La Great Society di Lyndon Johnson: Medicare & Medicaid.

Quella che fu la più addolorante sconfitta per Kennedy fu di certamente la più grande promessa di Lyndon Johnson, leader della maggioranza democratica al senato, vicepresidente degli Stati Uniti ed il più grande discepolo di Franklin Delano Roosevelt.

Le sue umili origini texane, i sacrifici fatti per pagarsi gli studi, la difficile eredità kennediana e lo scetticismo di chi lo vedeva come un usurpatore del potere, spinsero il neopresidente, immediatamente dopo la tragedia di Dallas, ad impegnarsi per emulare la Nuova Frontiera di Kennedy (“Let us carry forward the plans and programs of John Fitzgerald Kennedy not because of our sorrow or sympathy, but because they are right.”182) e per riscattare quella parte di nazione che, per troppo tempo, era stata arginata ai confini della società.183

Subito dopo l’insediamento alla Casa Bianca lavorò prontamente per far approvare tutte le proposte di Kennedy che erano state frenate sul nascere dai conservatori e, l’ 8 gennaio 1964, si rivolse per la prima volta al congresso usando queste parole: “Let this session of Congress be known as the session which did more for civil rights than the last hundred sessions combined; as the session which enacted the most far-reaching tax cut of our time; as the session which declared all-out war on human poverty and unemployment in

182_{91 - Annual Message to the Congress on the State of the Union.}

January 8, 1964

183

A tal proposito Rinaldo Petrignani nel libro “L’era Americana. Gli Stati Uniti da Franklin D. Roosevelt a George W. Bush, Bologna, Il Mulino, 2001, p. 212” sostiene che poco prima di morire Kennedy aveva commissionato a Heller (presidente del council of economic advisers) uno studio sulla povertà presente in america dal quale era risultato che circa 50 milioni di persone versavano in condizioni indigenti e questo dato non accennava a diminuire. Kennedy era rimasto scioccato da questi risultati camufatti troppo spesso dal benessere di quel periodo e aveva chiesto a Heller non solo di continuare le ricerche sul “ciclo della povertà” ma anche di proporre un esaustivo elenco di misure per fronteggiare questo problema, misure che lui stesso avrebbe incluso tra le riforme legislative del 1964.

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these United States; as the session which finally recognized the health needs of all our older citizens; as the session which reformed our tangled transportation and transit policies; as the session which achieved the most effective, efficient foreign aid program ever; and as the session which helped to build more homes, more schools, more libraries, and more hospitals than any single session of Congress in the history of our Republic.”

Queste erano le impellenti misure del suo programma legislativo e, dopo esser riuscito a far approvare al Congresso una legge per la risolutiva riduzione delle imposte e, conseguentemente, a far ricavare circa dodici milioni di dollari ai contribuenti, riuscì a finanziare, grazie a considerevoli introiti fiscali, i suoi ambiti programmi sociali che avrebbero reso, finalmente, l’America una “Great Society”.

Il bilancio e il programma legislativo del neo Presidente furono interamente finalizzati alla “reconstruction” di quella parte del paese che continuava a versare in condizioni di malattia e povertà e, a tal fine, i fondi federali furono destinati “to help each and every American citizen fulfill his basic hopes, his hopes for a fair chance to make good, his hopes for a decent home for his family in a decent community, his hopes for a good school for his children with good teachers and his hopes for security when faced with sickness or unemployment or old age ” dal momento che – usando le parole di Johnson - “We have in 1964 a unique opportunity and obligation--to prove the success of our system; to disprove those cynics and critics at home and abroad who question our purpose and our competence.”184

Nel 1964, scaduto il suo primo mandato, si candidò nuovamente per le elezioni presidenziali battendo il candidato repubblicano Barry Goldwater;

184 _{91 - Annual Message to the Congress on the State of the Union.}

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infatti vinse col 61,1% dei voti conquistando sia 44 su 50 stati sia riportando una delle vittorie più schiaccianti nella storia americana.

Il biennio 1964-1965 fu caratterizzato dalla realizzazione del più vasto e ricco programma di legislazione sociale185 al quale l’America avesse mai assistito; secondo solo al New Deal di Roosevelt, Johnson fece approvare ben 435 leggi grazie alla presenza di una schiacciante maggioranza democratica in seno al congresso186 e, arginato temporaneamente il conflitto in Vietnam, le sovvenzioni federali187, da sempre destinate alla difesa, furono nettamente sbilanciate a favore del welfare state.

