Riformare il sistema sanitario americano: un lungo e farraginoso dibattito prima della proposta di legge.

legislativo dell’ ObamaCare. – 4.3 I contenuti del Patient Protection and Affordable Care Act – 4.4 La riforma del Presidente Obama di fronte alla Corte Suprema.

4.1 Riformare il sistema sanitario americano: un lungo e

farraginoso dibattito prima della proposta di legge.

Quando si è cominciato a discutere della impellente necessità di una riforma sanitaria e quando si è dato al tema della salute una importanza centrale e prioritaria, il welfare state americano aveva sopportato un decennio difficile e faticoso ed era stato, addirittura accantonato, durante il duplice mandato del Presidente repubblicano George W. Bush; del resto, dopo la presidenza Clinton, l’ostico compito di estendere le cure mediche a tutti i cittadini americani non era stato più affrontato posto che, l’amministrazione repubblicana, destinò la maggior parte del budget federale alla difesa e al finanziamento della guerra in Iraq.

Questa marginale attenzione che gli Stati Uniti dedicano al welfare state è, certamente, riconducibile alla sottovalutazione giuridica e alla mancata costituzionalizzazione dei diritti sociali, circostanza che ha fatto scaturire, quale inevitabile conseguenza, “che quello alla salute fosse subordinato, sul piano dei principi, ad uno stato sociale non assistito dal riconoscimento e

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dalla tutela costituzionale di tale tipologia di diritti”381; inoltre, queste riluttanze, sono frutto sia della influenza culturale e “ della visione propria del popolo americano di una società basata essenzialmente su principi individualisti (per cui la solidarietà - che pure negli Stati Uniti è tanta - è espressione di aggregazioni volontarie ma non è imposta dall′alto), sia dalla struttura federale dello stato per cui, in ossequio al principio della sussidiarietà verticale, le competenze sono attribuite principalmente agli stati singolarmente.”382

Le sorti della tutela della salute umana non hanno visto, peraltro, un’incoraggiante prospettiva nel settembre 2007 quando “il Presidente (…) Bush ha posto il veto sul testo di legge che prevedeva l’estensione di 35 miliardi di dollari dello SHIP (State Children’ s Health Insurance Program) per la copertura di milioni di bambini provenienti da famiglie con reddito basso, ma non sufficientemente povere da ricevere un’assicurazione gratuita.”383

L’unico intervento risolutivo che il Presidente repubblicano fece in politica interna e, nello specifico, in ambito medico-assistenziale, fu l’approvazione, l’ 8 dicembre 2003, del MMA (Medicare Prescription Drug, Improvement and Modernization Act), “a reform of the federally sponsored health insurance program for elderly Americans”384 che, con la promessa di estendere il numero degli anziani destinatari del programma federale di Johnson e la lista di farmaci stanziati dalla finanza pubblica, celò il preminente obiettivo che, di fatto, andò a realizzare: l’esponenziale aumento di piani assicurativi privati e la dilatazione della competitività tra le potenti

381

E. JORIO, Il percorso legislativo della riforma sanitaria di Barack H. Obama, prima che venga approvato dal Congresso Usa, in http://www.federalismi.it

382 _{G. BARCELLONA, Quale sanità e quale America nel futuro prossimo venturo: progetti}

di riforma sanitaria ed identità collettiva, Ragiusan, Roma, 2009

383

C. DI NOVI, Un viaggio nel Sistema Sanitario Americano, in http://www.coripe.unito.it

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lobbies assicurative (riunite in un influente gruppo di pressione denominato Health Insurance Association of America) e farmaceutiche.

La proposta del gabinetto Bush, di fatto, consegnò circa 800 miliardi di dollari alle aziende e alle assicurazioni sanitarie che, nel frattempo, si erano guadagnate il consenso di influenti membri del Congresso, continuavano a fare una cernita, per mezzo di falsate e poco egualitarie procedure, delle persone alle quali negare una polizza e massimizzavano i profitti essendo, di fatto, delle vere e proprie società quotate in borsa.

