C) Associazione tra anormalità molecolari e citogetiche per sottotipo di MDS Con il colore blu e verde sono rappresentati i geni e patologia associati insieme che hanno una frequenza maggiore di quanto
4.1 Internarional Prognostic Score System (IPSS)
Una molteplicità di metodi differenti si sono sviluppati per la valutazione della prognosi di pazienti con sindrome mielodisplastica. Dopo l’iniziale classificazione FAB (French-American-British Morphology Group) del 1982[159], oltre sei tipi di classificazione si sono sviluppate per la prognosi delle mielodisplasie e per la previsione dei due parametri clinici più importanti, ovvero sopravvivenza e progressione neoplastica[160-165].
Questi metodi classificativi in aggiunta alla classificazione morfologica dell’aspirato midollare hanno incluse variabili cliniche tali come la percentuali
di mieloblasti nella biopsia midollare, caratteristiche della biopsia, specifiche citopenie, età, livelli di lattato deidrogenasi (LDH), pattern citogenetici e dipendenza delle trasfusioni. Comunque in tutti i tipi di score prognostici ci sono vari gradi che coinvolgono sensibilità e specificità[166].
La citogenetica e i dati morfologici e clinici sono combinati su pazienti con MDS primaria da più di sette studi precedenti che utilizzano sistemi prognostici indipendenti[167]. La combinazione dei dati ottenuti sono analizzati centralmente e successivamente rivalutati globalmente.
L’IPSS è il primo vero sistema a punteggio prognostico validato internazionalmente ed è tutt’oggi utilizzato dalla maggior parte dei clinici per stratificare i loro pazienti.
I due punti di forza del IPSS sono:
1. La facilità e immediatezza della classificazione da parte del clinico 2. La buona efficacia di stratificare i pazienti con MDS.
Il difetto più importante invece, è la sua non dinamicità durante l’evoluzione della malattia essendo un sistema piuttosto rigido. Tutt’oggi rimane comunque la classificazione prognostica più utilizzata.
Nello studio che poi ha portato allo formulazione dell’IPSS da parte di Greenberg P, et al. vengono effettuate due analisi, univariata e multivarita su una popolazione di 816 pazienti (la classificazione delle MDS a quel tempo veniva eseguita con la FAB).
L’analisi univariata mostra che le maggiori variabili predittive per la sopravvivenza sono la stessa classificazione FAB, la percentuale di blasti nel sangue midollare, il pattern citogenetico, l’età, il sesso e il numero di citopenie. I dati ottenuti mostrano una prognosi più sfavorevole per i pazienti con RAEB (Refractory Anemia with Excess of Blast) o RAEB-t (Refractory
Anemia with Excess of Blast-trasformation). Inoltre se sono presenti un
citogenetiche) o aberrazioni del cromosoma 7 la prognosi è ancora peggiore. Un cariotipo normale si è riscontrato nel 60% dei casi, mentre l’anomalia più comune sono la delezione del 5q e la trisomia del 8.
Si sono costruite quindi tre categorie prognostiche (good, intermediate, poor) correlate al pattern citogenetico sia per la sopravvivenza che per la progressione in AML. I pazienti con cariotipo normale, del(5q), del(20q) e -Y hanno una prognosi relativamente buona, mentre i pazienti con un cariotipo complesso o anomalie del cromosoma 7 hanno una prognosi sfavorevole. Tutti gli altri pazienti sono catalogati nel gruppo “Intermediate”.
Nell’analisi multivariata le variabili indipendenti più significative per la determinazione del decorso clinico sono la percentuale di blasti nel aspirato, il numero di citopenie e i sottogruppi citogenetici (es good, intermediate, poor), l’età e il sesso (tabella 8).
Dunque il set finale delle variabili di rischio usate nel modello prognostico sono: la percentuale di blasti, in numero di citopenie e i sottogruppi citogenentici. Il punteggio di rischio dato ad ogni variabile è soppesato sul relativo significato statistico dei parametri considerati. Ciò ha permesso di costruire l’IPSS per le MDS. Le tre variabili hanno un punteggio come descritto nella seguente tabella (tabella 9).
