Lacerazioni del tratto genitale
• Fattori di rischio: ventosa ostetrica, macrosomia, parto precipitoso Trattamento
• Sutura
Inversione uterina
• Spesso secondaria a eccessiva trazione sul cordone ombelicale
• Fattori di rischio: macrosomia, placentazione fundica, ossitocina, pri-miparità
Trattamento
• Riposizionamento manuale dell’utero; se non ha successo si sommini-strano anestetici alogenati seguiti dal riposizionamento uterino Rottura uterina
• Fattori di rischio: precedente taglio cesareo, trauma, chirurgia uterina Trattamento
• Riparazione chirurgica o isterectomia Coagulopatie ereditarie o acquisite
• Conta piastrinica e fibrinogeno sono i migliori indicatori Esame obiettivo
• Palpazione uterina
• Ispezione delle lacerazioni del tratto genitale
• Ispezione della placenta
• Esplorazione manuale della cavità uterina
35. Emorragia postpartum 117
Tab. 35-1. Cause di emorragia puerperale.
Emorragia puerperale precoce Emorragia puerperale tardiva
Atonia uterina Infezioni
Placenta ritenuta Coagulopatie
Lacerazioni tratto genitale Prodotti placentari o membrane
Rottura uterina ritenute
Inversione uterina Placenta accreta Coagulopatie
Valutazione diagnostica
• Segni vitali
• Monitoraggio dello stato del volume plasmatico
• Emocromo
• PT, PTT, Fibrinogeno se si sospetta una CID
• Prove crociate con 2-4 sacche di eritrociti Management
• Misure generali
– Accesso venoso (1 o 2 da 16-18 gauge) – Cateterizzazione vescicale
– Infusione di liquidi con cristalloidi
– Trasfusione (emazie concentrate se necessarie) – Ossigenoterapia
• Identificazione della fonte di sanguinamento e valutazione della sua entità:
– Valutazione del tono uterino
– Sutura di eventuali lacerazioni del tratto genitale inferiore – Massaggio e compressione bimanuale dell’utero
• Mantenimento della contrattilità uterina tramite somministrazione di uterotonici
– Ossitocina 20 UI ev in 500 ml di soluzione cristalloide – Carbetocina 100 μg im o ev in bolo
– Sintometrina im o ev (500 μg di ergometrina e 5 UI di ossitocina) – Misoprostolo: 400-800 mcg per via rettale nei casi non responsivi – Agenti emostatici
– Prostaglandine
• Tamponamento uterino o posizionato di Bakri balloon. Quest’ultimo, più efficace rispetto al tamponamento nel controllare il sanguinamento, prevede l’inserimento endouterino di tale dispositivo, per via vaginale. Viene gonfia-to con 300-500 ml di soluzione fisiologica e lasciagonfia-to in sede per 12-24 ore Qualora non si riuscisse ad ottenere il controllo dell’emorragia si può ricorrere alle seguenti procedure chirurgiche
• Sutura di B-Lynch
• Sutura multipla a quadrati
• Sutura a croce del letto placentare
• Legatura bilaterale delle arterie iliache interne
• Isterectomia nel caso in cui tutti i presidi medici e chirurgici siano stati insufficienti a risolvere la complicanza emorragica
Un’alternativa all’intervento chirurgico è l’embolizzazione radiologica selettiva delle arterie uterine o delle arterie iliache interne.
I. Ostetricia – Post-partum 118
Ecografia del I trimestre (Tab. 36-1)
Sacco gestazionale intrauterino
• Identificabile da 5 settimane di gestazione con la sonda transvagi-nale, da 6 settimane con la sonda transaddominale
• Diametro medio del sacco gestazionale: (lunghezza + ampiezza + altezza)/3
• Epoca mestruale: (diametro medio del sacco gestazionale + 30)/7
• Il diametro medio del sacco gestazionale aumenta di 1 mm al giorno
119 S E Z I - O S T E T R I C I A — U l t r a s u o n i e g e n e t i c a
36. Ecografia
Tab. 36-1. Elementi di riferimento nell’ecografia del I trimestre.
Elementi di Settimane mestruali β-hCG riferimento
Sacco gestazionale 5 settimane (STV)/ 385-700 (STV) 6 settimane (STA) 1500-1800 (STA) Sacco vitellino 5,5 settimane (STV)/ ≥ 700
7 settimane (STA) MSD 8 mm (STV) MSD 20 mm (STA)
Embrione 6 settimane (STV)/
7 settimane (STA) MSD 5-12 mm
Attività cardiaca 6 settimane (STV)/ ≥ 1500
fetale 7 settimane (STA)
MSD 12-18 mm (STV) MSD 25 mm (STA)
MSD: diametro medio del sacco gestazionale; STA: sonda transaddo-minale; STV: sonda transvaginale.
