Il difficile iter legislativo dell’ ObamaCare.

La tutela della salute è stata nel 2008, per tutti e tre i candidati democratici alla Casa Bianca, il problema centrale e la tematica più densa di proposte, intensioni, suggerimenti e mozioni; Joe Biden, Hillary Clinton ed Obama erano, all’unanimità concordi, nel dare la precedenza ad una riforma sanitaria obbligatoria universale che coprisse tutti i cittadini americani senza alcuna distinzione economica.

Se da un lato la necessità di una riforma sanitaria accomunava le proposte programmatiche di tutti e tre i leader democratici, dall’altro erano diverse le strategie tecnico-organizzative per realizzare l’ambizioso obiettivo di far diventare la salute, finalmente, un vero e proprio diritto.

A dire il vero “i piani della candidata Hilary Clinton e dell′attuale Presidente Barack Obama non erano molto dissimili: entrambi prevedevano, accanto all′obbligo in capo alle assicurazioni di contrarre con chiunque ne avesse fatto richiesta, l′estensione della copertura assicurativa, anche attraverso il ricorso alla leva fiscale della deducibilità e l′ampliamento dei programmi di copertura pubblica. La diversità, sostanziale, consisteva in ciò, che nel programma della Clinton ogni americano avrebbe dovuto, anche attraverso meccanismi obbligatori, dotarsi di un′assicurazione sanitaria, nel mentre nel programma di Obama l′obbligo assicurativo era esclusivamente previsto per i minori, in quanto sarebbe stato imposto ai genitori di dotarsi di una copertura per i propri figli, calcolandosi che attualmente sono circa nove milioni i minori tra i non coperti dall′assistenza sanitaria.”472

La peculiarità del piano di Obama sta nel fatto che esso “non è stato presentato come una bozza più o meno rifinita di progetto di legge, ma come una proposta, caratterizzata sì da punti e temi particolarmente salienti e

472 _{G. BARCELLONA, Op. Cit..}

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innovativi, con la chiara intesa, tuttavia, che iniziativa e contenuti specifici sarebbero stati integralmente affidati al Congresso”.473

Il piano del Presidente, in buona sostanza, prima che venisse sottoposto al vaglio del neoeletto Congresso, non era un “progetto legislativo pronto per essere discusso, emendato, modificato e votato”, bensì esso si componeva “di una serie di principi generali - non norme capaci di immediata vigenza - da utilizzarsi per una riforma complessiva del sistema sanitario (…) e del lavoro analiticamente propositivo e tecnico venne investito il Congresso”.474

A differenza, dunque, della proposta del 1993 di Bill Clinton, nata grazie al lavoro di una preparata task force guidata dalla first lady e corredata da un preciso e dettagliato disegno riformatore, il gabinetto Obama “individua i principi che devono guidare la riforma (universalità, continuità e qualità delle prestazioni sanitarie, libertà di scelta del paziente, contenimento dei costi per le famiglie, sostenibilità finanziaria), affidando (…) alle Aule parlamentari l’elaborazione dell’articolato.”475; i due rami del Parlamento, quindi, avrebbero dovuto dare forma e tradurre in termini concreti gli obiettivi generali e macroscopici dell’esecutivo, obiettivi che, sinteticamente, erano tesi al raggiungimento di una copertura sanitaria universale, ridimensionamento del ruolo delle assicurazioni private, contenimento del tasso di inflazione, introduzione di nuove fonti di finanziamento per riqualificare i due programmi pubblici del 1965 e potenziamento qualitativo nel campo della prevenzione e del benessere.

L’ Obama plane, in definitiva, mirava al raggiungimento di tre obiettivi essenziali: garantire a tutti i cittadini americani l’accesso alle cure e ai

473 _{G. FREDDI, Op. Cit., p. 123} 474 _{Ibidem, Op. Cit., p. 142} 475

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migliori progressi medico-scientifici, eliminare gli sprechi, le lunghe procedure burocratiche e i lenti iter amministrativi e, non per ultimo, creare una struttura intermedia, un’ infrastruttura capace di mediare tra le esigenze del paziente e le dinamiche competitive del mercato.