X2 Value*
Variable N° of categories Survival AML evolution
BM blasts 4 97 102
Cytogenetics 3 63 70
Cytopenias 4 46 43
Age 2 38 31
Gender 2 24 19
Tabella 8[181] Maggiori variabili (analisi multivariata) correlate all’outcome clinico nei pazienti con MDS:
International MDS Risk Analisis Workshop *P<.0001
Dalla combinazione dei punteggi di queste tre maggiori variabili i pazienti sono stratificati in quattro categorie distinte (Low, INT-1, INT-2, High) che riguardano sia la sopravvivenza che l’evoluzione leucemica.
L’uso di queste quattro categorie di rischio è di particolare aiuto per la separazione del primordiale gruppo intermedio suddividendolo in due sottogruppi. Si è scoperto che la categorizzazione correlata all’età può essere importante per la valutazione della sopravvivenza, ma non per l’evoluzione neoplastica. Rispetto ai precedenti sistemi di classificazione (FAB, Spanish e Lille) l’IPSS ha mostrato un miglior potere discriminatorio che riguarda l’outcome clinico dei pazienti[168].
Score value Prognostic
value
0 0.5 1.0 1.5 2.0
BM blasts (%) <5 5-10 - 11-20 21-30
Karyotype* Good Intermediate Poor
Cytopenias 0/1 2/3
Tabella 9[181] IPSS per le MDS: sopravvivenza ed evoluzione AML
I punteggi per i gruppi di rischio sono i seguenti: Low, 0
INT-1, 0.5-1.0 INT-2, 1.5-2.0 High, >2.5
*Good= normale, -Y, del(5q), del(20q), Poor= complesso o anomalia cromosoma 7
4.2 WPSS (WHO Prognostic Score
System)
Nel 1997 Greenberg et al. hanno sviluppato l’IPSS basandosi sui blasti midollari, citogenetica e numero di citopenie. Nel 2002 la WHO ha formulato una nuova classificazione delle MDS basandosi sulla displasia unilineare o multilineare, la conta dei blasti e le caratteristiche citogenetiche[169].
La rilevanza prognostica di questa proposta è confermata da vari gruppi che l’hanno validata in studi prospettici precedenti[170-175].
Tra i pazienti con MDS senza eccesso di blasti, l’isolato coinvolgimento della linea eritroide è sicuramente associato ad una prognosi migliore rispetto alla displasia multilineare[156].
Da precedenti studi si è evidenziato che l’IPSS conserva un significato all’interno dei sottogruppi della WHO, però i due sistemi sono ridondanti poiché gli intervalli dei blasti IPSS sono sostanzialmente mantenuti dalla classificazione WHO. Quando si prendono in considerazione le categorie WHO per la percentuale dei blasti, l’unico valore aggiunto prognostico dato dall’IPSS è la citogenetica. Si è dimostrato anche un significativo effetto della dipendenza da trasfusioni sulla sopravvivenza che può essere visto come un indicatore indipendente della gravità della malattia.
Il fatto che l’IPSS non è progettato per fornire informazioni prognostiche in ogni momento dopo la diagnosi può indurre un bias[176].
Il WPSS è un modello prognostico per predire la sopravvivenza e l’evoluzione leucemica che può essere applicato ai pazienti con MDS in qualsiasi momento durante il loro decorso clinico.
Malcovati et al. hanno svolto due analisi sia univariata che multivariata. Età, sesso, conta blastica, displasia uni e multilineare, citogenetica, conta assoluta dei neutrofili, piastrine, lattato deidrogenasi e dipendenza da
trasfusioni sono le variabili principalmente prese in considerazione come fattori prognostici. Pazienti con RA (Refractory Anemia), RARS (Refractory
Anemia with Ring Sideroblast) e sindrome q- non mostrano significative
differenze nella sopravvivenza, se raggruppate in una singola categoria; al contrario dei pazienti con RCMD (Refractory Cytopenia with Multilineage
Dysplasia) e RCMD-RS (Refractory Cytopenia with Multilinear Dysplesia with Ring Sideroblast). Le anomalie citogenetiche hanno lo stesso punteggio
assegnatogli nell’IPSS.
Valutando il WPSS Malcovati et al. hanno studiato due corti, una tempo dipendente, l’altra solo al momento della diagnosi, confrontando la validità del sistema prognostico. La percentuale dei pazienti che hanno ottenuto un cambiamento di punteggio durante la patologia è del 55% per le categorie WHO, 11% per la citogenetica e 30% per la dipendenza trasfusionale.
