12. Infezioni congenite
Contagiosità: 48 ore prima del rash fino alla for-mazione delle croste, latente nei gangli sensitivi
Trasmissione Via aerea
Sintomi materni • Infezione primitiva: varicella maculopapulare, rash vescicolare
• Complicanze: polmonite, encefalite
• Riattivazione: zoster con rash vescicolare nei dermatomeri corrispondenti
Diagnosi materna Esame obiettivo
Antigeni presenti nelle lesioni
Sierologia: IgG e IgM a distanza di 2-3 settima-ne per evidenziare sieroconversiosettima-ne
Trasmissione verticale Solo nelle prime 20 settimane (1-2% dei casi) Diagnosi fetale Ecografia (idrope, deformità degli arti, IUGR,
microcefalia, iperecogenicità intestinale) Sintomi perinatali • Infezione congenita: ipoplasia degli arti,
corio-retinite, microcefalia
• Infezione neonatale: elevata mortalità in caso di infezione materna insorta a partire da 5 gior-ni prima fino a 48 ore dopo la nascita
Terapia • Infezione acuta materna: Acyclovir (entro 24 ore dall’insorgenza del rash)
• Infezione materna tra 5 gg prima e 48h dopo il parto: Ig anti-varicella zoster per prevenire la varicella neonatale
Prevenzione • Anamnesi negativa per varicella: vaccino (evi-tare la gravidanza nel mese successivo)
• Esposizione al virus: ricerca Ab materni anti-VZV; se negativi somministrare Ig entro 72 ore dall’esposizione
• Vaccino: controindicato durante la gravidanza Citomegalovirus
Microbiologia Famiglia Herpesviridae, virus a DNA
Viremia 2-3 settimane dopo l’infezione, latente nell’ospite
Trasmissione Sangue, urine, saliva, contatto sessuale Sintomi materni • Asintomatica: la maggior parte dei casi
• Sintomi infezione primaria: febbre, malessere, linfocitosi
• Incremento enzimi epatici
• Infezione ricorrente: in genere asintomatica 35
I. Ostetricia – Assistenza antepartum
Diagnosi materna Sierologia (dosaggi seriati IgG ed IgM a distanza di 3 settimane; test di IgG avidità nei casi dubbi) PCR liquido amniotico dopo 21 settimane Trasmissione verticale Effetti più gravi per trasmissione precoce
• Infezione primitiva: rischio di trasmissione 30-40%
• Infezione ricorrente: rischi di trasmissione 0,15-2%
10% dei neonati sviluppano sequele dopo infe-zione primitiva
Diagnosi fetale Ecografia (idrope, iperecogenicità intestinale, calcificazioni intestinali, ventricolomegalia) Sierologia (su sangue prelevato tramite cordo-centesi)
Coltura o PCR (liquido amniotico) Sintomi perinatali Morte, sequele neurologiche, sordità
Terapia Possibile diminuzione trasmissione fetale con infusione mensile immunoglobulica specifiche anti CMV. In valutazione anche terapie prenatali con ganciclovir
Screening • Dosaggio preconcezionale IgG ed IgM in donne a rischio (sieronegative)
• Screening durante la gravidanza Parvovirus B19
Microbiologia Famiglia Parvoviridae, virus a DNA
Contagiosità: 5-10 giorni dopo l’esposizione, cessa dopo lo sviluppo del rash
Trasmissione Via aerea, contatto bocca-mano
Sintomi materni • Età adulta: rash ed artropatia o asintomatica
• Crisi aplastica: pazienti con emoglobinopatie
• Età infantile: eritema infettivo (quinta malattia) Diagnosi materna Sierologia (positività per IgM e sieroconversione) Trasmissione verticale Effetti più gravi per trasmissione precoce (< 20
sett)
Diagnosi fetale Ecografia (idrope)
PCR (placenta, amniocentesi)
Sintomi perinatali Aborto spontaneo, anemia emolitica, idrope (crisi aplastiche, miocardite), morte fetale in utero Terapia Monitoraggio sierologico (IgG e IgM) per 3-4
settimane per individuare la sieroconversione 36
12. Infezioni congenite
• No sieroconversione: il feto non è a rischio
• Sieroconversione: monitorare ecograficamen-te il feto per 10 settimane (l’idrope si sviluppa raramente dopo 10 sett)
• Comparsa di idrope: cordocentesi per eventua-le trasfusione intrauterina
Screening Non consigliato
Herpes simplex
Microbiologia Herpesviridae, virus a DNA 2 tipi: HSV-1 e HSV-2 Trasmissione Contatto sessuale e diretto
Sintomi materni • Infezione primaria: vescicole ed ulcere genita-li, spesso accompagnate da sintomi sistemici (febbre, mialgie)
Diagnosi materna Colture cellulari, ricerca di antigeni e ricerca DNA
Trasmissione verticale • Per lo più attraverso le secrezioni del basso tratto genitale durante il parto
• Raramente per via transplacentare
• Rischio di trasmissione: 50% per infezione primaria, 4-5% per infezione ricorrente Sintomi perinatali Malattia localizzata: cute, occhi, bocca
Malattia SNC Malattia disseminata
Terapia pre-parto • Episodio primario: terapia anti-virale
• Episodio ricorrente: terapia anti-virale dopo la 36asettimana
Terapia intrapartum • Lesioni attive: taglio cesareo
• Lesioni non attive: accurato esame pelvico e parto vaginale
