136
Una completa valutazione preoperatoria previene complicanze postopera-torie.
Consenso informato
• Complicanze infettive da trasfusioni di sangue:
– Reazioni emolitiche mortali (1/100.000) – Reazioni emolitiche non mortali(1/6000) – HIV (1/500.000)
– HCV (1/100.000) – HBV (1/6.500)
Complicanze cardiovascolari Profilassi endocardite batterica
• Previene la batteriemia, che può compromettere le valvole cardiache
• L’American College of Cardiology divide i pazienti in tre categorie di rischio (Tab. 41-1)
• Le pazienti con alto e moderato rischio necessitano della profilassi quando sono sottoposte a procedure chirurgiche (Tab. 41-2)
• Le pazienti sottoposte a taglio cesareo non necessitano di antibioticote-rapia
• Gli antibiotici non sono necessari per la colpoisterectomia e per i nor-mali parti vaginali
• Per la posologia degli antibiotici vedi Tabella 41-3
β-bloccanti preoperatori
• Consigliati per le pazienti con malattia coronarica vascolare e con mol-teplici fattori di rischio cardiovascolari
• La terapia si inizia 1-2 settimane prima dell’intervento e si continua per 2 settimane dopo l’intervento
• Scopo: frequenza cardiaca < 70 (preoperatorio); frequenza cardiaca < 80 (postoperatorio)
41. Valutazione preoperatoria 137 Anticoagulanti
Interrompere warfarin e cominciare terapia eparinica alcuni giorni prima dell’intervento chirurgico.
• Interrompere eparina 48 ore prima dell’intervento e riassumerla even-tualmente nel postoperatorio
• Riprendere assunzione di warfarin
• Alternativa: interrompere warfarin 1-3 giorni prima dell’intervento e ricominciarne l’assunzione alcuni giorni dopo l’intervento
Profilassi antimicrobica
Vedi lo schema della Tabella 41-4 per le raccomandazioni per la profilassi.
Tromboembolismo venoso
• Embolia polmonare si manifesta nello 0,1-5% dei pazienti
• Mortalità 10-20%
• La maggior parte dei casi si manifesta nei 7 giorni successivi all’inter-vento; il rischio permane elevato per le successive tre settimane
• Fattori di rischio: tumori maligni, tromboembolismo venoso so, anestesia superiore a 5 ore, radiazioni addominopelviche pregres-se, età avanzata, stasi venosa, obesità, familiarità per trombofilia ere-ditaria
• Profilassi: cominciare prima dell’induzione dell’anestesia e continuare per 7 giorni o fino alla dimissione
• Il bendaggio compressivo graduato fino alla base della coscia riduce le malattie tromboemboliche venose nelle pazienti a medio rischio
• Dispositivi di compressione ad aria riducono le malattie tromboembo-liche venose nelle pazienti ad alto e medio rischio
• Eparina non frazionata a basse dosi: 5000 UI 2-3 volte al dì e una dose somministrata 2 ore prima dell’intervento
• Eparina a basso peso molecolare: Enoxaparina sodica 4000 UI al dì o Dalteparina 2500-4000 UI al dì; 2500 UI al dì
Preparazione intestinale
• Somministrare se viene interessato il tratto gastrointestinale (GI) (Tab.
41-5)
– Soluzioni orali di lavaggio del tratto GI: assumere il giorno prima dell’intervento
– Preparazione antibiotica: utilizzata per ridurre la flora microbica del tratto GI
• Il clistere può essere somministrato la sera prima dell’intervento o il giorno stesso
II. Ginecologia – Medica e chirurgica
Tab. 41-1. Classificazione del rischio per l’endocardite batterica.