Questo disegno di legge era, senza dubbio, palesemente incline a scongiurare un sistema sanitario pubblico, una sanità socialized perché, come il Presidente Bush disse nello State of the Unione Address del 28 gennaio 2003, i problemi legati al mancato riconoscimento del diritto alla salute “ will not be solved with a nationalized health care system that dictates coverage and rations care. Instead, we must work toward a system in which all Americans have a good insurance policy, choose their own doctors”.385

L’opinione del Presidente, tuttavia, era condivisa non solo dall’elettorato conservatore ma anche da una vasta gamma di scettici moderati che erano stati intensamente influenzati dalle distorsioni giornalistiche che, facendo leva sulla paura condivisa di ingerenze e lacci statali nelle vite private, paventavano una mossa per aprire le porte al tanto temuto socialismo; a tal proposito la famosa defunta giornalista americana Molly Ivins “amava citare un membro del Parlamento texano che chiedeva: <<Da dove viene quest’idea che tutti abbiano diritto (…) a cure mediche gratuite? (…) Viene da Mosca. Dalla Russia. (…) >>”.386

385

G. W. BUSH, State of the Union Address (January 28, 2003) in http://millercenter.org

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Sebbene l’estensione della copertura sanitaria universale era, manifestamente, l’ultimo degli obiettivi del Medicare Modernization Act e il primo degli straordinari risultati per le potenti aziende farmaceutiche, questa riforma fu comunque largamente criticata sia perché enormemente complessa e costosa (its cost was estimated in January 2004 at $534 billion over 10 years)387 sia perché avrebbe dato come unico risultato quello che Clinton aveva provato, senza successo, ad evitare: “ una garanzia assistenziale direttamente proporzionale alla ricchezza goduta dal privato cittadino”388 al fine di “reduce patient abuse and is longtime interest”389; del resto se da una parte questo progetto avrebbe garantito maggiori sgravi fiscali sui farmaci, dall’altra “such insurance plans may promote cost-sensitive purchasing of health care”390 e, dunque, molte famiglie a basso reddito, sarebbero rimaste prive di cure mediche.

Purtroppo, come buona parte della stampa nazionale e dei movimenti socio- culturali avevano ipotizzato, questa legge non fece altro che “encourages insurance companies to offer private plans to millions of older Americans who now receive health care benefits under terms fixed by the government”391 e non mancarono critiche da parte di Hillary Clinton, Nancy Pelosi e il senatore Edward M. Kennedy che definirono questa mossa un “sellout to drug companies” i cui sostenitori, per farla approvare, “have received $14 million from the health care industry”392; questi molteplici fattori, sfortunatamente, andarono ad incrementare quel “non-sistema sanitario” “insufficiente, costoso, ingiusto e paradossale”393 che, fin dai tempi

387_{http://www.nytimes.com/}

388_{C. BASSU, La riforma sanitaria negli Stati Uniti d’America: un modello federale di tutela}

della salute? in http://www.federalismi.it/

389 _{http://www.cbsnews.com} 390 _{http://www.brookings.edu/} 391 http://www.cbsnews.com 392 http://www.cbsnews.com

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di Roosevelt, continuava, puntualmente, a far discutere tutte le forze politiche.

Inoltre anche i sondaggi di gradimento nel 2008 erano costantemente negativi e la maggior parte della popolazione americana, in primis gli anziani, non vedevano in questo progetto dell’esecutivo la soluzione ai loro problemi e, invero, “the group that should have come out on top, America's seniors, was reeling and confused at the prospect of limited help, while watching industry groups count their booty”.394

“In the wake of this political breakthrough, public opinion on the final product was remarkably negative”395 ma la minoranza democratica in seno sia alla Camera che al Senato, osteggiata dalla American Medical Association che fin dai tempi di Truman era solita sferrare pesanti attacchi alla medicina socializzata, aveva poca voce in capitolo e dovette attendere la fine del mandato presidenziale di Bush per ridare valore centrale al tema dell’assistenza sanitaria.

Quando il 4 novembre 2008 Barack Obama arriva alla Casa Bianca in veste di quarantaquattresimo Presidente degli Stati Uniti, il modello di sanità che ha di fronte è un modello dove “banalmente ad una maggiore disponibilità economica fa fronte (…) un miglior livello quantitativo (dal punto di vista delle patologie coperte da assicurazione) e qualitativo (dal punto di vista del grado di servizi prestati) dell’assistenza sanitaria” 396 ma è anche un modello che, tristemente, ha fatto sì che solo nell’anno della sua elezione

394

http://www.ncbi.nlm.nih.gov

395

Ibidem

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presidenziale, “45.000 persone sono decedute solo perché sprovviste di assicurazione”.397