La sfera di azione governativa si dilatò fortemente a tal punto da amministrare addirittura campi tradizionalmente lasciati alle lobbies assicurative quali la cultura, i trasporti, l’istruzione e, soprattutto, la sanità. La completa fase di consolidamento e di espansione dello stato sociale ha raggiunto il suo massimo apice durante la seconda presidenza Johnson (1964- 1968) attraverso l’istituzione di una ampia programmazione di interventi diretti ad ampliare il novero delle situazioni e dei beneficiari di prestazioni sociali; l’esecutivo pertanto riesce, bypassando le rivendicazioni dei governi statali, a conferire ampio margine di discrezionalità e di intervento al governo di Washington al fine estendere il più possibile gli ambiziosi programmi socio-assistenziali enunciati durante la campagna elettorale democratica. “Era diffusa la consapevolezza, anche a seguito delle pressioni indotte dalla diffusione di grandi movimenti per la tutela dei diritti civili, (…) che per incidere sulle radici culturali e strutturali del problema (….) la Presidenza

185

Durante il messaggio inaugurale dell’ 8 febbraio 1965 il Presidente Johnson pronunciò queste parole dinnanzi al Congresso: “There is much the federal government can do, through a range of specific programs.” Da quel momento cominciò un vastissimo lavoro di riforme tese ad approvare diritti civili e sociali per tutta la popolazione americana.

186

R. PETRIGNANI, Op. Cit., p. 219

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dovesse varare un ampio programma riformatore, consistente in una serie di interventi coordinati dall’amministrazione federale nella convinzione che il governo, attraverso il controllo dell’agenda economico-sociale, potesse realizzare l’obiettivo di garantire un’elevazione generalizzata della qualità della vita.” 188

Il 7 gennaio 1965, rivolgendosi al Congresso riunito, Lyndon B. Johnson citò le parole che Thomas Jefferson aveva pronunciato nel 1787 ossia “Without health there is no happiness. An attention to health, then, should take the place of every other object.”; il Presidente era infatti assolutamente consapevole dei preziosi e potenti progressi raggiunti nell’ambito della ricerca e delle cure, ma temeva che i miracoli medici raggiunti faticosamente nel corso degli anni fossero una conquista di pochi, un vantaggio elitario a beneficio di solo alcuni cittadini americani.

Era necessario ampliare l’ambito di applicazione dei programmi preesistenti, creare servizi assistenziali aggiuntivi e un maggior numero di beneficiari e, ovviamente, produrre standards più elevati di benessere ed integrazione sociale: si trattava, in poche parole, di garantire un vero e proprio “right to welfare”.189

“Our first concern must be to assure that the advance of medical knowledge leaves none behind.”190

Con queste parole, pronunciate in un messaggio speciale al Congresso, il Presidente Lyndon B. Johnson avviò l’ iter legislativo diretto all’approvazione di due dei provvedimenti più utili e rivoluzionari nella storia del diritto americano: il Medicare ed il Medicaid.

188

A. PIERINI, Op. Cit., p. 82

189_{Ibidem, p. 84} 190

Lyndon B. Johnson: "Special Message to the Congress: "Advancing the Nation's Health.," January 7, 1965.

88

Questi due provvedimenti, tuttora vigenti, emendarono il Social Security Act di Roosevelt ed introdussero, per la prima volta, l’assistenza medica pubblica gratuita a favore delle “due categorie di cittadini più vulnerabili: gli anziani e gli indigenti.”191

“(…)Il crescente interventismo federale in tema di sanità, verificatosi a partire dall’epoca del New Deal, ha trovato ancora una volta il proprio fondamento di legittimità costituzionale nell’interpretazione creativa di disposizioni quali la Commerce Clause, la Welfare Clause e nella stessa utilizzazione del potere di imposizione fiscale di spesa spettanti al Governo federale”.192

Medicare è l’assicurazione sanitaria federale ed è finanziato, oltre che dal governo federale, grazie ai contributi dei lavoratori, dei datori di lavoro e delle imprese al fine di garantire la copertura delle spese mediche e il ricovero ospedaliero a persone di età superiore ai sessantacinque anni, a persone affette da malattie croniche e a cittadini americani (di qualsiasi età) che necessitano di trattamenti di dialisi o di un trapianto nefrologico; ad oggi, questo programma garantisce le cure mediche a circa quaranta milioni di persone.