Categoria ad alto rischio
• Protesi di valvole cardiache
• Precedenti endocarditi
• Cardiopatie cianogene complesse congenite
• Shunt chirurgico sistemico-polmonare Categoria a rischio intermedio
• La maggior parte delle altre malformazioni cardiache congenite
• Valvulopatie acquisite
• Cardiomiopatia ipertrofica
• Prolasso della valvola con rigurgito o ispessimento del lembo valvolare
Categoria a basso rischio
• Difetto isolato del setto atriale
• Correzione chirurgica del difetto del setto atriale, difetto del setto venticolare e del dotto arterioso pervio
• Pregresso bypass delle arterie coronariche
• Prolasso della valvola mitralica senza rigurgito della mitrale
• Soffio fisiologico funzionale
• Pregressa malattia di Kawasaki senza malattia valvolare
• Defibrillatore o pacemaker cardiaco 138
Corticosteroidi
• Le pazienti in trattamento cronico con corticosteroidi necessitano in fase perioperatoria di una dose da stress di steroidi
• Idrocortisone 100 mg la sera stessa dell’intervento e successivamente ogni 8 ore per 24 ore
Diabete mellito Insulino dipendente
• Somministrare 1/3 o metà dose di insulina nel giorno stesso dell’inter-vento
• Destrosio ev intraoperatorio con supplemento di insulina
• Insulina post-operatoria a scalare fino alla ripresa della dieta regolare Non insulino dipendente
• Interrompere ipoglicemizzanti orali il giorno prima dell’intervento
• Insulina post-operatoria a scalare fino alla ripresa della dieta regolare
40. Valutazione preoperatoria
Tab. 41-2. Raccomandazioni della profilassi delle endocarditi batteriche.
Indicazioni per la profilassi delle endocarditi
• Procedure dell’apparato respiratorio
• Procedure del tratto gastrointestinale
• Procedure sul tratto genitourinario (cistoscopia, dilatazione uretrale)
Profilassi endocardite non indicata
• Procedure minori dell’apparato respiratorio (intubazione, broncoscopie)
• Procedure minori del tratto G.I. (endoscopie)
• Procedure del tratto genitourinario
Colpoisterectomia (profilassi solo per pazienti ad alto rischio) Parto per via vaginale (profilassi solo per pazienti ad alto rischio) Taglio cesareo
In procedure sterili
• Cateterismo uretrale
• Dilatazione cervicale e curettage
• Aborto terapeutico
• Sterilizzazione
• Inserzione o rimozione del dispositivo intrauterino Altro
• Biopsia incisionale
Tab. 41-3. Protocollo terapeutico per la profilassi delle endocarditi batteriche.
Pazienti ad alto rischio: Ampicillina, 2 g im/ev a 30 min dall’inizio intervento
Gentamicina, 1,5 g/kg ev/im 30 min dall’inizio dell’intervento Ampicillina, 1 g im/ev dopo 6 ore
Allergie ampicillina: Vancomicina, 1 g ev 30 min prima dell’intervento Gentamicina 1,5 mg/kg ev/im 30 min dall’inizio dell’intervento Paziente con moderato rischio: Amoxicillina 2 g os prima della procedura o ampicillina 3 g ev/im 30 min dall’inizio dell’intervento
Allergie all’ampicillina: vancomicina 1 g ev 30 min prima dell’intervento
139
II. Ginecologia – Medica e chirurgica Tab. 41-4. Raccomandazioni per la profilassi antimicrobica.
Colpoisterectomia o laparoisterectomia: Cefazolina 1-2 g ev in unica dose. (Da somministrare poco prima dell’induzione Cefoxitin 2 g ev in unica dose; Cefotetan 1-2 g ev in unica dose
oppure metronidazolo 500 mg ev in unica dose)
Isterorosalpingografia: doxiciclina 100 mg os x 2 al giorno x 5 giorni Aborto indotto/dilatazione e curettage: doxiciclina 100 mg 1 ora
prima e 200 mg dopo la procedura
Metronidazolo 500 mg os x 2 al giorno x 5 giorni Laparoscopia/isteroscopia: nulla
Procedure urodinamiche: nulla Biopsia endometriale/IUD: nulla
Tab. 41-5. Protocolli per la preparazione intestinale per interventi di oncologia ginecologica.
• Giorno precedente l’intervento: soluzione fisiologica, digiuno dopo la mezzanotte
Citrato di magnesio (100 ml)
• Giorno dell’intervento: clisma salino 140