Già nel 2003, quando era senatore dello stato dell’ Illinois e Presidente del Comitato della Sanità e dei Servizi umani del Senato, Obama si era impegnato fortemente per far votare un progetto di legge che avrebbe sia realizzato degli sgravi fiscali sul reddito in aiuto delle famiglie indigenti, sia assistito i cittadini del suo stato che non potevano sopportare di stipulare un’assicurazione medica privata; l’impegno nel campo dei diritti sociali, in primis in ambito medico-assistenziale, risale ai tempi dell’ Università e, come ebbe modo di ribadire durante la Conferenza “Building a Covenant for a New America” del 28 giugno 2006, “(…) the problems of poverty and racism, the uninsured and the unemployed, are not simply technical problems in search of the perfect ten point plan. They are rooted in both societal indifference and individual callousness - in the imperfections of man. Solving these problems will require changes in government policy, but it will also require changes in hearts and a change in minds.”398

Il Presidente, fin dai giorni del suo insediamento a Washington, inserisce la riforma sanitaria tra le sue priorità programmatiche e forse, alla luce della perdita prematura della madre, la signora S. Ann Duham, a causa di una brutta malattia e della impossibilità di sconfiggerla a causa dell’ insufficiente reddito, è più facile comprendere il motivo per il quale la salute fu inserita al primo posto della sua agenda politica; peraltro, in ogni discorso pubblico, era solito ribadire che gli Stati Uniti non erano un paese poco generoso e avrebbero dovuto soltanto riscoprire, attraverso “una iniezione di

397_{L. NOVAK, Il caro prezzo della sanità. Il difficile piano della sanità statunitense, in}

http://www.instoria.it/home/riforma_sanitaria_USA.htm n. 22, ottobre 2009

398

B. OBAMA, Conference “ Building a Covenant for a New America”, 28 june 2006 in http://www.nytimes.com

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moralità”399, il valore della solidarietà al fine di abbandonare la concezione individualista che da sempre li contraddistingue.

Questa distorta, quanto egoista, visione consolidata in America fu definita dallo stesso Obama, in occasione della Convention democratica del 2008 a Denver, con il termine “ownership society” ossia “ (…) what it really means is that you're on your own. Out of work? Tough luck, you're on your own. No health care? The market will fix it. You're on your own. Born into poverty? Pull yourself up by your own bootstraps, even if you don't have boots. You are on your own”400

Prima di addentrarci nel vivo della Obama Health Care Reform, è opportuno svolgere un’indagine e dedicare peculiare attenzione al substrato politico, culturale e giuridico che caratterizzava, agli inizi del ventunesimo secolo, la società statunitense e che ha dato origine ad un travagliato dibattito tra le opposte forze politiche del paese.

Da sempre gli Stati Uniti, fautori del libero mercato, dell’individualismo e del laissez faire economico, prediligono la preminenza della componente privata in qualsiasi settore perché ritenuta la sola in grado di favorire le potenzialità del guadagno ai fornitori di qualsiasi tipo di servizi; in maniera del tutto analoga, anche in ambito medico-sanitario, si è col tempo consolidata la netta prevalenza dell’imprenditoria nel settore assicurativo, la quale è diventata l’ egemone indiscussa nell’offrire la miglior offerta qualitativa, circostanza che, peraltro, ha dato come straordinario risultato sia

399_{B. OBAMA, Conference “Building a Covenant for a New America”, 28 june 2006 in}

http://www.nytimes.com

400

B. OBAMA's Acceptance speech at the Democratic National Convention in Denver in http://www.nytimes.com

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competitività sul mercato sia “un aumento delle tariffe delle polizze proposte ai singoli e alle imprese”.401

“Come è (…) possibile che la prima nazione del mondo (…), culla della democrazia, nata da una rivoluzione liberale, araldo di una società aperta, tesa ineluttabilmente verso l’eguaglianza, abbia tardato tanto e sia giunta solo stremata ad accettare una formula appena accettabile di un postulato fondamentale e incoercibile di ogni forma di stato liberale e sociale contemporaneo, come il diritto universale alla tutela della salute? E ancora: come può permanere una così diffusa ostilità di fondo avversa ad una posizione giuridica garantita da una doverosità di prestazioni pubbliche verso quello che viene unanimemente riconosciuto in Europa come il primo tra i diritti sociali?”402