Per raggiungere questi ambiziosi, quanto necessari, risultati la Casa Bianca propone una coraggiosa e innovativa strada che “va sotto il nome di public option (…) ossia un’offerta al pubblico in quanto, chiunque lo desiderasse, avrebbe potuto estinguere la propria polizza privata e passare sotto l’ombrello – a buon mercato – di una copertura federale simile a quella usufruita dai membri del Congresso o dai dipendenti della pubblica amministrazione.”476 La via, concorrenziale e alternativa, della assicurazione pubblica è, senza dubbio, innovativa e coraggiosa ma, purtroppo, è la prima che espone il Presidente e la sua riforma ad un duro attacco da parte della frangia repubblicana che difende, anche e soprattutto in campo sanitario, l’ideologia ultra liberista “con al centro il singolo individuo protagonista/acquirente del mercato e, dunque, non un utente di un servizio pubblico ”477; all’inizio del suo mandato, infatti, il punto più controverso nel mirino dei conservatori che va “ad incendiare il dibattito è (…) la predisposizione di un piano assicurativo pubblico (…), il valore simbolico di un programma pubblico e i timori concreti delle compagnie assicurative dinanzi ad un sistema che non mirerebbe al profitto ma solo al pareggio di bilancio”478 pertanto, in quest’ ottica, l’ 8 settembre 2008 in occasione di una visita alla Harvard School of Public Health, Obama esplicita chiaramente le sue intenzioni volte, non ad abolire tout court la presenza delle compagnie assicuratrici bensì a calmierare

476

G. FREDDI, Op. Cit., p. 127

477

E. JORIO, Op. Cit., p.16

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la loro presenza per andare incontro alle esigenze e alle mancanze di un vasto numero di concittadini americani.

Il Presidente, consapevole di non riuscir a raggiungere un accordo bipartisan sulla riforma sanitaria e, altrettanto conscio che la destra repubblicana desiderava unicamente uno stato centrale “co-protagonista part time, disposto a recitare un ruolo (…) marginale, garante dell’assistenza sanitaria di tipo solidaristico, limitata alle popolazioni emarginate (…)”479, decide di abbandonare l’ambiziosa via liberal, in primis perché ricorda la sorte e le polemiche scaturite in seguito al disegno di legge presentato da Bill Clinton e, in secondo luogo, perché è dotato di uno spirito critico così lungimirante da fargli capire che la maggior parte dell’opinione pubblica avrebbe concesso vita breve alla sua proposta, qualificandola alla stregua di una manovra socialista.

Costretto ad abbandonare l’opzione pubblica, l’esecutivo decide di confrontarsi, al fine di esaminare e vagliare i punti di forza e quelli di debolezza , in una discussione alla quale partecipano “non solo diversi esponenti del Congresso, ma anche rappresentanti degli interessi potenzialmente coinvolti dalla riforma: associazioni mediche, compagnie assicurative, strutture ospedaliere, associazioni a tutela dei cittadini con particolari patologie, confessioni religiose.”480; questo incontro non è solo “un (…) esercizio di democrazia partecipativa, ma l’avvio di una necessaria trattativa con i vari gruppi di interesse da svolgere parallelamente ai lavori del Congresso, trattativa che il Presidente

479

E. JORIO, Op. Cit., pag. 24

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affida ai suoi collaboratori e che sfocerà in accordi formali con le singole lobbies.”481

La preliminare soluzione proposta da Obama non ha ottenuto, di fatto, una facile sorte; in primis essa “ebbe luogo nel contesto socio politico ricco di contraddizioni e (…) sotto la cappa di piombo rappresentata dalla crisi economica conflagrata poche settimane prima dell’insediamento presidenziale”482 ergo, era piuttosto difficile per non dire irrealizzabile, ipotizzare un accordo tempestivo ed unanime tra corrente repubblicana e corrente democratica.