Nell’analisi univariata la classificazione WHO, la citogenetica e la dipendenza da trasfusioni influiscono sia sulla sopravvivenza che sulla progressione leucemica. Nell’analisi multivariata la stratificazione WHO, citogenetica e trasfusione dipendenza influiscono significativamente sulla sopravvivenza e sviluppo di AML.
Viene dunque definito WPSS il sistema prognostico a punteggio che include i sottogruppi WHO (RA/RARS/5q-, RCMD/RCMD-RS, RAEB-1 e RAEB-2), le anomalie citogenetiche categorizzate nell’IPSS e la richiesta trasfusionale del paziente. Ad ogni variabile è assegnato un peso specifico (Tabella 10).
Variable 0 1 2 3
WHO category RA,RARS,5q- RCMD,RCMD-RS RAEB-1 RAEB-2
Karyotype* Good Intermediate Poor —
Trasfusion
Dall’applicazione del WPSS sono risultate le seguenti cinque categorie (Tabella 11):
I pazienti nei cinque sottogruppi mostrano significative differenze di sopravvivenza e di progressione in AML.
La classificazione WHO rappresenta la base di questo modello prognostico. L’implementazione di questa classificazione richiede conoscenze morfologiche approfondite, ma nonostante ciò, un accordo tra specialisti può non essere sufficiente[177]. Si ritiene però che la classificazione WHO dovrebbe essere considerata come impalcatura per incasellare nel futuro, più parametri possibili come la citometria a flusso e la biologia molecolare[178-180]. Il pattern citogenetico in accordo con l’IPSS ha dimostrato il suo valore prognostico aggiunto ai sottogruppi WHO. Sebbene svariati tentativi si sono
Tabella 10[186] WPSS per MDS
NOTA. I gruppi di rischio sono come seguono: very low (score=0), low (score=1), intermediate (score=2), high (score=da 3 a 4) very high (score=da 5 a 6).
Abbreviazioni: MDS, myelodysplastic sindrome; RA, refractory anemia; RARS, refractory anemia with ringed sideroblast; 5q-, myelodyspalstic syndromes with isolated del(5q) and morrow blast less than 5%; RCMD, refractory cytopenia with multilineage dysplasia; RCMD-RS, refractory cytopenia with multilineage dysplasia and ringed sideroblasts; RAEB-1, Refractory anemia with excess of blasts-1; RAEB-2, Refractory
anemia with excess of blast-2.
*Karyotype. Good: normal, -Y, del(5q), del(20q); poor: complex (>= three abnormalities), chromosome 7 anomalies; intermediate: other abnormalities.
✝ Sono definiti trasfusioni dipendenti i pazienti che hanno trasfuso RBC almeno una volta ogni 8 settimane per 4 mesi Categoria Punteggio Very Low 0 Low 1 Intermediate 2 High 3-4 Very High 5-6
fatti per ridefinire la composizione delle categorie citogenetiche dell’IPSS, l’originale rimane quello più ampiamente accettato[118,181,182].
La trasfusione dipendenza si è dimostrata essere un fattore prognostico indipendente nei pazienti MDS e può essere considerata come un indicatore affidabile di gravità della patologia riflettendo parzialmente la presenza di comorbilità[183].
Come mostrato in precedenza il WPSS è in grado di identificare cinque categorie di pazienti con MDS con diverse sopravvivenze e rischio di AML. Il maggior miglioramento nell’abilità prognostica si è osservato tra le MDS senza eccesso di blasti, con coinvolgimento di linea e con trasfusione dipendenza. Il WPSS è anche in grado di individuare gruppi di pazienti con una prognosi estremamente sfavorevole nonostante il più basso cut off dei blasti midollari introdotto dalla classificazione WHO per definire la AML.
Un punto cruciale del processo decisionale, principalmente nelle condizioni indolenti, come nelle MDS a basso rischio (“Low”), è la capacità di stimare l’efficacia del trattamento utilizzato in qualsiasi momento dopo la diagnosi. A questo scopo si è sviluppato e validato un sistema di punteggio tempo dipendente. In accordo con questo modello dinamico un paziente classificato in un gruppo di rischio alla diagnosi rimane nel medesimo gruppo fino a quando non cambia il punteggio. Se il paziente subisce una progressione della malattia, cambierà la categoria di rischio in accordo con il punteggio risultante e sarà conseguentemente seguito nel nuovo gruppo di rischio.