La questione-salute, in America, non è altro che “un groviglio di problemi irrisolti da decenni, forse inestricabili, per i potenti interessi economici coinvolti ”403 ed infatti, se da un lato vi sono quasi tutti i paesi occidentali ed il Canada che annoverano tra i loro principi fondamentali il diritto alla salute e che custodiscono gelosamente la copertura sanitaria universale considerandola, addirittura, una pietra angolare del loro sistema, dall’altro vi sono gli Stati Uniti, che pur essendo la più grande potenza del mondo, all’alba del ventunesimo secolo non riconoscono ancora la salute come un diritto, si collocano al trentasettesimo posto nella lista stilata dall’Organizzazione Mondiale della Sanità e hanno quasi cinquanta milioni di abitanti che non possono permettersi adeguate cure in caso di malattia; la spesa sanitaria statunitense, inoltre, “è la più alta del mondo sia come spesa

401_{C. BASSU, Op. Cit.}

402

E. BALBONI, U.S.A: la fine della grande anomalia. La riforma sanitaria di Obama guarda all’Europa, in http://forumcostituzionale.it, 22 marzo 2010

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pro capite sia come percentuale del Pil”404 (7.500 dollari l'anno di spesa pro capite, più del doppio della media dei 30 paesi Ocse e ben più dei 4 mila dollari del vicino Canada) e, nonostante le cifre esorbitanti destinate a questo settore, l’America persevera e non elimina le distorsioni socio-economiche che la caratterizzano da secoli.

A ciò si aggiunge che gli Stati Uniti registrano, “così come fanno il petrolio, l' industria chimico-farmaceutica, delle armi e dei media, il mercato finanziario e quello assicurativo la più alta presenza di lobbies quasi sempre associate nel rendersi destinatarie delle maggiori risorse, pubbliche e private, perché costituiscono il grande elettorato che non bisogna mai scontentare”.405 Se pensiamo, inoltre, agli immensi progressi raggiunti sia nel campo della ricerca sia in termini di potenti e costosi macchinari all’avanguardia capaci di sorprendenti sviluppi in ambito diagnostico uniti, ovviamente, agli eccellenti chimici, biologi, medici, fisici e psicologi che elevano questo grande paese, è ancora più triste constatare che circa 48 milioni di cittadini americani non possono beneficiare di questi immanenti risultati scientifici.

Il giornalista del Washington Post, Ezra Klein “ha realizzato un’eccellente analisi (…) e vale la pena citare (…) i primi capoversi: <<La medicina sarà anche una faccenda difficile, ma l’assistenza sanitaria è una faccenda semplice. Il resto dei paesi industrializzati del pianeta lo ha già capito e messo in pratica senza lasciare 48 milioni di concittadini senza copertura sanitaria e 16 milioni circa con una copertura sanitaria insufficiente, e senza lasciare che i costi lievitassero in modo spropositato, minacciando gravemente l’economia nazionale. (…) Chiedete ai ricercatori del settore

404 _{G. MACIOCCO - P. SALVADORI – P. TEDESCHI, Le sfide della sanità americana. La}

riforma di Obama. Le innovazioni di Kaiser Permanente, Roma, Il pensiero scientifico, 2010, p. 21

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cosa pensano si possa fare e loro (…) biascicheranno (…) qualche soluzione secondaria come “reti di acquisto regionali” e “conti di risparmio sanitari”. La famosa complessità della questione dipende dalle forze che proteggono lo status quo, non dalla questione in sé >>.406

Stiamo infatti parlando di un paese nel quale, in radicale antitesi rispetto ai modelli sanitari europei, “la maggior parte degli operatori del settore delle assicurazioni sanitarie è rappresentato da imprese commerciali con fini di lucro che, oltre a svolgere il ruolo propriamente assicurativo, sono responsabili dell’erogazione dei servizi ai propri assistiti (…) e per chi non guadagna abbastanza da concedersi il lusso di una polizza sanitaria o non presenta un reddito tanto basso da avere accesso al Medicaid, non resta che investire sulla prevenzione e sperare di rimanere in buona salute”407; a questa drammatica situazione, bisogna inoltre aggiungere, un buon 15 % di popolazione che è sotto assicurata e, in quanto insolvente, si trova costretta ad adire la procedura legale di fallimento (individual bankruptcy) perché totalmente incapace, nonostante i dispendiosissimi sacrifici economici sopportati, di saldare i propri debiti.