Infatti, in breve tempo, le Commissioni congressuali, incaricate di esaminare le varie proposte riformatrici, bocciarono ben cinque disegni di legge (tre alla House of Representatives e due a Capitol Hill) cosicché l’ambizione originaria del gabinetto presidenziale subì un notevole arresto.

In primis vi erano il partito repubblicano e l’ala conservatrice di esso che, con influenti mozioni, cercano di contrastare la previsione di un modello assicurativo pubblico accompagnati dal coeso gruppo di lobbies che non volevano rinunciare ai loro guadagni in nome del necessario pareggio di bilancio richiesto dal Presidente.

A questa situazione di scontro si aggiunsero anche le considerevoli resistenze delle industrie farmaceutiche e degli innumerevoli gruppi di pressione facenti capo al Medical Industrial Complex che, riuniti in coesi gruppi, cominciarono a diffondere slogan e campagne pubblicitarie poco attendibili al fine di denunciare le tendenze socialiste della riforma presidenziale. Perfino poi un elevato numero di esponenti democratici, in primis in seno alla Camera dei rappresentanti, ma anche autorevoli senatori quali Kent Conrad e Ben Nelson, si trovarono ad osteggiare la soluzione del Presidente, perché

481

C. BOLOGNA, Op. Cit., p. 9

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influenzati dalla frangia moderata dei “(…) Blue Dogs483 fortemente interessati al controllo del debito pubblico, nonché contrari a qualunque provvedimento che garantisca un finanziamento federale alla pratica di interruzione volontaria di gravidanza. Nella House of Representatives non mancava, poi, un numero nutrito di deputati che, pur non avendo preclusioni ideologiche verso la riforma sanitaria, erano stati eletti in collegi “a rischio” e dunque interessati ad assumere posizioni moderate in vista delle elezioni che, come noto, sono per la Camera bassa a cadenza biennale”.484

La prima proposta che venne abolita , “il sacrificio più costoso sul piano delle idee”485 fu, come immaginabile, la public option, arginando così definitivamente “ la possibilità offerta a tutti i cittadini, assicurati e non, di accedere ad una copertura assicurativa federale, simile a quella di cui usufruiscono i parlamentari e il personale dell’amministrazione federale, con il 75% dei premi a finanziamento pubblico, e con l’impegno di un aggiuntivo sostegno finanziario per i cittadini di mezzi modesti e in difficoltà a far fronte al residuo 25% dei premi. (…) In conclusione si rinunciò al grimaldello che avrebbe consentito di rivoluzionare i modi operandi del Medical Industrial Complex, e modificare sistematicamente l’intero contesto medico-sanitario, intervenendo sugli sprechi, la frammentazione e le astronomiche quanto non necessarie spese.”486

La seconda soluzione che subì, in ugual misura, l’arresto parlamentare, tra le critiche di dodici deputati democratici progressisti (capitanati da Lynn C. Woolsey) e tra i coesi gruppi pro choice a difesa della libertà delle donne, era connotata da un’ implicazione ed una portata simbolico-culturale anziché

483_{G. FREDDI, Op. Cit., p.132“ I Blue dogs, corrente attiva fin dal 1994 e forte di ben 54}

deputati moderati e fisically responsible, sono principalmente interessati al contenimento del debito pubblico e alla sostenibilità finanziaria dei progetti di legge e, quindi, contrari ad aumenti dei livelli di tassazione.”