Un recente studio mostra che trattamenti aggressivi dovrebbero essere raramente raccomandati in pazienti giovani (<50 anni) che si comportano come un gruppo a più basso rischio[184].In aggiunta l’analisi decisionale dimostra che l’aspettativa di vita dei pazienti con MDS a basso rischio che hanno un fratello HLA identico sono più alte quando il trapianto di midollo viene ritardato, ma eseguito prima che si sviluppi AML[185]. A questo riguardo
un sistema di punteggio prognostico tempo dipendente è essenziale per ottenere una stima affidabile dei potenziali benefici delle procedure terapeutiche.
Interessante è notare che dallo studio di Malcovati et al grazie al WPSS si evince che la moralità dei pazienti con MDS a basso rischio non è significativamente diversa dalla quella della popolazione generale. Circa il 60% dei pazienti con un rischio molto basso non mostrano segni di progressione neoplastica durante il decorso della malattia.
In conclusione il WPSS definisce un sistema di punteggio prognostico che fornisce una accurata predizione della sopravvivenza e del rischio leucemico nei pazienti con MDS in qualsiasi momento del decorso patologico[186].
4.3 IPSS-R (International Prognostic
Score System-Revised)
In aggiunta al WPSS[186] che ha fornito nuove conoscenze all’interno delle variabili prognostiche, aggiungendo la dipendenza trasfusionale insieme con la classificazione citogenetica IPSS e le categorie displastiche WHO; nuovi e più recenti gruppi citogenetici sono emersi per essere valutati prognosticamente e limati come caratteristiche utilizzabili nel IPSS[187]. Variabili aggiuntive suggeriscono come fornire informazioni prognostiche nelle MDS come la lattato deidrogenasi (LDH)[188-190], la ferritina[191], la beta-2- microglobulina[192,193], la fibrosi midollare, le comorbilità e lo status performance.
Come nel IPSS le sottoclassi citogenetiche, la percentuale di basti midollari, e le citopenie sono considerate come la base di questo nuovo sistema prognostico soppesando su sopravvivenza e progressione leucemica i vari parametri con l’analisi statistica. In questo modo sulle variabili si è venuto a
creare un impatto di rischio prognostico. In ordine decrescente le cinque maggiori variabili per la valutazione del decorso clinico sono: i gruppi di rischio citogenetico, la percentuale di blasti midollari, le gravità delle citopenie (emoglobina, piastrine e ANC [conta assoluta dei neutrofili]).Le nuove componenti ottenute nella analisi includono: 5 piuttosto che 3 sottogruppi prognostici citogenetici con un numero in meno di sottoclassi citogenetiche comuni e di altre alterazioni (Tabella 12).
La categoria <5% di blasti è slittata tra la categoria 0%-2% e >2-<5%, mentre tutti i pazienti con più del 10% di blasti sono raggruppati nella medesima categoria; la gravità della citopenia è un punto fermo diagnostico e statisticamente rilevante e non più un mero elenco di queste anomalie; inoltre
Prognostic subgroup, % of patients Cytogenetic abnormalities Median survaival,*y Median AML evolution 25%,*y Hazard ratios OS/AML* Hazard ratios OS/AML ✝ Very good (4%*/ 3% ✝) —Y,del(11q) 5.4 NR 0.7/0.4 0.5/0.5 Good (72%*/ 66%✝) Normal,del(5q), del(12p),del(20 q),double including del(5q) 4.8 9.4 1/1 1/1 Intermediate (13%*/19%✝) del(7q), +8,+19,i(17q), any other single
or double indipendent clones 2.7 2.5 1.5/1.8 1.6/2.2 Poor (4%*/5%✝) —7,inv(3)/t(3q)/ del(3q),double including -7/ del(7q), complex:3 abnormalities 1.5 1.7 2.3/2.3 2.6/3.4 Very poor (7%*/ 7%✝) Complex:>=3 abnormalities 0.7 0.7 3.8/3.6 4.2/4.9
Tabella 12[202] Sistema di punteggio citogenetico
OS indica l’overall survival (sopravvivenza generale); e NR, not reached (non valutabile) * Dati acquisiti dal database del IWG-PM (International Working Group for Prognosis in MDS), analisi
multivariata (n=7012) ✝ Dati da Schanz et al. (n=2754)
l’asticella della conta dei neutrofili è stata abbassata da 1.8X109/L a 0,8X109/ L.