Screening Non consigliato
Rosolia
Microbiologia Famiglia Togaviridae, virus a RNA Trasmissione via aerea (respiratoria)
Sintomi materni • Asintomatica (25%)
• Rash
Diagnosi materna Sierologia (positività per IgM e sieroconversione) Trasmissione verticale Rischio di difetti:
37
I. Ostetricia – Assistenza antepartum
• 11-12 settimane: 33%
• 13-14 settimane: 11%
• 15-16 settimane: 24%
• > 16 settimane: praticamente nullo
Diagnosi fetale Ecografia e ricerca di RNA virale nel liquido amniotico
Sintomi perinatali Sindrome da rosolia congenita: sordità neurosen-soriale, cataratta, IUGR,
Difetti cardiaci (pervietà dotto arterioso, difetti dei setti), meningoencefalite, epatite, polmonite, trombocitopenia
Terapia Nessuna
Prevenzione Vaccinare tutte le bambine (12-15 anni)
Vaccinare tutte le donne Rubeo-recettive al di fuori della gravidanza e postpartum
Screening Ricerca anticorpi prima del concepimento o alla prima visita prenatale
Sifilide
Microbiologia Agente eziologico: Treponema pallidum Incubazione: 10-90 giorni
Trasmissione Contatto sessuale
Sintomi materni • Sifilide primaria: ulcera non dolente (sifilo-ma), persiste per 2-6 settimane
• Sifilide secondaria (6-8 settimane dopo il sifi-loma): condiloma piano (ulcere genitali), rash, adenopatia
• Sifilide terziaria: interessamento cardiovasco-lare, neurologico, gomme luetiche
• Sifilide latente: sierologia positiva in assenza di manifestazioni cliniche
• Sifilide latente precoce (< 1 anno); sifilide latente tardiva (> 1 anno)
Diagnosi materna Screening: sierologia test non-treponemici (VDRL o RPR)
Conferma: sierologia test treponemici (MHA-TP, FTA-ABS, TP-PA)
Puntura lombare in presenza di sintomi neurolo-gici
Trasmissione verticale Solo dopo la 18asettimana Diagnosi fetale Ecografia
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12. Infezioni congenite PCR (liquido amniotico)
Sintomi perinatali Parto pretermine, aborto spontaneo, placentome-galia
• Sifilide congenita:
Manifestazioni precoci (< 2 anni): riniti, lesio-ni mucocutanee, osteocondriti,
Epatosplenomegalia, adenopatia, ittero Manifestazioni tardive (> 2 anni): cheratite interstiziale, articolazioni di Clutton, neurosi-filide
Stimmate residue: denti di Hutchinson, naso a sella, fronte protuberante, ragadi
Terapia • Sifilide primaria/secondaria/latente precoce:
penicillina-G-benzatina, 2,4 milioni U im
• Sifilide terziaria/latente tardiva: penicillina-G-benzatina, 2,4 milioni U im/sett × 3 in pazienti allergiche alla penicillina: desensibilizzazione Screening VDRL (o RPR) e TPPA prima del concepimento
o alla prima visita prenatale Listeriosi
Microbiologia Agente etiologico: Listeria monocytogenes Incubazione: 2-3 giorni
Trasmissione Carne non ben cotta, formaggi molli, paté, latte crudo
Sintomi materni Sindrome simil influenzale (febbre, dolori muscolari, diarrea, epigastralgia); interessamen-to del sistema nervoso centrale (mal di testa, interessamen- tor-cicollo, confusione, convulsioni)
Diagnosi materna Esami su sangue materno o liquido spinale Trasmissione verticale Può passare la barriera placentare anche se la
madre è asintomatica
Diagnosi fetale Isolamento dell’agente etiologico nel liquido amniotico
Sintomi perinatali Aborto, parto pretermine, morte fetale endoute-rina. mortalità neonatale, meningite del neonato, polmonite, danni neurologici permanenti Terapia Terapia antibiotica con ampicillina +
aminogli-coside o trimethoprin sulfametoxazolo
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Il sanguinamento durante la gravidanza richiede un’immediata valuta-zione.
Anamnesi
• Emorragia (quantità, durata): tentare di definire la quantità dei coaguli, e del sangue nei tamponi-pannolini
• Contrazioni
• Dolore addominale
• Disordini della coagulazione in anamnesi Esame obiettivo
• Segni vitali (ipotensione, tachicardia, ipotensione ortostatica)
• Esame con speculum sterile (quantificare le perdite ematiche, esclude-re PROM, patologie genitali)
• Esame digitale (escludere PROM, vasi previ e placenta previa prima dell’esame)
Diagnosi differenziale (vedi Tab. 13-1)
• Distacco di placenta
• Vasi previ
• Lacerazione del tratto genitale
• Placenta previa
• Travaglio con modifiche cervicali Valutazione diagnostica
• Ecografia (escludere placenta previa, valutare AFI, evidenziare even-tuali distacchi coriali-ematomi)
• Laboratorio: ematocrito, PTT, PT, fibrinogeno
• Test di Kleihauer-Betke
• Colture cervicali per gruppo sanguigno e prove di compatibilità per Gonorrhea e Chlamydia
• Valutazione fetale: Doppler, nonstress test, profilo biofisico, stima del peso fetale, AFI
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