484_{C. BOLOGNA, Op. Cit., p. 10} 485

E. BALBONI, U.S.A: la fine della grande anomalia. La riforma sanitaria di Obama guarda all’Europa, in http://forumcostituzionale.it, 22 marzo 2010

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prettamente economica: si trattava, infatti, di un programma che offriva l’accesso indiscriminato ed una sovvenzione economica federale in caso di interruzione volontaria della gravidanza ma, a causa della presenza di circa quaranta parlamentari cattolici e antiabortisti (in primis il democratico Bart Stupak) e dell’autorevole presa di posizione della conferenza episcopale americana, fu impossibile far passare questa legge al Congresso.

Questa seconda bocciatura, tuttavia, fu accompagnata da caldi contrasti a tal punto che originò delle spaccature non indifferenti all’interno della frangia democratica che, da sempre, subiva le influenze della Chiesa Cattolica; infatti la corrente liberal, di fronte a questa serrata e fondamentalista chiusura caldeggiata “dai 37 blue dogs”487e dalla “ Chiesa, l’ altra grande protagonista di questa battaglia”488, minacciò addirittura la rottura, rottura che fu, fortunatamente evitata, grazie alle capacità conciliatrici della Speaker Pelosi. “Dopo numerosi ibis redibis, crisi programmatico-ideologiche su questo o quel punto del cammino legislativo, dopo l’inclusione di numerosissime micro norme a favore di questo o quel gruppo di interesse strappate da singoli componenti della Camera, il 7 novembre 2009 si arrivò al voto finale. La legge passò (…) con 220 voti a favore e 215 contro.”489

“Anche se da Wall Street (…) soffiavano venti gelidi”490, arrivarono quelli che sono forse i più grandi meriti di Obama che, prima di veder naufragato il suo disegno riformatore, riuscì a bilanciare, non tradendo il suo forte senso di responsabilità politica, posizioni inconciliabili che vedevano da un lato Nancy Pelosi, speaker della Camera dei Rappresentanti, indisponibile a declinare la public option e la statalizzazione della sanità americana e, dall’altra, Harry Reid, majority leader del Senato, ostile di fronte a questa

487 _{A.ZAMPAGLIONE, Sanità Usa, inizia la rivoluzione ma la strada è ancora lunga. La}

Repubblica, 9 novembre 2009

488

L.ANNUNZIATA, Democratici e cristiani, La Stampa, 9 novembre 2009

489

G. FREDDI, Op. Cit., p. 144

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ipotesi e piuttosto incline a soluzioni transitorie capaci di calmierare i diametralmente opposti interessi statali ed imprenditoriali.

Sulla base delle riflessioni e degli assunti appena citati, il Presidente Obama decise di lasciare aperti i margini di trattativa, “di smussare le posizioni inconciliabili”491 per approdare, abbandonando l’enfasi originaria, ad una soluzione politicamente compromissoria e, “alla riapertura dei lavori parlamentari dopo la pausa estiva (…), per superare la situazione di impasse, assunse un ruolo più attivo pronunciando il 9 settembre 2009492, in diretta televisiva, un discorso493 dinanzi alle Camere in joint session. (…) Nel merito il Presidente, oltrepassando una ostica “campagna politica di poco pregio argomentativo (…) attuata da parte dei segmenti più estremisti dei repubblicani, che per voce del senatore del South Carolina J. Wilson, hanno dimostrato una certa facinorosità”494, ribadì la sua preferenza per la public option, ma si dichiarò disponibile a mediare sulla scelta degli strumenti, purché questi potessero realizzare le finalità di giustizia sociale e contenimento dei costi (...).”495

Cosa prevedeva, dunque, l’ opzione intermedia?

L’ aspetto più peculiare ed innovativo di questo secondo modello vagliato dalle Commissioni congressuali della Camera dei Rappresentanti, era caratterizzato dal fatto che, per la prima volta, si proponeva di raggiungere l’obiettivo di copertura sanitaria universale non solo attraverso il finanziamento interamente gestito dalla mano pubblica dello stato centrale, bensì la gestione economico-finanziaria della riforma veniva delegata al “ sistema assicurativo commerciale, tenuto tuttavia ad adeguarsi ad una serie di

491

M. FOA, Obama ora punta al compromesso sulla sanità, Il Giornale, 10 settembre 2009

492_{“Noi siamo l’unica democrazia avanzata, l’unica nazione ricca che permette un tale}

disagio per milioni dei suoi cittadini” in E. JORIO, Op. Cit.