“L’erogazione dei servizi avviene secondo uno schema complesso e diversificato: in primo luogo rileva il sistema di assicurazione ospedaliera (Hospital Insurance) che copre l’assistenza prestata presso strutture cliniche dotate di personale infermieristico professionale (Skilled Nursing Facilities),

191

R. PETRIGNANI, L’era Americana. Gli Stati Uniti da Franklin D. Roosevelt a George W. Bush, Bologna, 2001, p. 219

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le cure prestate a domicilio (Home Health Services) e presso centri di accoglienza e residenze per anziani (Hospice Care)”193.

Il Medicare, al suo interno, è suddiviso in ulteriori due sotto-programmi, ossia vi è un primo programma centrale (chiamato programma A o Hospital Insurance194) destinato volontariamente a tutti, il quale copre le spese ospedaliere195, la degenza, l’ hospice per i malati terminali e la riabilitazione e, un secondo programma facoltativo (chiamato SMI, Supplementary Medical Insurance) che invece copre le spese extra ospedaliere quali visite ambulatoriali, test diagnostici, day-surgery, radioterapie, protesi e vari servizi di laboratorio.196

Coloro che godono del piano A (HI) possono, pagando un piccolo contributo assicurativo mensile, iscriversi anche al piano SMI.197

Il finanziamento di entrambi i sotto programmi elencati è ottenuto, dunque, da quattro distinte fonti di entrata: contributi obbligatori di imprese, aziende e lavoratori dipendenti, co-partecipazioni, premi assicurativi pagati dai beneficiari dei trattamenti sanitari e fiscalità generale.

L’aspetto più importante e specifico che merita di essere sottolineato è rappresentato dal fatto che coloro che godono e si avvalgono di questo programma, non sono liberi di scegliere, secondo le proprie preferenze, i servizi e il personale medico; “lo stato federale e le imprese appaltano ad

193

C. BASSU, La riforma sanitaria negli Stati Uniti d’America: un modello federale di tutela della salute? in http://www.federalismi.it/

194_{L’assicurazione ospedaliera è inoltre fornita, senza il pagamento di alcun premio}

assicurativo, alle persone over 65 che godono del Social Security Act, ai lavoratori e alle famiglie che hanno goduto del Social Security per almeno due anni. Al di fuori di questi casi, per avere la copertura assicurativa, è richiesto il pagamento di un premio mensile.

195 _{Sono previsti dei tetti massimi, ad esempio dopo sessanta giornate di ricovero ospedaliero}

vengono richieste forme di co-partecipazione al paziente che dovrà contribuire per più di metà alle spese sanitarie.

196

M. CRIVELLINI, Op. Cit., p.109

197

90

altre assicurazioni e organizzazioni sanitarie la pianificazione e l’erogazione delle prestazioni.”198

In poche parole, il cittadino americano beneficiario del programma Medicare può scegliere di farsi curare solo all’interno di quelle strutture convenzionate e prestabilite dallo specifico “plan” a cui ha aderito originariamente; l’assistenza infatti viene garantita per mezzo di quelle strutture cliniche che hanno stipulato accordi con il governo federale, “si tratta di fornitori che accettano di assistere i pazienti iscritti al programma a fronte di un corrispettivo rappresentato da rimborsi conteggiati sulla base di tariffe concordate”.199

Altro aspetto cruciale è dato dal fatto che Medicare, sebbene richieda un’ alta co-partecipazione del cittadino per garantire il maggior numero di servizi sanitari, non copre le spese necessarie per acquistare i farmaci (attualmente più di 19 milioni di anziani coperti da Medicare non hanno alcuna sovvenzione o copertura assicurativa per i medicinali) e, sono altresì scoperte da questo programma, cure altamente specializzate quali quelle odontoiatriche e quelle di assistenza di lungo periodo.