La IWG-PM Cytogenetic Commitee ha fornito due review indipendenti sui dati citogenetici, le differenze tra questa categorizzazione e quella dell’IPSS include:
-
la categoria di un cariotipo complesso > di 3 anomalie distinguendola da quella con 3 anomalie citogenetiche e con una prognosi peggiore-
le anomalie del cromosoma 7 sono similmente prognosticamenteseparabili dalla categoria “Very poor”
-
Specifiche anomalie citogenetiche che hanno preso parte a distinti sottogruppi prognostici: • inv(3)/t(3q)/del(3q) • del(11q) • del(12p) • i(17q) • +19• doppie anomalie che includono del(5q),
• doppie anomalie che includono del(7q) o monosomia 7
• altri doppi cambiamenti in aggiunta alle precedenti anomali citogenetiche annoverate nel IPSSS [-Y, del(5q), del(20q) e ogni singola anomalia mostrata nella tabella precedente].
L’analisi delle soglie dei blasti midollari indica la straordinaria differenza che c’è sia per la sopravvivenza che per l’evoluzione in AML tra le varie categorie; infatti il rapporto fra hazard ratio (HR) dei pazienti con blasti 0-2%<= (a più basso rischio) e >2-<5% ha un valore di 1.4 per la sopravvivenza e 2.4 per l’evoluzione in AML (Figura 18a e 18b).
La revisione dei dati per le citopenie indica l’importanza statistica e clinica della loro valutazione.
the category of marrow blasts ! 10%-30% usefully described the statistical impact of this parameter compared with having separated these groups in the IPSS.
The IPSS-R prognostic risk categories were determined by combining the scores of these main 5 features (Table 4). The model permitted the definition of 5 well-separated prognostic categories for both survival and AML evolution in the IPSS-R (Very low, Low, Intermediate, High, Very high) rather than the 4 categories that are present in the IPSS (Tables 4 and 5; Figures 3 and 4). These risk categories describe scores for 70-year-old patients.
Survival duration and time to AML evolution for patients within these 5 prognostic categories are shown in Table 5 and Figures 3 and 4. As indicated in Table 5, in which hazard ratios are shown, " 56% of the patients were in the lower risk (Very low and Low) and " 23% were in the higher (High and Very high) risk prognostic subgroups for both of these clinical outcomes. For both survival and time to AML evolution, the individual centers’ Dxy’s were in good agreement with that for the total patient cohort.
Ready extrapolation is available to adjust the score for pa- tients of any age by use of the following formula: (years # 70) $ [0.05 # (IPSS-R risk score $ 0.005)], add the re- sult to the sum of the 5 major variables. Patient age clearly had major impact on survival (ie, decreased survival with aging), but not for AML evolution (Figure 5; supplemental Figure 5). Table 6 provides specific survival data within each risk category for patients of differing ages. Figure 6 provides a nomogram, based on
the just noted formula, which visually describes the method to determine predicted survival based on patient’s age and risk status, generating age-adjusted IPSS-R categorization (IPSS-RA).
Additional significant differentiating features for predicting survival were found, although their impact on prognostic score was relatively low compared with the 5 major features and age. These were: performance status, serum ferritin, LDH, and possibly %2-microglobulin (supplemental Table 1). For determining the
contribution of each of these features to the patient’s risk category, the numerical values (with the categorized values for each variable) are indicated in the table and should be added to the raw scores of the major variables. This table provides multivariate P values as well as indicating the incremental contribution of a feature to the already defined score. Of note, none of these variables was a statistically significant additive feature for predicting AML evolution.
As shown in Table 7, differences were noted in the proportion of our patient cohort who died with or without developing AML in relation to their initial prognostic risk category. Of the patients who died, if observed until death, the proportions dying with leukemia in the groups were 13%-33%, positively related to their higher-risk categories.
