L’ecografia delle neoformazioni intraocular

Le lesioni di massa del globo oculare sono rappresentate da neoplasie, malattie infiammatorie e infettive ed emorragia organizzata (Matton e Nyland, 2015).

Tutti i parametri di base, come posizione, dimensione, forma, estensione e attenuazione del suono, devono essere valutati quando il globo viene esaminato per la presenza di lesioni di massa (Matton e Nyland, 2015; Gonzales et al. 2001). Possono essere presenti alterazioni oculari secondarie alla presenza delle neoformazioni come emorragie vitreali, distacco di retina, glaucoma, lussazione del cristallino, ifema, degenerazione vitreale. Le masse intraoculari possono essere localizzate nel polo anteriore, nel corpo ciliare, anteriormente all'equatore, all'equatore o nel polo posteriore. La posizione della massa aiuterà nella diagnosi differenziale. La massa deve essere di 1 mm o più grande per essere rilevata. La valutazione della dimensione è utile per monitorare la crescita o la regressione dopo la terapia (Matton e Nyland, 2015).

I tumori possono essere difficili da distinguere da coaguli di sangue o da granulomi (Gallhoefer et al., 2013). L’uso del Doppler è utile per evidenziare la presenza di flusso ematico e quindi per differenziare le masse neoplastiche (vascolarizzate) da un coagulo o granuloma (non vascolarizzati) e può aiutare a determinare il tessuto di origine (Penninck e D’Anjou, 2015; Gonzales et al., 2001).

Aspetto ecografico delle lesioni non neoplastiche intraoculari

Cisti dell’iride e del corpo ciliare si presentano come strutture a parete sottile con un centro anecoico (Delgado et al., 2010; Spiess et al., 1998). Possono essere singole o multiple, unilaterali o bilaterali, possono fluttuare nell'umore acqueo, raramente nel vitreo o possono aderire ai tessuti circostanti (Penninck e D’Anjou, 2015; Matton e Nyland, 2015). Piccole cisti possono non essere identificate con ultrasuoni B-mode standard, che richiedono l'uso di ultrasuoni ad alta e altissima frequenza per la rilevazione e per la loro differenziazione con masse solide e masse cistiche come adenocarcinomi (Matton e Nyland, 2015).

Infezione e emorragia intraoculare della camera vitreale possono presentarsi come lesioni di massa intraoculare (coaguli o granulomi) ma possono anche evidenziarsi come lesioni puntiformi ecoriflettenti diffuse nel vitreo o distribuite in modo irregolare; l’emorragia può avvenire anche secondariamente a presenza di neoplasie (Matton e Nyland, 2015).

Le micosi possono essere causa di uveite granulomatosa; è stato riportato un caso di

granuloma fungino intraoculare in un cane con micosi disseminata che è stato descritto

come una struttura di grandi dimensioni, irregolare, iperecogena all'interno della camera vitreale (Matton e Nyland, 2015). Lesioni simili che emergono dalla coroide possono spostare la retina anteriormente e causarne il distacco. Può inoltre verificarsi un coinvolgimento retrobulbare simultaneo (Matton e Nyland, 2015).

L'emorragia vitreale è caratterizzata dalla presenza di materiale corpuscolato diffuso

ecoriflettente, non necessariamente distribuito uniformemente all'interno della cavità vitreale anecogena, ciò è correlato alla presenza di piccoli coaguli o globuli rossi. L’aspetto varia e spesso dipende dalla durata, dalla gravità e dalla posizione dell'emorragia (Penninck e D’Anjou, 2015, Penninck et al., 2001); Matton e Nyland, 2015). L'elevata mobilità degli echi puntiformi è una caratteristica dell'emorragia vitreale (Matton e Nyland, 2015).

L’organizzazione del coagulo di sangue può apparire come una lesione di massa iperecogena e imitare la presenza di neoformazioni di altra origine, specialmente all'inizio del decorso della malattia (Gallhoefer et al., 2013). I coaguli di sangue possono essere grandi e avere una forma irregolare, possono o meno mostrare mobilità. La mancanza di vascolarizzazione dei coaguli di sangue all’esame Doppler consente la differenziazione da altre masse vascolari (Matton e Nyland, 2015) (Fig. 3.1).

Filamenti fibrosi iperecogeni chiamati membrane vitreali a volte si sviluppano secondariamente alla formazione di coaguli; questi possono retrarsi e causare distacco di retina da trazione. Piccole quantità di emorragia spesso si risolvono senza trattamento dopo alcune settimane, anche se le opacità (particelle vitreali) possono persistere per lunghi periodi (Zeiss e Dubielzig 2004; Matton e Nyland, 2015). Queste membrane sono spesso vicino al disco ottico e devono essere differenziate dal distacco della retina. La differenziazione tra l'immagine di una membrana vitreale e un distacco di retina può essere difficile. L'eco prodotto dalle membrane vitreali ha un’intensità inferiore a quella

della retina. Riducendo il guadagno, l'eco della membrana vitreale scomparirà prima dell'eco del distacco della retina (Matton e Nyland, 2015).

Recentemente, è stato descritto l'uso di ultrasuoni con mezzo di contrasto come aiuto per differenziare il distacco di retina (vascolarizzata) dalle membrane vitreali (avascolari). Le membrane vitreali e il distacco di retina possono anche essere presenti contemporaneamente (Matton e Nyland, 2015).