Le uniche vie possibili, se si esclude la sottoscrizione di una esosa assicurazione privata, per i cittadini americani che necessitano di farmaci o cure qualificate sono o la speranza di poter rientrare, a seconda dei parametri e dei criteri stabiliti a livello federale, in alternative forme di assicurazioni sovvenzionate dal governo centrale chiamate Medigap o “aderire al Medicare Advantage Plan, che prevede la stipula di un piano assicurativo fornito da una Health Medical Organizations (HMO) o di una Preferred Provider Organizations (PPO), che sarà sostenuto congiuntamente dal paziente, attraverso il pagamento di un premio aggiuntivo rispetto a quello previsto per

198

G. GIARELLI, Op. Cit., p. 177

91

il Medicare Supplement Insurance, e da Medicare che si accolla il pagamento di un contributo su base mensile.”200

“I piani Medicare Advantage prevedono la copertura per l’acquisto di medicinali che, peraltro, può essere ottenuta dagli assistiti anche associandosi a piani assicurativi ad hoc, i Medicare Prescription Drug Plans, di carattere privato, dedicati all’assistenza farmaceutica e approvati da Medicare.”201 Infine, dobbiamo ricordare una componente aggiuntiva di Medicare, una “componente supplementare basata in parte su un modello di adesione volontaria, la cosiddetta Medical Insurance, assicurazione sostenuta da finanziamenti federali associati ad una polizza mensile a carico degli iscritti, che copre le cure mediche e i servizi diagnostici prestati nelle strutture ospedaliere o in centri privati (...)”.202

Medicaid è, invece, il programma assistenziale pubblico gestito autonomamente da ogni singolo stato membro della federazione, i quali stabiliscono discrezionalmente i parametri ed i criteri di reddito per poter beneficiare di questo sistema; esso fornisce le cure e i farmaci ai cittadini americani indigenti, anche se, per poterne beneficiare, bisogna versare in uno stato assoluto di povertà e le persone che rimangono fuori da questo servizio sono, purtroppo, molte.

Tra i destinatari del programma vi sono anche le persone affette da disabilità fisiche e mentali, le donne in stato di gravidanza che necessitano cure per la fase del parto e quella neonatale e le famiglie indigenti con bambini a carico. A livello sanitario, ogni stato, seppur seguendo le linee guida e le direttive programmatiche emanate sia dal governo federale sia dalla Health Care

200 _{C. BASSU, La riforma sanitaria negli Stati Uniti d’America: un modello federale di}

tutela della salute? in http://www.federalismi.it/

201

Ibidem

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Financing Administration, fissa periodicamente dei criteri standard di accesso a questo programma; per fare un esempio lo stato dell’ Illinois determina l’ammontare e la durata delle cure offerte, fissa quote di co- partecipazioni per alcuni peculiari servizi e stabilisce le patologie escluse dalla protezione medica203 e, questi parametri, sono totalmente differenti dallo stato dell’Iowa e da quello del Tennessee.

“Il governo federale contribuisce dunque al sostegno finanziario del programma e determina i criteri generali di eleggibilità e la tipologia delle prestazioni erogabili nell’ambito del servizio Medicaid, mentre alle istituzioni statali sono riservati i profili di gestione concreta.”204

I criteri per avere diritto alla copertura Medicaid sono diversi, ma le situazioni che hanno la precedenza di copertura sono quelle caratterizzate da malattie particolari, bambini, famiglie con a carico un membro portatore di handicap; il loro basso reddito viene stabilito in base al FPL (Federal Poverty Level) vale a dire quel tetto fissato a livello federale per individuare quando un cittadino abbia un reddito notevolmente esiguo.205

Vengono, per prassi, individuate due tipi di fasce di popolazione che hanno diritto alla copertura Medicaid: i categorically needy e i medically needy. I primi sono quei cittadini americani ai quali, a causa delle loro gravi condizioni di salute, ogni stato deve assicurare la copertura Medicaid per poter beneficiare dei fondi federali; l’assistenza, sostanzialmente, consiste nel fatto che i singoli stati pagano direttamente gli erogatori dei servizi sanitari in favore di questa parte di cittadini o sottoscrivono per loro dei piani sanitari.

203

M. CRIVELLINI, Op. Cit., p. 113

204

C. BASSU, Op. Cit.

93

In generale i categorically needy si vedono riconosciuti alcuni servizi e cure essenziali quali vaccinazioni per bambini, sostegno prenatale, cure pediatriche, assistenza domiciliare ed infermieristica, riabilitazione psichiatrica e mentale, servizi diagnostici e di laboratorio.

I medically needy, al contrario, sono “quei cittadini che i singoli stati possono decidere di garantire con Medicaid e che, pur superando i limiti di reddito, a causa delle loro condizioni di salute incorrerebbero in spese tali da compromettere il loro livello di reddito”.206

Resta fermo che i cinquanta stati possono discrezionalmente decidere, tramite Medicaid, di garantire ad alcune realtà e famiglie bisognose una forma di assistenza momentanea comunemente detta TANF (Temporaney Assistance for Needy Families).