Distinction between IPSS-R and IPSS
A summary of the refinements of the IPSS-R beyond the IPSS is shown in Table 8. The IPSS-R model showed effective separation of the IPSS patient risk categories and more effectively discrimi- nated prognostic risk for these patients than the IPSS, as indicated by the higher Dxy values (.43 vs .37 for survival, .52 vs .48 for AML evolution; Table 1). Data indicated that 99% of the patients in the IPSS-R Very low and Low risk subgroups encompassed those who had been classified as IPSS Low and Intermediate-1; 81% of those in the IPSS-R High and Very high risk subgroups had been classified as IPSS Intermediate-2 and High (Figure 7, Kendall tau & 0.73). The IPSS-R Intermediate category (20% of the patients) was composed of 73% IPSS Intermediate-1, 19% Interme- diate-2, 7% Low, 1% High (Table 9). In the IPSS lower risk group (Low/Intermediate-1), 27% of these patients were shifted into higher risk IPSS-R categories (mainly Intermediate). At the other prognostic extreme, 18% of the IPSS higher-risk (Intermediate-2/ High) were downstaged into lower-risk IPSS-R categories (predomi- nantly IPSS-R Intermediate).
0 2 4 6 8 10 12 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 ≤2 >2−<5 5−10 >10 0 2 4 6 8 10 12 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 years
Figure 2. IWG-PM patients marrow blast subgroups: Impact on AML evolution.
Progression to AML related to MDS patients’ individual marrow blast percent categories (Kaplan-Meier curves, Dxy 0.47, P ' .001). The number of patients in each category and their proportional representation are shown in Table 1.
Table 3. IPSS-R prognostic score values
Prognostic variable 0 0.5 1 1.5 2 3 4
Cytogenetics Very good — Good — Intermediate Poor Very poor
BM blast, % !2 — ! 2%- ' 5% — 5%-10% ! 10% —
Hemoglobin "10 — 8- ' 10 ' 8 — — —
Platelets "100 50-' 100 ' 50 — — — —
ANC "0.8 ' 0.8 — — — — —
— indicates not applicable.
Table 4. IPSS-R prognostic risk categories/scores
Risk category Risk score
Very low !1.5
Low ! 1.5-3
Intermediate ! 3-4.5
High ! 4.5-6
Very high ! 6
2458 GREENBERG et al BLOOD, 20 SEPTEMBER 2012!VOLUME 120, NUMBER 12
For personal use only.
on March 4, 2017. by guest
www.bloodjournal.org
From
Figura 18a[202] IWG-PM: sottogruppi dei pazienti con blasti midollari. Impatto sulla sopravvivenza.
Sopravvivenza correlata ai pazienti MDS nelle categorie individuali delle% di blasti (curve di Kaplan-Meier)
Figura 18b[202] IWG-PM: sottogruppi dei pazienti con blasti midollari. Impatto sull’evoluzione in AML.
Progressione in AML correlata ai pazienti MDS nelle categorie individuali delle% di blasti (curve di Kaplan- Meier)
I punti più rilevanti sono: il valore dell’emoglobina <8, 8-<10, e >=10g/dl, le piastrine <50, 50-100 e >=100X109/L, ANC<0.8 contro >=0.8X109/L.
I cambiamenti delle soglie usate nel IPSS-R comparati con quelli del IPSS sono:
1. la separazione delle categorie dei blasti <5% in due sotto categorie, ovvero 0%-2% e >2-<5%
2. procurare differenti gradi di citopenia; anche con pazienti che presentino blasti midollari di 10-20% hanno un outcome simile a quelli con 21-30% 3. la categoria di blasti midollari >10%-30% rispetto a quella del IPSS che la
suddivideva in due gruppi anche perché seguiva la classificazione FAB (1982) e non WHO (2008).
Le categorie IPSS-R sono determinate dalla combinazione di queste 5 caratteristiche (tabella 13).
Il modello permette la definizione di 5 categorie prognostiche ben separate sia per la sopravvivenza che per l’evoluzione in AML nel IPSS-R (“Very low", “Low”, “Intermediate", “High”, “Very high”) rispetto alle 4 categorie descritte nel IPSS (tabella 14).
Prognostic variable
0 0.5 1 1.5 2 3 4
Cytogenetic Very good — Good — Intermediat
e
Poor Very poor
BM blast % <=2 — >2%-<5% — 5%-10% >10% —
Hemoglobin >=10 — 8-<10 <8 — — —
Platelets >=100 50-<100 <50 — — — —