1.4 “Definizioni di diritto alla salute nei documenti ufficiali.”
CAPITOLO 2: NASCITA ED EVOLUZIONE DEL WELFARE STATE E DELLA TUTELA DELLA
3.2 La Health Care Reform di Bill Clinton.
Quando alla fine del 1991 il giovane governatore dell’ Arkansas, Bill Clinton, inizia la sua campagna elettorale democratica promettendo “an end to the era of deadlock and drift”345, il welfare state americano è totalmente alla deriva in quanto “la quantità di senzacasa è raddoppiata, (…) un impiegato si ammala per tre giorni e aziende in crisi ne approfittano per licenziarlo, aumentano i malati di AIDS, (…) l’assicurazione sanitaria è legata al posto di lavoro e, anche per una malattia gravissima, lo Stato non interviene, se non quando ha le prove che il malato è sul lastrico”346.
Per restituire credibilità al partito democratico, diventato negli anni il fautore delle ingerenze del governo, e per conquistare la fiducia dei moderati che avevano idealizzato le politiche di Reagan, fin da subito Clinton cerca di avvicinare il suo partito (che con lui prenderà il nome di Democratic Leadership Council) a posizioni più attenuate e meno stataliste, riuscendosi a guadagnare la stima “degli evangelici del sud, dei cattolici del nord (…) e delle classi medie”347 anche se, in realtà, “dentro gli arde il fuoco della passione, quell’ossessione di togliere l’America all’ingordigia repubblicana348 e restituirla alla little people, alla gente comune”349.
Quando nel gennaio del 1992 arriva alla Casa Bianca, certamente, “se l’Europa piange, l’America non ride”350 perché ha un debito di quattromila
345
B. CLINTON, First Inaugural (January 20, 1993)
346E. CARRETTO – M. G. MAGLIE, Presidente Clinton, Venezia, Marsilio Editori, 1992,
p.8 e ss
347R. PETRIGNANI, Op. Cit., p.188 348
Il 16 luglio 1992, in occasione della Convention Nazionale Democratica di New York, Bill Clinton prese le distanze dalla politica repubblicana con queste parole: “ Ho qualcosa da dire alle forze dell’egoismo e ai difensori dello status quo: il vostro tempo è scaduto. E’ ora di cambiare l’America ”
349
E. CARRETTO – M. G. MAGLIE, Op. Cit., p.8 e ss.
350
139
miliardi, 30 milioni di persone soffrono la fame e 37 milioni di cittadini americani sono privi di qualsiasi forma di assistenza medica, sia privata che assicurativa; la priorità, dunque, per Clinton si rivela essere una decisiva riforma economico-sociale che vada a sostegno della “forgotten middle class (…), della underclass di poveri”351 e della equità sociale che era stata fagocitata dalle ingenti spese militari realizzate durante la presidenza Bush. Le priorità dell’esecutivo sarebbero state dunque dedicate alla salute, all’istruzione, ai posti di lavoro, al riconoscimento dei diritti civili e di quelli per gli omosessuali, priorità accompagnate da un aumento delle tasse per i più facoltosi e per le imprese straniere perché “Jobs, education, health care- these are not just commitments from my lips; they are the work of my life.”352 Con queste parole, pronunciate a New York durante la Convention Nazionale Democratica, Bill Clinton inaugurò la stagione del New Covenant, una nuova epoca che avrebbe visto “An America in which health care is a right, not a privilege , in which we say to all of our people: Your government has the courage finally to take on the health care profiteers and make health care affordable for every family. But you must do your part. Preventive care, prenatal care, childhood immunization- saving lives, saving money, saving families from heartbreak”.353
Come aveva promesso durante la campagna elettorale, la sua prima proposta di legge, approvata unanimamente dal Congresso, fu sorretta dal nobile intento di putting people first ed, infatti, il Family Medical Leave Act del 1993 riconobbe “the right of up to 12 weeks of unpaid leave per year when it's urgently needed at home to care for a newborn child or an ill family
351R. PETRIGNANI, Op. Cit., p.392 352
B. CLINTON: "Address Accepting the Presidential Nomination at the Democratic National Convention in New York," July 16, 1992 in http://www.presidency.ucsb.edu
140
member.”354; questa legge era una inevitabile conseguenza, una “matter of pure common sense and a matter of common decency”.355
