Tipo e grado di displasia cellulare

Si ritiene che una percentuale minima del 10% di cellule displastiche, osservabili negli strisce di sangue periferico e/o nel midollo osseo in uno o più linee emopoietiche, sia necessaria per la diagnosi di MDS. Tale limite percentuale potrebbe essere giustificato dal fatto che, negli strisci di aspirati midollari di soggetti il cui midollo osseo è considerato normale, saltuariamente è possibile riconoscere una bassissima percentuale di alterazioni a carico del nucleo in particolare nella serie eritroide (es. binuclearità, lobulazioni nucleari) o del citoplasma (es. ponti citoplasmatici, punteggiatura basofila, vacuoli)[91]_.

3.1.2.1 Serie eritroide

A B

Tra le principali alterazioni cellulari dovute alla mielodisplasia vi sono le alterazioni megaloblastiche, ovvero gli eritroblasti sono più grandi di 1,5 volte dei corrispettivi normali e si presentano grossolane condensazioni della cromatina nucleare con un incremento del rapporto nucleo/citoplasma[92]_.

Talvolta, prevalentemente negli eritroblasti ortocromatici, si apprezza una riduzione nel rapporto nucleo/citoplasma, con dimensioni delle cellule almeno doppie rispetto a quelle della controparte normale. Si riscontrano frequentemente eritroblasti con nuclei multilobulati, oppure con forme bizzarre, così come la multinuclearità può presentarsi nella stessa cellula con nuclei di stessa dimensione o differente. Di estrema rilevanza sono: i ponti inter-nucleari e i frammenti nucleari di dimensioni variabili e sparsi nel citoplasma. Nel citoplasma sono presenti anche punteggiature basofile (incompleta emoglobinizzazione citoplasmatica), le quali sono il segno di una displasia eritroide. Molto importante è la valutazione dei sideroblasti, ovvero eritroblasti con precipitati di molecole di ferro nel citoplasma i quali sono identificabili tramite reazione di Perls. I sideroblasti vengono definiti in base al

Figura 3A. Displasia eritroide. Asincronia citoplasmatica -nucleare MDS-RS[326]

numero dei granuli siderotici e alla loro locazione, si distinguono sideroblasti di tipo 1 quando possiedono meno di 5 granuli siderotici, di tipo 2 quando sono in numero uguale o superiore a 5, mentre sono definiti sideroblasti ad anello quando sono maggiori di 5 e perinucleari. Trovare alcuni sideroblasti nel midollo osseo è del tutto normale, ma se si riscontra una percentuale di sideroblasti maggiori del 15% si identifica la forma mielodisplastica con sideroblati ad anello (ultima classificazione WHO 2016)

3.1.2.2 Serie mieloide

Disgranulopoiesi: frequenti anomalie dei granulociti neutrofili

Pseudo-anomalia di Pelger-Huet

Citoplasma ipogranulare

Corpi di Dhole

“Sticks" nucleari

Anomalie della positività perossidasica

“Clumping” cromatinico

Vacuoli citoplasmatici

Ipersegmentazione nucleare

Tabella 2. Principali anomalie nella disgranulopoiesi[2]

Le anomalie della serie granulocitopoietica, colpiscono prevalentemente i nuclei, i quali sono caratterizzati da alterazioni della lobulazione, dalla segmentazione e talvolta dalla struttura stessa del nucleo (clumping cromatinico).

Un marcatore di displasia granulocitaria è rappresentato dalla completa assenza di granuli neutrofili e azzurrofili nel citoplasma di granulociti maturi (ialinosi citoplasmatica granulocitaria). L’ipogranularità e/o agranularità è rilevabile dalla colorazione “pallida” che assume il citoplasma dei granulociti neutrofili alle colorazioni panottiche e in particolare dalla ridotta positività per la reazione perossidasica. Un reperto di indiscussa displasia granulocitaria è costituito dal rilievo di granulociti maturi con pseudo anomalie di Pelger. Si tratta di granulociti con nucleo rotondo o ovoidale di tipo monolobato, posto centralmente alla cellula, oppure di granulociti bilobati con due nuclei perlopiù rotondi connessi da un sottile ponte cromatinico. Vanno inoltre segnalate le asincronie nucleo-citoplasmatiche, frequentemente rappresentate da residui di citoplasma basofilo nei metamielociti e nei granulociti neutrofili[92]_.

Nella tabella 2 sono elencate le principali anomalie nella disgranulopoiesi.

3.1.2.3 Serie megacariocitaria

Figura 5 Megacariocito displastico bilobato. Tipica caratteristica morfologica di un inefficace piastrinopoiesi. (MDS-SLD)[329]

Nel sangue periferico, il reperto più frequente è quello di piastrine con diametro superiore alla norma e spesso agranulari. Nel midollo osseo assume particolare rilievo la presenza di micromegacariociti. Si tratta di un megacariocito mononucleato di piccole dimensioni, compatibile con quella di un promielocito. Peraltro, non è definito un range di diametri per definire un micromegacariocito. Tuttavia, la struttura del micromegacariocito e la sua individuazione sono abbastanza agevoli.

Altro elemento di displasia megacariocitaria è rappresentato da piccoli megacariociti binucleati. Le dimensioni sono quelle del micromegacariocito e i nuclei devono essere separati e ben apprezzabili. Il nucleo unico non lobato in un megacaricito, anche di normali dimensioni, costituisce una caratteristica morfologica prevalente nella sindrome del 5q- (un tipo di sindrome mielodisplastica). Da ultimo, sempre nella serie megacariocitaria, un importante elemento di displasia è rappresentato da megacariociti di dimensioni perlopiù normali o talvolta ridotte con multinuclearità. La caratteristica di tali megacariociti è di mostrare più nuclei rotondi chiaramente separati in un citoplasma maturo granulare.

Purtroppo la mancanza di una esatta definizione di displasia rende problematica la riproducibilità di tale dato. Il limite del 10% di cellule displastiche attualmente in uso per definire displastica una linea emopoietica è sicuramente arbitrario[92]_.

Si è riportato in letteratura un grading della displasia, così espresso in base alla percentuale di cellule displastiche

• Assenza di displasia: 0-2% di cellule anomale • Displasia lieve: 3-9% di cellule abnormi

• Displasia moderata: 10-29% di cellule abnormi

Una diversa valutazione delle cellule displastiche per ogni linea emopoietica potrebbe meglio contribuire a definire il grado di displasia di una stessa condizione mielodisplastica. Tuttavia, alcuni chiari reperti morfologici, indipendentemente dal numero di cellule percentualmente rappresentate, rivestono un peso determinante per la formulazione di una sindrome mielodisplastica[2,93]_.

Uno studio dello Spanish MDS Cooperative Group ha riportato un confronto del grado di verosimiglianza diagnostica tra quattro morfologi esperti su cinquanta pazienti con sindrome mielodisplastica. C’è stato un alto grado di concordanza nel riconoscere e quantificare i blasti del midollo osseo e il numero si sideroblasi ad anello. Una minor concordanza si è invece riscontrata nel riconoscimento dei blasti periferici. Di grande interesse è stato l’eccellente riconoscimento sulle linee granulocitarie e megacariocitarie, ma non sulla linea eritroide. Dunque l’obbiettivo da perseguire è una più stretta standardizzazione delle caratteristiche morfologiche dei granulociti displastici, come l’ipogrnulità, estroflessioni nucleari e il grado di cromatina condensata. Per il presente e il prossimo futuro la morfologia comunque rimarrà il gold standard della diagnosi delle MDS[94]_.