Quanto appena affermato non riguarda, come verrebbe automatico pensare, la fascia più bassa dei cittadini americani, gli immigrati, gli ispanici o altre minoranze etniche, bensì coinvolge lavoratori precari, studenti senza reddito, “persone che spesso hanno frequentato un college, occupano buoni posti di lavoro, (…) famiglie che hanno stipulato contratti di assicurazione che, alla prova pratica, per vari motivi, non ultimi i trabocchetti legalistici cui non

406

P. KRUGMAN, Op. Cit., p. 232

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infrequentemente ricorrono gli assicuratori, scoprono di ritrovarsi coperte solo parzialmente o per nulla”.408

Peraltro “il tasso di aumento anno su anno dei costi sanitari non comporta solamente il rischio di «bancarotta di centinaia di migliaia di famiglie» (che supplicano lo stato di bankruptcy nel tentativo di sfuggire alla pressione dei creditori), ma è diventato sia per le piccole imprese che per le medie e grandi aziende un fattore determinante di insuccesso nei mercati locali e mondiali (…). A rischio è un’intera classe media di imprenditori che paga una sorta di “tassa occulta” sulla sanità, con maggiori costi rispetto ai concorrenti internazionali che variano dal 6 al 12 %.”409

E’ lontana anni luce, dalle dinamiche e dalle coscienze della società americana, l’idea che l’assistenza sanitaria egalitaria e gratuita sia un diritto e, in quanto tale, anche una diretta estensione della cittadinanza democratica.410

A ciò si aggiunga una crescente ostilità “perfino da parte del nascente movimento sindacale che, in nome del liberismo classico, vuole uno stato con un basso profilo nel governo del (…) welfare”411 e la lacunosa normativa vigente che non sancisce un obbligo per le imprese di provvedere all’assicurazione sanitaria dei propri lavori dipendenti; tutte queste condizioni, nell’insieme, hanno fatto sì che nel 2009 “la popolazione non assicurata, a seguito della recessione e dell’aumento della disoccupazione, è

408_{G.FREDDI, L’anomalia Americana. Perché è tanto difficile, se non impossibile, riformare}

la sanità statunitense, Milano, Vita e pensiero, 2012, p. 20 e ss

409

G. GUMIRATO, Troppa spesa e poca equità, in Il Sole 24 ore, n. 32, 2009

410

G. FREDDI, Op. Cit, p. 15

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cresciuta (…) portando il numero dei non assicurati a circa 50 milioni di persone”412.

Quanto appena detto aiuta a comprendere il motivo dei ripetuti ostacoli e degli immanenti freni posti, sia dalle forze conservatrici sia dall’opinione pubblica statunitense, ai cosiddetti positive rights, dal momento che, negli Stati Uniti, i diritti sociali rappresentano nient’altro che un forte limite all’ “individualismo competitivo”413 stratificato e acclamato all’interno di questa nazione.

Se questo orientamento permane fin dai tempi dei Framers a Philadelphia, se la Corte Suprema ha sempre scelto di non decidere e di non assumere scomode posizioni in ordine ad un tema così controverso quale quello della salute, allora si può agevolmente comprendere come, in una società quale quelle americana, “ogni proposta di riforma del sistema sanitario che preveda (…) un ruolo regolatore per i poteri pubblici e ambisca a garantire l’universalità dell’assistenza sanitaria in deroga al principio della responsabilità individuale, si scontra, inevitabilmente, con queste radici culturali, dalle quali emerge (…) la convinzione che le azioni governative volte a correggere gli effetti negativi dei mercati possono implicare un’accettazione delle cattive scelte individuali: <<la carità- secondo molti statunitensi- produce pigrizia, i programmi sociali conducono all’inefficienza>>414.

Ma, sebbene le forze conservatrici del paese continuavano a dilagare la esasperata argomentazione che sanità pubblica volesse dire statalismo, di fatto, quando l’America elesse Obama come suo quarantaquattresimo

412_{G. MACIOCCO - P. SALVADORI – P. TEDESCHI, Op. Cit, p. 51} 413

C. BOLOGNA, Dall’approvazione della riforma sanitaria alla decisione della Corte Suprema: la parabola (inconclusa) dell’ Obamacare, in http://www.forumcostituzionale.it

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Presidente, il 66,7% della popolazione godeva di un piano assicurativo privato, il 30 % usufruiva dei programmi pubblici federali e il restante 15 % era totalmente scoperto415; era, dunque, necessario superare i ristagnanti