Grazie al congedo retribuito in caso di malattia “millions of our people will no longer have to choose between their jobs and their families”356-disse Clinton al Congresso- e si mise immediatamente a lavoro continuando sulla strada delle riforme sociali perché, nella sua programmatica agenda politica, la priorità doveva essere “put the public interest ahead of special interest, to pass a budget which will grow this economy and shrink our deficit, and to go on about the business of putting families first.”357
E così, poichè “we must first be secure in our most basic needs”358, incaricò una commissione altamente specializzata e preparata, una task force presieduta dalla First Lady Hillary Rodham (“che si fece assistere e consigliare dal sociologo di sinistra Ira Magaziner, dotato di una speciale vocazione per l’ingegneria sociale”359) con il compito di ideare un programma di copertura sanitaria universale perché “this health care system of ours is badly broken, and it is time to fix it. Despite the dedication of literally millions of talented health care professionals, our health care is too uncertain and too expensive, too bureaucratic and too wasteful. It has too much fraud and too much greed.”360
La First Lady statunitense, fin dai tempi in cui frequentava la Law School Of Yale, si era battuta per il diritto alla salute delle donne e per la estensione delle cure mediche ai bambini poveri e, il 5 settembre 1995, in occasione
354 B. CLINTON, Remarks at the Signing of the Family Medical Leave Act (February 5,
1993) 355 Ibidem 356 Ibidem 357 Ibidem 358
B. CLINTON, Address on Health Care Reform (September 22, 1993)
359
R. PETRIGNANI, Op. Cit. ,p. 403
141
della Quarta Conferenza Mondiale delle Nazioni Unite sulle Donne a Beijing, ribadì nuovamente le responsabilità del governo americano in ambito medico, che avrebbe dovuto trovare in fretta delle soluzioni e “(…) when I say solutions I mean health care for everyone - no exceptions, no excuses - every man, woman, and child to have quality affordable health care because that's the only way we can close the infant mortality gap, close the life expectancy cap, ensure that people get the primary care from a doctor not from an emergency room. (…)and let's put a cap on the interest rates that credit card companies can charge (...) no one should force you into an ocean of debt because your health care costs are going up, your education and energy costs are going up, but your wages aren't.”361
Il principale obiettivo362, “the most urgent priority” sarebbe stata “giving every American health security, health care that can never be taken away, heath care that is always there”363, ossia una protezione universale contro le malattie e le sofferenze della vita che andasse a sostituire il Medicare e il Medicaid di Johnson, in modo da proteggere tutti i cittadini americani e non solo gli over 65 e i ceti a basso reddito.
“La spesa sociale per la sanità assommava in America a circa 800 miliardi di dollari, equivalente ad un settimo di tutta l’economia. Si capiva perciò l’importanza della riforma, che avrebbe dovuto inaugurare la transizione (…) verso un livello di sicurezza domestica mai conosciuto prima di allora in America”.364; a fronte di una elevata onerosità, della difficoltà di accesso alle cure per i ceti meno abbienti e a fronte del tasso di mortalità superiore a quello dei paesi europei, era fortemente paradossale osservare che un cittadino americano continuava a “spendere annualmente 2.230 dollari e,
361 H. CLINTON Speeches and Remarks in http://www.presidency.ucsb.edu 362
Cfr. G. P. ZANETTA- E. RUFFINO, Op. Cit., p. 173 e ss
363
Ibidem
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ogni mese, più di due milioni di americani perdevano l’assicurazione sanitaria”.365
Due soluzioni sembrarono le uniche possibili a questa commissione: o regolamentare il sistema delle assicurazioni private, smantellando le trappole del profitto economico e le costosissime polizze a fronte di premi assicurativi sempre più alti, o far intervenire completamente il Governo federale che, come in Inghilterra, sarebbe stato responsabile di una copertura sanitaria universale.
