Sarà utile, a questo punto, esaminare quali effetti possa produrre sulla tutela della salute del paziente l’adozione di linee-guida, protocolli e standard.
Il primo passaggio, comprensibilmente, sarà verificare che l’obiettivo primario delle procedure adottate sia la tutela della salute e della vita del paziente e non, piuttosto, la mera organizzazione ed il contenimento dei costi nelle strutture ospedaliere, o la tutela dei medici in caso di azioni giudiziarie.
Risolta positivamente questa prima valutazione, si appurerà che gli effetti positivi delle linee-guida potrebbero essere i seguenti:
a) offrire validi strumenti di supporto ai medici, fondati su protocolli e standard internazionalmente accreditati dalla comunità scientifica, ai fini di limitare i trattamenti suggeriti dalla semplice intuizione del sanitario91;
90 Sul tema, si veda il convegno “Condizioni organizzative e presupposti culturali per la gestione del rischio clinico”, tenutosi a Bologna il 21 maggio 2014.
91 Per i danni derivanti dall’operato del medico basato su intuizioni personali, v. D. KAHNEMAN, P. SLOVIC, A. TVERSKY (a cura di), La
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40 b) promuovere la possibilità per i medici di un aggiornamento continuo ed accessibile tramite la consultazione via internet, anche in aree disagiate e con scarsi mezzi, aprendo la conoscenza a standard clinici sempre più evoluti. Tutto questo significherebbe mettere a disposizione dei sanitari una guida multidisciplinare e superare i limiti derivanti dalla conoscenza settoriale della propria specializzazione92;
c) limitare gli errori “da fonte autorevole”93 (es. media, stampa e tv) grazie ad una piattaforma di conoscenza medica con procedure diagnostiche e cliniche omogenee. I protocolli, e più in generale tutte le direttive la cui efficacia sia stata testata con prove di evidenza, infatti, limitano il rischio di comportamenti di affidabilità non comprovata;
d) predisporre l’informazione anche in favore del paziente, ai fini di instaurare un utile rapporto di collaborativo, con ricadute sicuramente positive in termini di efficacia del trattamento94.
Secondo autorevole dottrina, peraltro, l’implementazione delle linee guida potrebbe avere anche risvolti negativi, tra i quali:
a) fornire ai medici l’occasione per “appiattire” le proprie conoscenze mediante la pedissequa osservanza delle linee-guida, pretestuosamente usate quali scudo di medicina difensiva;
b) “burocratizzare” eccessivamente l’operato dei medici, a detrimento della qualità del servizio reso;
dimensione cognitiva dell’errore in medicina, 2006; G. DEL VECCHIO, P. CHERUBINI, L’errore in medicina, in A. PAGNINI (a cura di), Filosofia della medicina, Carocci Editore, Roma, 2010, pp. 313 e ss.
92 Già FIORI, La medicina legale difensiva, in Riv. it. med. leg., 1996, p. 16; FEOLA, Linee-guida e responsabilità professionale, in Minerva medicolegale, 2004, p. 4.
93 P. SKRABANEK - J. MCCORMIK, Follie e inganni della medicina, trad. it. di M. BAIOCCHI, Marsilio Editore, Venezia, 1992, p. 41. 94 F. FOGLIA MANZILLO, La colpa del medico, cit., p. 34.
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41 c) ingenerare confusione nei sanitari a causa di un numero sempre crescente di linee-guida stratificate e contrapposte, derivanti da una molteplicità di fonti privatistiche e pubblicistiche95.
Anche alla luce di queste considerazioni, gli effetti positivi portati dalla diffusione delle linee-guida sembrerebbero, comunque, superiori agli eventuali svantaggi96:
- maggiore trasparenza a livello decisionale da parte di operatori sanitari ed enti;
- aggiornamenti e formazione in progress dei medici;
- supporto per il medico chiamato ad una scelta delicata in presenza di soluzioni controverse;
- minore dispersione nelle scelte dei medici, ottimizzate in termini di efficienza ed efficacia.
A ben vedere, per capire quale rilevanza assumano le procedure contenute nelle linee-guida a vantaggio sia della prassi medica che della effettiva tutela della salute dei cittadini, occorrerebbe uno studio statistico che fosse veramente attento ed esaustivo97.
In ogni caso, è stato pacificamente riscontrato che alcune procedure standardizzate, laddove applicate a condotte mediche plurisoggettive, siano in grado di ridurre il rischio di errori medici98.
95 Tra le sole fonti pubblicistiche, si vedranno i problemi derivanti dalla competenza concorrente in materia di organizzazione e assistenza sanitaria tra Stato e Regioni ai sensi dell’art. 117 Cost. (v. infra cap. 8.6). 96 A. DI LANDRO, Dalle linee guida e dai protocolli, cit., p. 202. 97 In senso critico rispetto ai requisiti di esaustività e precisione dei dati iniziali delle odierne ricerche statistiche, F. FOGLIA MANZILLO, La colpa del medico, cit., p. 35.
98 Un esperimento condotto da uno specialista statunitense di terapia intensiva, Dott. Peter Pronovost, ha comprovato l’efficacia delle checklist nella prevenzione degli errori. La sperimentazione ha dimostrato che,
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42 In particolare, si è rivelata di grande utilità la predisposizione delle cd. checklist pre e post operatorie, ossia tutte le liste di operazioni da fare e/o verificare in ciascuna fase per ridurre i margine d’errore99.
Recentemente, inoltre, la stessa OMS (Organizzazione Mondiale della Sanità) ha predisposto l’utilizzo di protocolli al fine di evitare infezioni100 o la derelizione di ferri nell’addome del paziente101.
Questi protocolli, di natura squisitamente organizzativa, si rivelano utilissimi se si considera la fallacità della memoria umana; gli stessi, riferiti a rigide sequenze di comportamenti tendono “ad eliminare i possibili fattori latenti e le criticità all’origine dell’incidente, evitando così altri incidenti”102.
Alla luce di quanto esposto, è corretto concludere che l’utilizzo delle checklist può avere riscontri positivi certi in ambito di prevenzione di errori medici, purché i destinatari riconoscano il rispetto delle procedure ed il effettivamente, l’osservanza di procedure standardizzate può ridurre l’insorgenza di infezioni contratte in sala operatoria.
Ripetuto su larga scala negli USA, l’esperimento ha rivelato che l’uso delle checklist aveva fatto risparmiare 1500 vite umane (P. PRONOVOST, E. VOHR, Safe patients, smart hospitals. How one doctor’s checklist can help us change health care from the inside out, New York, 2010).
99 Per una più approfondita analisi delle checklist quali modello mutuato dall’esperienza delle procedure di controllo degli aerei in fase di decollo, v. infra cap. 4.2.
Per la definizione e la delimitazione dell’ambito delle checklist, v. infra cap. 8.1.
100 In materia di infezioni contratte nelle strutture ospedaliere, v. infra cap. 2.5.
101 Ne sostiene l’utilità anche il medico indiano, Dott. Gawande, a servizio di varie organizzazioni sanitarie internazionali, v. A. GAWANDE, Checklist. Come fare andare meglio le cose, trad. it. di SACCHI, Einaudi, Torino, 2011.
102 M. CATINO, Miopia organizzativa. Problemi di razionalità e previsione nelle organizzazioni, Il Mulino, Bologna, 2009, p. 161.
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43 lavoro coordinato “di squadra” quali fattori imprescindibili per la tutela della vita umana103.