INTERVENTI PER IL GOVERNO DELLA CRONICITÀ

La gestione territoriale della cronicità richiede cultura, strumenti, competenze e organizzazione innovative, e un’integrazione e “continuità di sistema” tra i soggetti della rete dei servizi che garantisca la continuità individuale del processo di cura. Obiettivo è garantire al malato cronico il miglior compenso clinico, ritardando il danno d’organo, le acuzie, le invalidità e/o disabilità, con conseguenti ricadute sulla riduzione dei consumi sanitari e il contenimento della spesa.

Il PRS - Programma regionale di sviluppo della X Legislatura” (approvato con D.c.r. 9 luglio 2013 - n.

X/78) prevede:

─ di promuovere una presa in carico integrata delle condizioni di cronicità, in stretta integrazione con le diverse realtà operanti a livello territoriale;

─ di potenziare la funzione di programmazione e regolazione del mercato territoriale di competenza delle ASL, assegnando loro un ruolo attivo nella programmazione locale sul sistema dei servizi, e nelle attività di monitoraggio e valutazione dei risultati nell’ambito delle prestazioni sanitarie e socio-sanitarie.

Nel 2014 la Regione intende identificare opportunità di sviluppo (organizzative e istituzionali) per governare la cronicità secondo un modello “sistemico”, che integri tra loro tutte le fasi del percorso della persona affetta da condizioni croniche (promozione della salute, prevenzione, cure ospedaliere, cure territoriali, ecc.) al fine di garantire continuità nell’accesso alla rete dei servizi, nonché integrazione e raccordo tra MMG, operatori territoriali, specialisti e mondo ospedaliero (anche alla luce della sperimentazione CReG).

Anche attraverso il confronto coi diversi attori in gioco e la collaborazione con le Aziende Sanitarie, sarà sviluppato un Piano Strategico pluriennale per affrontare la cronicità, centrato sulla persona - e non sulla malattia o sulle strutture - secondo una visione sistemica capace di ricomporre in una programmazione unitaria ed integrata l’attuale frammentazione dei servizi forniti al malato.

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Particolare importanza sarà data allo sviluppo di una relazione di cura tra il medico e la persona malata, che veda nel malato stesso la chiave di successo per la prevenzione e la cura delle condizioni croniche (self management, empowerment del paziente).

Il Piano dovrà integrare interventi di sanità pubblica (promozione, prevenzione e attenzione ai determinanti di salute) con la presa in carico territoriale del sistema delle Cure Primarie (anche alla luce del modello CReG, delle AFT (Aggregazioni Funzionali Territoriali), e delle UCCP (Unità Complesse di Cure Primarie) e con aspetti clinici del livello ospedaliero durante le fasi di riacutizzazione delle malattie croniche.

Sarà posta particolare attenzione alla fase ospedaliera di riacutizzazione della malattia, e alla gestione post-acuta dopo la dimissione dall’ospedale. E’ auspicabile, infatti, lo sviluppo di un’organizzazione ospedaliera capace di riconoscere all’accesso il malato cronico e di avviarlo verso percorsi strutturati diversamente in funzione dei diversi bisogni associati a diversi livelli di gravità.

Nella predisposizione del Piano saranno considerate modalità innovative di erogazione dell’assistenza sanitaria adatte al governo della cronicità, capitalizzando sulle esperienze già realizzate a livello locale e/o sperimentale. In questo ambito, particolare importanza sarà data all’utilizzo della Telemedicina, in quanto strumento che consente di fornire servizi sanitari a distanza, superando i vincoli della distribuzione territoriale, delle competenze, e della frammentazione temporale dell’intervento sul singolo assistito, tipica nei malati cronici.

Il Piano sarà condiviso con la DG Famiglia, Solidarietà Sociale e Volontariato per garantire una risposta ottimale ai bisogni del paziente cronico anche durante la fase post-acuta, attraverso l’integrazione tra strutture sanitarie, assistenziali e socio-sanitarie.

Nella stesura del Piano particolare attenzione sarà posta anche agli aspetti di tipo amministrativo necessari a garantire una buona programmazione per la cronicità, per esempio attraverso modelli di contrattazione tra i servizi, che indirizzino verso l’organizzazione di percorsi specifici, adatti alla tipologia di cronicità da gestire nei vari territori.

2.4.2. INTERVENTI PER IL PROSEGUIMENTO DELLA SPERIMENTAZIONE CREG L’analisi dei risultati della sperimentazione CReG condotta nel 2012 e nel 2013, in base a specifici accordi tra ASL e Cooperative di MMG in 5 ambiti territoriali (Como, Lecco, Bergamo, Milano, Milano 2), ha fornito indicazioni per azioni di sviluppo del disegno “CReG”, che saranno sperimentate nel corso del 2014.

La sperimentazione proseguirà quindi nelle 5 ASL, attraverso il follow-up attivo della coorte di pazienti già arruolati, con l’obiettivo di valutare l’efficacia della “presa in carico” su indicatori di qualità e di salute, e il relativo impatto sui consumi sanitari e sulla spesa. L’estensione del periodo di osservazione della medesima coorte già arruolata consentirà di produrre dati utili a valutare in modo trasparente i costi effettivi della “presa in carico”, contenendo elementi di variabilità o potenziale distorsione della sperimentazione.