Tra le inferocite critiche dell’AMA e tra i moniti dei repubblicani che temevano ulteriori ingenti tasse, accompagnati per giunta dall’attacco sferrato dall’esponente del TEA party nonchè deputato del Texas Dick Armey che vedeva nel piano di Hillary una palese minaccia al profitto privato e alla libertà individuale, la task force nominata dall’esecutivo optò per una via intermedia; sei principi, dunque, avrebbero guidato la riforma del sistema sanitario:“security, simplicity, savings, choice, quality, and responsibility”366. La via intermedia, auspicata dalla commissione di Hillary, si sarebbe raggiunta non delegando completamente la politica sanitaria alla mano pesante del Governo federale bensì facendo in primis partecipare il cittadino con quote minime e contributi e, in secondo luogo, attraverso un sistema competitivo che avrebbe lasciato margini di autonomia alle aziende, alle imprese e ai datori di lavoro cosicché la sinergia tra prezzo e qualità avrebbe costretto le lobbies assicurative a proporre polizze conformi all’andamento generale del mercato; solo in questo modo le compagnie assicuratrici si sarebbero allontanate dalla consolidata prassi di speculare e di guadagnare su polizze sproporzionate a fronte di scadenti, o non concessi, servizi medici.
365
G. P. ZANETTA- E. RUFFINO, Op. Cit., p. 173
143
“Ogni cittadino americano ed ogni legal resident, secondo il piano sanitario, riceverà una Health Security Card, la quale non permetterà più che un cittadino americano rimanga scoperto quando perde il lavoro o semplicemente cambia professione (…) i benefici sono attribuibili direttamente alla persona e non possono essere ceduti (…) e ognuno sarà chiamato a pagare qualcosa e ciò servirà ad aumentare il grado di responsabilità che invece si perde quando viene a mancare una partecipazione diretta”.367
“Per il sistema americano non si trattava di un avvenimento secondario: di fatto (…) si riconosceva alla salute il valore di diritto soggettivo e non solo quello di interesse legittimo.”368
Grazie a queste 1300 pagine di riforma, diceva Clinton, “We want to create what has been missing in this system for too long and what every successful nation who has dealt with this problem has already had to do: to have a combination of private market forces and a sound public policy that will support that competition, but limit the rate at which prices can exceed the rate of inflation and population growth, if the competition doesn't work, especially in the early going.”369
“Millions of Americans are just a pink slip away from losing their health insurance and one serious illness away from losing all their savings. Millions more are locked into the jobs they have now just because they or someone in their family has once been sick and they have what is called the preexisting condition. And on any given day, over 37 million Americans, most of them working people and their little children, have no health insurance at all.
367
G. P. ZANETTA- E. RUFFINO, Op. Cit., p.194 e ss.
368
Ibidem.
144
And in spite of all this, our medical bills are growing at over twice the rate of inflation, and the United States spends over a third more of its income on health care than any other nation on Earth.”370
Per porre fine a questa drammatica situazione, la First Lady e il suo gruppo “composto da una legione di avvocati ed esperti”371 hanno incontrato migliaia di cittadini americani per capire i punti di forza e le fragilità di questo sistema, hanno intrapreso la via del dialogo e del confronto con moltissime organizzazioni sanitarie, dirigenti di strutture ospedaliere e case di cura, medici, infermieri, rappresentanti delle compagnie farmaceutiche, amministratori delegati e dirigenti delle più potenti assicurazioni sanitarie nonché imprenditori del settore; hanno, successivamente, incontrato cittadini statunitensi privi di assicurazione per poter meglio cogliere la sofferenza ed il disagio di non potersi permettere le cure, datori di lavoro affossati dall’elevato costo dei premi assicurativi e lavoratori autonomi, stilando delle statistiche da mostrare, per giungere ad una soluzione condivisa, agli esponenti del partito repubblicano al Senato e alla Camera dei Rappresentanti.
