacologia
• Inibizione dell’ovulazione
• Ispessisce il muco cervicale, causa decidualizzazione endometriale
• Gli effetti della pillola durano solo 24 h: assunzione necessaria sempre alla stessa ora
• Inizio il primo giorno del ciclo mestruale, in caso di dimenticanza assumere entro 12 h la pillola dimenticata oltre ad assumere rego-larmente, all'orario prestabilito, l'altra compressa.
II. Ginecologia – Contraccezione 188
Tab. 57-3. Raccomandazioni per pillole dimenticate.
Pillole Raccomandazioni Contraccezione
dimenticate d’emergenza
1 Assumere la pillola al più presto Nessuna 2 (sett. 1 o 2) Assumere 2 pillole/die x 2 gg Sì (7 gg) 2 (sett. 3) o > 3 Ricominciare dal g 1 con nuova No
pillola