Esami strumental

Eco-Color-Doppler

Lo studio mediante Eco-Color-Doppler dei funicoli spermatici associato a ecografia dei testicoli (CDUS) attualmente viene considerato il gold-standard clinico.171 _La

valutazione del diametro delle vene del plesso pampiniforme dovrebbe essere effettuata in posizione supina e successivamente in posizione eretta, con e senza la manovra di Valsalva, per ottenere una valutazione completa dei flussi nelle vene del funicolo spermatico.172 Il varicocele, all’ecografia, appare come una struttura anecogena serpiginosa che occupa la zona scrotale posteriore al didimo e aumenta di dimensioni durante la manovra di Valsalva. All’eco-color-doppler si evidenzia un significativo reflusso di sangue venoso che deve essere differenziato dal modesto e transitorio aumento di flusso che si verifica normalmente durante la manovra di Valsalva. In particolare il varicocele è definito dalla presenza di vene multiple dilatate con diametro maggiore di 3.0-3.5 mm in concomitanza di flusso retrogrado. Il reflusso è classificato di I grado, quando dura meno di 1 secondo, di II grado quando la durata è compresa tra 1 e 2 secondi e decresce durante la manovra di Valsalva per poi sparire completamente prima della fine della manovra, di III grado quando il reflusso dura più di 2 secondi e mostra un aspetto a plateau durante la manovra di Valsalva.173 Si deve valutare inoltre il volume di entrambi i testicoli tramite la formula dell’ellissoide: 0,52 x lunghezza x larghezza x spessore. Si deve valutare una eventuale ipotrofia, considerata tale se la riduzione del volume è almeno del 20%.174 Non esiste però un sistema di classificazione universalmente accettato per valutare il grado di severità del varicocele su base ecografica. I parametri maggiormente utilizzati sono il diametro delle vene del plesso pampiniforme, la presenza, la durata e l’entità del reflusso a riposo e durante la manovra di Valsalva. Le classificazioni più utilizzate sono di Sarteschi e Dubin anche se quella messa a punto da Kozakowski et al. sembra rispecchiare maggiormente la clinica e il decorso della malattia175. Il parametro che viene preso in esame in questa classificazione è la velocità massima di reflusso (Peak retrograde flow) come valore predittivo di una possibile ipotrofia testicolare nell’adolescente. E’ stato dimostrato che in paziente con un velocità massima di reflusso (PRF) > 38cm/s e una asimmetria tra i testicoli maggiore del 20 % raramente si ha un recupero della crescita del testicolo ipotrofico, per cui questi valori pongono un’indicazione all’intervento chirurgico. Pazienti con PRF > 30 cm/s devono essere sottoposti a un attento follow-up per il possibile sviluppo di ipotrofia testicolare, che invece si riscontra raramente se il PRF è minore di 30 cm/s.176

Flebografia anterograda preoperatoria

E’ stata utilizzata in passato e prevedeva la somministrazione di un mezzo di contrasto direttamente a livello di una delle vene ectasiche del plesso pampiniforme in modo da mettere in evidenza il circolo venoso interessato. Questa metodica dal momento che è poco attendibile e invasiva è stata soppiantata dall’eco-color-doppler.

Flebografia retrograda pre-operatoria

Questa tecnica prevede l’utilizzo di un apposito catetere introdotto per via femorale, secondo Seldinger, o per via transbrachiale, per incannulare la vena renale sinistra e

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successivamente la vena spermatica interna omolaterale. Mentre il paziente esegue la manovra di Valsalva, viene iniettato il mezzo di contrasto e a seconda del punto in cui si dimostra il reflusso del mezzo di contrasto, si parla di varicocele di tipo 1, di tipo 2 o di tipo 3 secondo Coolsaet. A tale metodica diagnostica è stata associata la possibilità di intervento terapeutico attraverso l’iniezione di soluzione sclerosante nella vena spermatica interna. Attualmente è stata soppiantata dall’Eco-Color- Doppler, metodica non invasiva caratterizzata da una elevata specificità e sensibilità. Le uniche indicazioni in cui la venografia è ancora utilizzata sono nella valutazione intraoperatoria e nella preparazione dell’intervento di correzione endovascolare.175

TC

L’utilizzo della TC nel paziente con varicocele primitivo non è indicata. È indicata solo in caso di sospetto di varicocele secondario dovuto a una massa retro- peritoneale.174

Elastosonografia

E’ stato notato che il testicolo di un paziente affetto da varicocele presenta una rigidità o stiffness maggiore rispetto ad un testicolo sano. L’elasticità del testicolo è ritenuta essere un valore predittivo per il sottostante danno al testicolo per cui si ritiene che questo esame potrà essere utilizzato in futuro come parametro di necessità di intervento.177

3.6.4 Spermiogramma

Lo spermiogramma è un esame di fondamentale importanza nel paziente adulto considerando che il varicocele ha un impatto negativo sui parametri che si utilizzano per valutare la qualità dello sperma.173 Con l’esame del liquido seminale è possibile valutare i seguenti parametri: volume dell’eiaculato (>1,5 ml); numero totale spermatozoi (>39 milioni/eiaculato); concentrazione spermatozoi (>15 milioni/ml); motilità totale (>40%), motilità progressiva (>32%); vitalità (>58%), morfologia (>4%); pH (>7,2); livello di fruttosio (>3mg/dl). Nel varicocele possiamo trovare una diminuzione del numero totale degli spermatozoi, un’alterazione della loro motilità e della loro morfologia; la sua correzione porta a un miglioramento di tutti questi parametri. Nell’adolescente però, dal momento che non si può conoscere con esattezza l’età in cui si ha una completa maturazione degli spermatozoi, questo esame non può essere utilizzato come indicatore al trattamento del varicocele.178 Uno studio condotto su 57 pazienti, allo stadio V di Tanner ,di età compresa tra i 14 e i 20 anni, dimostra la presenza di alterazioni nella concentrazione e nella motilità totale degli spermatozoi, in quei pazienti con asimmetria testicolare maggiori del 10%. Questo aspetto peggiora in quei pazienti in cui l’asimmetria supera il 20%. Questi autori quindi suggeriscono l’utilizzo dello spermiogramma nei pazienti con asimmetria volumetrica maggiore del 10% per identificare i soggetti più a rischio di infertilità.145 Altri studi però dimostrano una normalizzazione della conta e motilità totale degli spermatozoi nei 2/3 dei pazienti con varicocele non trattato.179 _{Il ruolo dello}

spermiogramma quindi nell’adolescente non è ancora ben chiaro. Viene utilizzato invece nel follow-up dopo alcuni anni dall’intervento di varicocelectomia per la valutazione della fertilità, quando il paziente ha raggiunto la maggiore età e completato il suo sviluppo puberale.

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