Il Presidente, fiducioso e consapevole della urgente necessità di porre rimedio ad un sistema sanitario distorto da logiche di mercato e da speculazioni economiche, propose al Congresso, nel settembre del 1993, la sua Health Care Reform, usando queste parole: “every American would receive a health care security card that will guarantee a comprehensive package of benefits over the course of an entire lifetime, roughly comparable to the benefit package offered by most Fortune 500 companies. This health
370 B. CLINTON , Address on Health Care Reform (September 22, 1993) 371
145
care security card will offer this package of benefits in a way that can never be taken away.”372
Grazie a questo progetto di legge sarebbero stati inoltre varati numerosi programmi tesi alla prevenzione e alla salvaguardia di gravi malattie attraverso programmi di vaccinazioni per bambini, cure specializzate per malattie croniche e degenerative, assistenza prenatale, consulenza sulla nutrizione, sostegno ai disoccupati e ai lavoratori dipendenti di aziende che non prevedono un rapporto automatico con le compagnie di assicurazione, sussidi medici alle persone anziane che non rientravano nella copertura offerta da Medicare e, per tutti coloro “who make decisions every week between medicine and food”; questo disegno di legge sarebbe andato soprattuttto a beneficio di tutti i cittadini legalmente residenti negli Stati Uniti dal momento che “if you lose your job or you switch jobs, you're covered. If you leave your job to start a small business, you're covered. If you're an early retiree, you're covered. If someone in your family has unfortunately had an illness that qualifies as a preexisting condition, you're still covered. If you get sick or a member of your family gets sick, even if it's a life-threatening illness, you're covered. And if an insurance company tries to drop you for any reason, you will still be covered, because that will be illegal. This card will give comprehensive coverage. It will cover people for hospital care, doctor visits, emergency and lab services, diagnostic services like Pap smears and mammograms and cholesterol tests, substance abuse, and mental health treatment.”373
Nello specifico la riforma proposta dalla “strategia Clinton” avrebbe garantito al cittadino statunitense le seguenti cure e prestazioni: visite mediche, prescrizioni anti-droga e programmi di prevenzione e di aiuto
372
B. CLINTON, Address on Health Care Reform (September 22, 1993)
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nell’abbandono del fumo, servizi ospedalieri d’emergenza (servizio ambulanza), riabilitazione, analisi diagnostiche e di laboratorio, visite oculistiche e otorinolaringoiatriche e cure preventive odontoiatriche per i bambini; la riforma sarebbe peraltro intervenuta anche dando un monito sia alle case farmaceutiche che avrebbero dovuto contenere i costi sia ai medici ai quali sarebbe stato vietato assumere approcci imprenditoriali nella cura dei pazienti.
In questo modo, oltre a migliorare la qualità dei servizi e delle cure offerte e la quantità di beneficiari, sarebbe stato posto un freno anche alle lobbies assicurative che stavano, negli anni novanta, crescendo smisuratamente insieme ai loro alti premi; “Today we have more than 1,500 insurers, with hundreds and hundreds of different forms. No other nation has a system like this. These forms are time consuming for health care providers. They're expensive for health care consumer”374 disse Clinton proponendo un’unica assicurazione standard, una assicurazione generale per la collettività che sarebbe andata a sostituire tutte quelle esistenti sul mercato responsabili di una eccessiva burocratizzazione e stagnazione del sistema.