493

OBAMA’s Health Care Speech to Congress in http://www.nytimes.com

494

E. JORIO, Op. Cit.,p.15

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regole predisposte per evitare i numerosi abusi abitualmente perpetrati ai danni dei pazienti (…)”.496

Non più agevoli erano, però, le tappe da percorrere, quando il 22 settembre successivo, iniziò la discussione alla Camera Alta; dopo un’accurata analisi finanziaria ed un intenso confronto politico, anche al Senato, la prima proposta legislativa che fu respinta, fu proprio la public option “che caratterizzava gli emendamenti democratici presentati dai senatori progressisti J. D. Rockfeller e C. Schumer ”.497

La strada per approdare alla riforma sanitaria presidenziale, senza dubbio, si prospettava sempre in salita, in quanto il regolamento interno del Senato conferisce ampie prerogative ai senatori “sia per il loro potere di proporre emendamenti, che a differenza di quanto avviene nella Camera dei Rappresentanti non può essere limitato, sia (…) per la possibilità che ognuno di essi ha di ricorrere al filibustering, attraverso il quale è possibile procrastinare indefinitamente il dibattito su un provvedimento, a meno che sessanta senatori non votino a favore (…)”.498

Il filibustering, in buona sostanza, è una sorta di ostruzionismo parlamentare accordato, dal regolamento interno del Senato, al partito dell’opposizione, “una prassi religiosamente custodita e giuridicamente blindata”499 attraverso la quale tutti i disegni di legge presentati dalla maggioranza, ad eccezione delle leggi di bilancio, possono essere bocciati a meno che la coalizione della maggioranza non raggiunga sessanta voti; quindi, “i democratici, dopo le elezioni del 2008 si trovarono sì nella condizione di poter approvare la legislazione da loro presentata, ma nell’onerosa situazione di dover votare sempre tutti e compattamente”.500

496 _{G. FREDDI, Op. Cit., p. 126} 497 _{E. JORIO, Op. Cit., p. 16} 498

C. BOLOGNA, Op. Cit., p. 10

499

G. FREDDI, Op. Cit, p. 128

193

A ciò si aggiunga che “ingenti somme di denaro provenienti dal settore assicurativo furono versate a beneficio di democratici ostruzionisti membri della Gang of Six, proprio come Nelson e il senatore Max Baucus, le cui negoziazioni si sono rivelate una decisiva battuta di arresto per l' iter della legge.”501

Se dunque da una parte la questione tecnica dell’ostruzionismo dei senatori giocava un forte ruolo nel rendere difficoltoso l’iter legislativo del progetto presidenziale, dall’altra ancora più ardue erano le perpetrate disfunzioni socio-economiche giacché la polemica americana e gli strascichi della Reaganeconomics in ambito sanitario, sono destinati a ripresentarsi ogni qual volta l’esecutivo pensa di mettere mano al sistema toccando i compatti e concentrati interessi di una coesa e ingestibile corporazione medica e farmaceutica.

A ciò si aggiunga che, pure al Senato, “era attivo un manipolo di membri fiscalmente responsabili che riuscì a imporre uno stanziamento totale inferiore rispetto a quello votato alla Camera. Anche qui le decisioni di numerosi senatori vennero influenzate dall’ansietà ingenerata dell’approssimarsi delle elezioni di metà mandato (…) e tre senatori influirono in modo radicale sul piano della riforma (…) : il primo, l’indipendente Lieberman, ottenne la cancellazione integrale della (…) public option, il secondo ed il terzo, rispettivamente in rappresentanza degli stati della Louisiana e del Nebraska, strapparono finanziamenti straordinari ed esorbitanti a favore dei sistemi di welfare dei loro bacini elettorali”.502

Il risultato finale delle trattative, delle smussature e dei confronti è stata la presentazione in Commissione Finanze del Senato di un quinto disegno di legge che convinse, seppur con qualche reticenza, sia l’esecutivo sia i

501

P. KRUGMAN, Le idee-zombie sulla sanità, La Repubblica, 25 agosto 2009.

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repubblicani: si tratta del progetto proposto dal senatore Max Baucus, un democratico dello stato del Montana.