Lunghezza vertice-sacro
• Accuratezza di ± 5 giorni tra 8 e 13 settimane
• Va misurata dal romboencefalo al sacro
• Il sacco vitellino non deve essere incluso nella misurazione.
Gravidanza intrauterina non vitale
• Criteri:
– Diametro medio del sacco gestazionale > 25 mm (con sonda trans-addominale) senza embrione visibile
– Diametro medio del sacco gestazionale > 18 mm (con sonda trans-vaginale) senza embrione visibile (uovo chiaro)
– Embrione > 5 mm senza attività cardiaca visibile (embrione non vitale).
Ecografia del secondo trimestre
Anche se non scientificamente dimostrata l’utilità dell’ecografia di routine nelle gravidanze non a rischio, vi è unanime accordo nel raccomandarla.
Utilità dell’ecografia nella datazione della gravidanza
• Ecografia del I trimestre: accuratezza ± 1 settimana
• Ecografia del II trimestre: accuratezza ± 2 settimane
• Ecografia del III trimestre: accuratezza ± 3 settimane Biometria
• Parametri per il calcolo della stima del peso e della crescita fetale (Fig. 36-1)
• Diametro biparietale: misurato a livello dei talami, falce, cavo del setto pellucido e plessi corioidei negli atri dei ventricoli laterali
– I calipers devono essere posizionati sul bordo esterno del lato del cranio prossimale alla sonda e sull’interno del lato opposto
– Circonferenza cranica: misurata a livello del diametro biparietale – Lunghezza del femore: misurata lungo la diafisi escludendo l’epifisi – Circonferenza addominale: misurata a livello di stomaco, colonna e
vena ombelicale (nel tratto in cui continua come seno portale) LIQUIDO AMNIOTICO
Amniotic fluid index (AFI)
Dividere l’addome in 4 quadranti, passando per l’ombelico. Per ognuno, misurare la tasca di liquido amniotico più grande, escludendo il cordone ombelicale e parti fetali.
I. Ostetricia – Ultrasuoni e genetica 120
36. Ecografia 121
Fig. 36-1. Scansioni ecografiche per la stima del peso e della crescita fetale.
Tasca verticale più profonda (TVP)
• Massima profondità della tasca di liquido amniotico.
• Classificazione:
– Oligoidramnios: AFI < 5 cm; TVP < 1-2 cm – Poliidramnios: AFI > 20 cm; TVP > 8 cm Profilo biofisico fetale
– Valutazione del benessere fetale (Tab. 36-2) – Osservazione dei parametri in 30 minuti
I. Ostetricia – Ultrasuoni e genetica 122
Tab. 36-2. Componenti del profilo biofisico fetale (valutati in 30 minuti di osservazione).
Elemento Score 2 Score 0
Movimenti fetali ≥ 3 movimenti < 3 movimenti
Tono fetale 1 movimento di Non movimenti di
flessione/estensione estensione/flessione Respiro fetale Atto respiratorio Atto respiratorio
di 30 secondi < 30 secondi Liquido amniotico Tasche > 1 cm Assenza di tasche
Nonstress test Reattivo Non reattivo
ANOMALIE CROMOSOMICHE Introduzione
• 1 su 150 nati vivi
• Il 50% dei nati morti presenta anomalie cromosomiche
• La sindrome di Turner (45, XO) è la più comune
• Per alcune anomalie cromosomiche, la frequenza aumenta con l’età materna
• Aneuploidia: numero di cromosomi < o > 46 Trisomia 21 (sindrome di Down)
• Etiologia: non-disgiunzione materna (95%), traslocazione o mosaici-smi (5%)
• Diagnosi: cariotipo fetale
• Management: counseling, interruzione di gravidanza
• Tasso di recidiva in gravidanze successive: 1-2%
• Caratteristiche cliniche: ritardo mentale di vario grado, ritardo di accrescimento, ispessimento cutaneo del collo, epicanto, alterazioni cranio-facciali, profilo facciale piatto, piega del palmo della mano, difetti cardiaci, ernia ombelicale, stenosi intestinale, ipotonia, distanza abnorme tra il primo e secondo dito del piede, predisposi-zione per leucemia, alterazioni tiroidee, infezioni, invecchiamento precoce
Trisomia 18 (sindrome di Edward) e Trisomia 13 (sindrome di Patau)
• Frequenti anomalie strutturali
• Frequenti morti neonatali e nati morti
• Diagnosi: cariotipo
• Caratteristiche cliniche della trisomia 18: grave ritardo mentale, occipite prominente, micrognazia, basso impianto delle orecchie, collo corto, atteggiamento in flessione e sovrapposizione delle dita delle mani, sindattilia, difetti congeniti cardiaci, malformazioni renali, malformazioni scheletriche, limitata abduzione dell’anca, piede torto
123 S E Z I - O S T E T R I C I A — U l t r a s u o n i e g e n e t i c a