Le risultanze delle evidenze sperimentali ad oggi prodotte indicano la necessità di rimodulare il sistema di valorizzazione del servizio, al fine di poter eventualmente pervenire, una volta a regime, al completo riconoscimento di un budget ai soggetti erogatori, per rendere ancor più trasparente

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e funzionale il sistema di remunerazione. Per portare a compimento la sperimentazione, nel corso del 2014 sarà corrisposta al Gestore CReG per le attività aggiuntive di “presa in carico” sostenute nella sperimentazione, una “quota di responsabilità” per ogni paziente arruolato, stimata sulla base degli scenari indagati nella prima fase sperimentale. Tale “quota di responsabilità” sarà propedeutica all’evoluzione verso un sistema di remunerazione basato sulla corresponsione al Gestore dell’intera Tariffa CReG.

Al fine di completare il disegno del “modello CReG” sulla scorta dei risultati sperimentali ad oggi ottenuti, anche in considerazione del carattere straordinario del servizio, si rende necessario che le ASL procedano ad una proroga degli accordi contrattuali già stipulati con le Cooperative di MMG rimodulando la parte economica, sostanziando la proroga della sperimentazione una circostanza né prevista né imputabile alle ASL che hanno proceduto alla selezione degli erogatori.

Con apposita circolare della DG Salute, entro il 15 di Febbraio 2014 saranno fornite indicazioni per quanto attiene il rinnovo degli accordi negoziali tra ASL e Gestori CReG secondo uno Schema-tipo di Contratto di riferimento regionale. Elemento costitutivo implicito del contratto è il miglioramento quali-quantitativo del servizio alla persona, unitamente al risparmio di costi finanziari. Appare pertanto necessario:

─ che negli accordi contrattuali emerga il valore aggiunto della presa in carico del paziente rispetto all'ordinaria attività di assistenza, anche attraverso la definizione obiettivi specifici e misurabili;

─ che venga espressamente pattuito che l'obbligazione discendente dal contratto è di risultato e non di mezzi, e che la finalità del servizio si sostanzia nella sommatoria degli specifici obiettivi;

─ che il riconoscimento economico al Gestore sia subordinato alla verifica, da parte dell'ASL, del raggiungimento degli obiettivi pattuiti.

Si sottolinea che la fase transitoria per il 2014, propedeutica al pagamento dell’intera tariffa CReG, si rende necessaria anche per sperimentare a fondo una metodologia per gestire fattori di variabilità nell’arruolamento (mobilità dei pazienti, dei MMG, ecc.), e per completare la rappresentazione dell’evoluzione delle patologie croniche secondo il modello delle “classificazione CReG iso-risorse”, già delineato con DDG 4383 del 16.05.2011, Allegato B.

In più, il 2014 servirà per collaudare l’integrazione degli attuali flussi informativi per tracciare prestazioni aggiuntive erogate dai Gestori nell’ambito della sperimentazione e/o per consentire al Gestore la “lettura” di prestazioni specialistiche erogate al di fuori del CReG, che possono determinare scostamenti del percorso rispetto al Piano Assistenziale Individuale (PAI).

In modo particolare, il 2014 sarà utile per verificare la fattibilità di nuovi modelli organizzativi (accordi con strutture erogatrici, distribuzione diretta, prescrittore unico, etc.) finalizzati a conseguire dei vantaggi di sistema. In tale contesto, proseguirà il consolidamento e la valutazione delle esperienze di telemedicina in atto nei CReG a supporto dell’integrazione ospedale territorio, anche in relazione ai percorsi definiti dall’esperienza delle Nuove Reti Sanitarie, entrata a regime nel 2013.

Inoltre, in attesa delle determinazioni della revisione delle convenzioni della Medicina Generale e delle determinazioni del Patto della Salute, il 2014 servirà per verificare ed allineare la sperimentazione CReG a quanto indicato dalla L. 189/2011. Difatti la sperimentazione CReG si inserisce in un momento di profonda revisione del modello assistenziale territoriale dove i MMG, pur mantenendo il rapporto fiduciario con i propri assistiti, dovranno operare in organizzazioni

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(AFT e UCCP) con modalità multiprofessionali e integrate. La sperimentazione CReG sembra adeguata per declinare in chiave regionale il dettato normativo introdotto dalla L. 189/2011, in quanto risponde ai principi della normativa (condivisione delle competenze, gestione efficace ed efficiente delle patologie croniche e capacità di presa in carico dei pazienti). Tuttavia, trattandosi di una modalità innovativa e sperimentale di presa in carico dei pazienti cronici, sarà necessario condividere col livello ministeriale l’attinenza ai modelli richiesti.

Allo stesso modo la sperimentazione CReG può offrire spunti di forte innovazione organizzativa anche nella prospettiva prevista dalle linee evolutive del sistema sanitario di rafforzamento della medicina territoriale, che dovrà dotarsi di strutture di degenza territoriale (POT) organizzate per bassa intensità assistenziale, nelle quali sarà possibile sperimentare anche modelli di gestione infermieristica.