Tale progetto legislativo se da una parte mirava a rimuovere la public option , dall’altra la ripristinava moderatamente introducendo una serie di ponderate, quanto necessarie, regole tese al miglioramento dell’accesso alle cure sanitarie; tra queste, per fare qualche esempio, vi erano l’estensione della copertura del Medicaid, sgravi fiscali per i giovani, per gli studenti del College, per le vedove, per le donne sole con figli a carico, e l’ “introduzione di una tassa di 6 miliardi di dollari l’anno per le compagnie assicuratrici, 4 miliardi di dollari per i costruttori di apparecchiature mediche e di 750 milioni di dollari per i laboratori clinici”.503

La proposta del Presidente della Commissione Finanze del Senato, esplicitata nel corso di una conferenza stampa ad Washington, era costituita da un elaborato, in linea di massima condiviso sia dall’opposizione sia dall’esecutivo, di circa 223 pagine contenenti le linee guida e i principali obiettivi di questo intervento riformatore; i punti centrali e condivisi di tale parere sono, sostanzialmente, riassumibili nella universalità dell’assistenza sanitaria mantenendo la libertà di scegliere la più gradita fonte erogatrice di cure mediche da parte di ciascun cittadino americano, la previsione di sanzioni pecuniarie a carico di cittadini con reddito superiore a 88 mila dollari, un progressivo e mirato impegno nelle campagne di prevenzione, riqualificazione del programma pubblico Medicare e il pagamento, da parte delle imprese e/o aziende con oltre cinquanta lavoratori dipendenti, di un notevole contributo in favore del Governo centrale.

“A fornire nuova linfa all’iter legislativo è poi il parere favorevole reso su tale proposta dal Congressional Budget Office (CBO), secondo il quale

503

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l’insieme delle misure proposte implicherà, rispetto al sistema vigente, una riduzione del deficit federale di ottantuno miliardi di dollari nel decennio successivo.”504

Nello specifico, il 7 ottobre 2009, il CBO (“un organo tecnico bipartisan competente ad esaminare l’impatto economico e finanziario sui conti pubblici , (…) sul bilancio statunitense di tutte le iniziative legislative e ad elaborare preventivamente (…) una sorta di analisi tecnica delle leggi che verranno”505) ha elaborato una stima statistica corredata da una precisa relazione illustrativa che mostra, concretamente, i costi e l’impatto economico della riforma Obama; “dal documento (…) è scaturita la previsione di un costo, per il decennio 2010-2019, di 829 milioni di dollari (…) e, con l’acquisizione di un tale parere favorevole, si è registrato un grande passo in avanti della riforma (…), attesa l’importanza che riveste il formale benestare di un così importante organo consultivo, senza il quale non verrebbe garantito alcun buon esito a qualsivoglia aspirazione legislativa”.506

Inoltre, altro fattore incentivante, “nella suddetta proposta di Baucus ha assunto un significativo rilievo l’individuazione delle cooperative no profit, quale terzo soggetto erogatore di assistenza indiretta. Un ruolo da esercitarsi attraverso la proposizione da parte loro di polizze assicurative (…) a prezzi contenuti, grazie anche ad un contributo una tantum di sei miliardi di dollari da parte del Governo federale”.507

Per quanto riguarda gli aspetti ed i contenuti meramente tecnici del disegno di legge, nella versione emendata dalla Commissione Finanze del Senato, si