Questo non avrebbe comportato una limitazione nel diritto di scelta dei pazienti che, ovviamente, avrebbero potuto continuare a scegliere il dottore di fiducia aderendo o a dei piani convenzionati o diventando membro di una HMOs o stipulando la più costosa polizza sanitaria prevista sul mercato; in definitiva la strategia presidenziale “vuole mettere ordine riducendo la possibilità da parte delle società assicurative di negare la copertura per “pre- existing conditions” (…) e realizzare interventi a carattere preventivo (…) e
147
pratiche che dovrebbero permettere, nel lungo periodo, la riduzione delle spese sanitarie”.375
Con questa proposta di legge, ordinata ad uno snellimento della eccessiva burocrazia e ad una diminuzione delle distorsioni sociali, ne avrebbe tratto beneficio anche l’economia del paese perché, da un lato sarebbe stato contenuto il fenomeno dell’inflazione e, dall’altro, guardando alle altre realtà mondiali, sarebbero stati arginati gli inutili sprechi e le reiterate frodi giacchè “We're spending over 14 percent of our income on health care. Canada's at 10. Nobody else is over 9. We're competing with all these people for the future. And the other major countries, they cover everybody, and they cover them with services as generous as the best company policies here in this country.”376
Le critiche e le più sostenute opposizioni al piano riformatore dell’esecutivo pervennero non solo da parte del settore medico-farmaceutico e assicurativo perché, anche gli stessi esponenti democratici, erano divisi sull’argomento posto che, a differenza dei paesi europei, nel sistema americano è da sempre esaltato il ruolo dell’iniziativa privata “sia in termini di offerta di servizi sia in termini di organizzazione e di indirizzo dell’utenza”377.
Gli attacchi sferrati dai conservatori non furono peraltro connotati da toni dimessi, “William Kristol378, in quello che fu il primo di una famosa serie di promemoria strategici fatti circolare tra i parlamentari repubblicani, dichiarò che il partito repubblicano doveva cercare di uccidere il progetto clintoniano. Il perché lo spiegò sul <<Wall Street Journal>> : <<L’approvazione del
375
G. P. ZANETTA- E. RUFFINO, Op. Cit., p. 197 e ss.
376
B. CLINTON, Address on Health Care Reform (September 22, 1993)
377 G. P. ZANETTA- E. RUFFINO, Op. Cit., p.174
378
Neo conservatore, sostenitore della guerra in Iraq e forte oppositore di un sistema
sanitario pubblico è stato, durante la presidenza Reagan, capo dello staff del ministro dell'Istruzione William Bennett. Sotto l'amministrazione di George H. W. Bush diviene capo dello staff del vicepresidente Dan Quayle.
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progetto di riforma sanitaria di Clinton (…) sarebbe disastroso (…) un suo successo sarebbe il segnale della rinascita di una politica sociale centralizzata>>.379
I medici americani, dal canto loro, erano da sempre abituati a lavorare come liberi professionisti in totale autonomia organizzativa e a ricevere una remunerazione diretta a fronte delle prestazioni offerte ergo scongiuravano interferenze governative all’interno della loro carriera e destinazioni ad ospedali pubblici scadenti; a ciò si aggiunga il fatto che all’ “american way of life”, alla coscienza del popolo americano non appartiene il principio solidaristico che postula l’idea di sostenere un piccolo sacrificio economico ridistributivo al fine di favorire il benessere della collettività generale e, da sempre, la penalizzazione del settore privato (ritenuto l’unico settore capace di contenere le spese e i costi generando guadagni) viene vista come un attentato ai valori costituzionali.
Dopo lunghi dibattiti sugli esosi costi di questa riforma e accesi contrasti tra posizioni inconciliabili, l’iter legislativo della proposta di legge subì un forte arresto e non trovò l’approvazione del Congresso; questa conseguenza, come ebbe modo di sottolineare il capogruppo democratico al senato George Mitchell alla vigilia delle elezioni di medio termine del 1994, provocò “un grave smacco personale per il Presidente Clinton che (…) si era fortemente impegnato per il successo dell’iniziativa”380.
Dopo questo fallimento il Presidente non provò più a riproporre alcun tipo di intervento in ambito socio-assistenziale dal momento che, nel 1994, per la prima volta dopo quaranta anni, il Partito Repubblicano ottenne il controllo di entrambi i rami del Congresso.
379 P. KRUGMAN, Op. Cit, p. 224 380
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L’unica riforma pro welfare state che riuscì a firmare il Presidente Clinton fu lo State Children’s Health Insurance Program, programma statale che ha dato assistenza sanitaria e buone cure mediche a milioni di bambini americani.
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