I suddetti servizi sanitari possono essere o interamente gratuiti (in primis quando ricorrono casi e fattispecie esenti da pagamenti) o forniti attraverso forme di co-partecipazione contributiva alle spese e franchigie.

La suddivisione delle spese tra Stato centrale e stati periferici varia a seconda dei programmi stipulati e scelti da quest’ ultimi, la quota di partecipazione federale detta FMAP (Federal Medical Assistance Percentage) è fissata alla fine di ogni anno e, per legge, non può essere inferiore al 50% né superiore all’ 83% di spesa.207

Purtroppo il paradosso più grande del programma Medicaid è caratterizzato dal fatto che il percorso per poter godere di cure mediche gratuite passa

206

M. CRIVELLINI, Op. Cit., p.114

94

attraverso le politiche per il lavoro che, da sempre, incoraggiano e facilitano contratti temporanei privi di assicurazione sanitaria.208

Inoltre, ulteriore aspetto negativo di questo programma assistenziale pubblico, è dato dal fatto che “gli onorari previsti dal piano Medicaid sono piuttosto modesti così, di conseguenza, molte delle strutture sanitarie presenti sul mercato, negano la disponibilità a fornire le prestazioni previste in regime convenzionale e ciò costringe le persone rientranti nel programma a rivolgersi in gran parte ai pronto soccorso degli ospedali, tenuti per legge a fornire le cure mediche di intervento immediato, salvo poi dimettere l’utente, se sprovvisto di polizza assicurativa, non appena lo stesso abbia acquisito le funzioni vitali.”209

A differenza del programma Medicare, “l’implementazione di Medicaid è stata da sempre molto più problematica e complessa, oltre che accompagnata da vivace dibattito politico e scientifico(…) agli stati, ai quali veniva imposto l’onere di costituire una apposita agency per la gestione del programma, veniva altresì lasciata ampia discrezionalità sia per quanto riguarda la determinazione dei servizi sanitari aggiuntivi da rimborsare rispetto a quelli basilari (…) nonché (…) la determinazione della soglia di povertà al di sotto della quale i beneficiari (…) rientrano nelle categorie protette dai principali programmi di cash assistance (…) procando da sempre forti differenziazioni e disparità degli standards di copertura nei vari stati.”210

Come se non bastasse, ai maggiori costi di Medicaid non equivalgono migliori incrementi assistenziali perché “ad una maggiore spesa non corrisponde necessariamente una maggiore efficienza nella produzione di salute. In Italia (…) la spesa è maggiore proprio in quelle regioni,

208

G. GIARELLI, Op. Cit., p. 171, p. 180

209

C. BASSU, Op. Cit.

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precipuamente quelle del meridione, che offrono la peggiore assistenza sanitaria. Negli Stati Uniti avviene lo stesso fenomeno: nell′Oregon il programma Medicaid costa circa $ 5.000 a persona, $ 8.000 a San Francisco, in linea con la media nazionale, oltre $ 16.000 nell′area di Miami, area in cui i servizi sanitari costano il doppio ma sono di qualità peggiore”.211

A questi problemi si aggiunse, alla fine degli anni sessanta, un ulteriore aspetto spinoso provocato dal malcontento di un’ampia coalizione di personale medico (dottori, infermieri, personale amministrativo ecc) che esigeva e rivendicava una parificazione remunerativa a fronte delle disparità persistenti da stato a stato relativamente ai rimborsi percepiti per le stesse prestazioni medico-sanitarie effettuate.

I problemi continuavano a ristagnare, non si trattò, certamente, di una assicurazione sanitaria nazionale tout court e un cospicuo numero di aspetti critici continuava a manifestarsi tuttavia, negli anni sessanta, questo risultato fu di gran lunga apprezzabile, posto che nessuna amministrazione prima di allora era riuscita a raggiungere quel preciso obiettivo, che il Presidente Johnson aveva esternato con queste parole: “We can-and we must-strive now to assure the availability of and accessibility to the best health care for all Americans, regardless of age or geography or economic status.”212

Questi due programmi federali, oltre la “comune finalità di predisporre una rete pubblica di protezione a favore degli strati sociali più svantaggiati” hanno favorito la stipulazione di “un patto sociale, definito modestly egalitarian, in quanto finalizzato a ridurre le tradizionali diseguaglianze

211 _{G. BARCELLONA, Quale sanità e quale America nel futuro prossimo venturo: progetti}