La penetrazione di corpi estranei può indurre endoftalmite; l'aspetto dei corpi estranei intraoculari varia in base alla loro natura, dimensione, forma e posizione. Ad esempio, piccoli corpi estranei metallici o di legno appaiono come lesioni iperecogene; il legno può causare ombra acustica posteriore e il materiale metallico può causare un tipico artefatto definito “comet tail”. Gli aculei di porcospino appaiono spesso come doppie linee iperecogene e parallele associate a ombra acustica posteriore (Matton e Nyland, 2015; Penninck e D’Anjou; 2015).

Figura 3.1 Evidenza di una lesione lesione iperecogena e disomogenea, priva di segnale

doppler, che si estende in camera vitreale (freccia) compatibile con coagulo (seppur non può essere completamente esclusa l’origine neoplastica vista l’assenza di esame istologico). L’aspetto del vitreo diffusamente corpuscolato con presenza di lacinie iperecogene multiple è

compatibile con emorragia vitreale. Si evidenzia inoltre ifema, nucleosclerosi e cataratta corticale focale (casistica personale).

Aspetto ecografico delle lesioni neoplastiche intraoculari

I tumori intraoculari possono provenire da qualsiasi struttura intraoculare; i più frequentemente riscontrati sono tumori melanocitici, adenoma, adenocarcinoma, linfoma, fibrosarcoma e tumori oculari metastatici. Nel complesso spesso si presentano ecogeni con bordi arrotondati e generalmente creano dislocazione e compressione delle normali strutture oculari (Penninck et al., 2001).

Negli esseri umani sono state definite le caratteristiche ultrasonografiche di diversi tumori intraoculari che consentono di ottenere una corretta diagnosi nella maggioranza dei pazienti. Possibilmente, queste caratteristiche soniche possono essere estrapolate alla medicina veterinaria, anche se sono necessari altri studi per stabilirlo (Gonzales et al., 2001).

Riguardo lo studio della cornea e del segmento anteriore, l’infiltrazione del limbo causato da tessuto neoplastico o di granulazione può essere identificato come ispessimento focale della cornea e/o della sclera. Determinare la profondità e l’estensione della lesione è utile perché la prognosi è riservata se una lesione limbare si estende oltre la sclera al corpo ciliare. L'ispessimento sclerale può anche indicare la sclerite o l’episclerite. Il corretto studio di quest’area è permesso dalla biomicroscopia. Ricordiamo che la dimensione, l'ecogenicità e l'aspetto degli strati della cornea possono essere alterati oltre che da neoplasie e infiammazioni anche da degenerazioni, traumi o disturbi specifici della cornea (Penninck e D’Anjou, 2015).

I tumori dell'iride e del corpo ciliare possono presentarsi come noduli focali ecogenici o

come un diffuso processo infiltrativo; le neoplasie più frequenti di quest’area sono: melanomi, adenomi e adenocarcinomi, medulloepitelioma, linfoma e lesioni metastatiche (Penninck e D’Anjou, 2015).

La valutazione della forma e dell’attenuazione del suono possono aiutare a differenziare i tumori intraoculari e si è rivelata utile nella diagnosi del melanoma nell'uomo che principalmente si sviluppa a livello coroidale a differenza del cane e del gatto dove origina principalmente a livello irido-ciliare (Matton e Nyland, 2015).

Le caratteristiche ecografiche del melanoma oculare umano includono: consistenza solida, scavo coroidale, struttura interna regolare, forma a cupola (nella maggior parte dei

casi) o forma a fungo (in alcuni casi), grado di ecogenicità da basso a medio, flusso di sangue interno e alla base (De La Hoz Polo et al., 2016).

L’elevata cellularità del tumore comporta l'attenuazione del suono e provoca una diminuzione dell'ecogenicità (ombra acustica) dei tessuti più lontani dal trasduttore (Matton e Nyland, 2015; Gonzales et al., 2001). Lo scavo coroidale è una depressione concava (escavazione) della coroide dovuta all'invasione tumorale solo posteriormente (Matton e Nyland, 2015).

Nell’uomo vengono distinte due forme di melanoma oculare: i piccoli melanomi sono masse a forma di cupola, iperecogene, omogenee e possono mostrare ombra acustica. La retina sovrastante può essere visualizzata come un bordo iperecogeno anteriore della massa, oppure può andare incontro a distacco.

Quando il tumore cresce rompe la membrana di Bruch (lo strato ialino coroidale adiacente allo strato pigmentato della retina) formando un collo o un gambo e acquisendo una forma a fungo che è una caratteristica patognomonica di melanoma oculare (De La Hoz Polo et al., 2016). Questo segno indica un'estensione del tumore e una prognosi peggiore. Il tumore crescendo causa generalmente il distacco di retina e rimane adeso alla sua base; la massa può estendersi sia verso l’interno del globo oculare che verso l'esterno interessando i tessuti orbitali (De La Hoz Polo et al., 2016; Matton e Nyland, 2015). La dimensione del tumore ha dimostrato di essere il segno prognostico più importante dei melanomi oculari nell'uomo, con una prognosi significativamente migliore se il tumore è minore di 10 mm. È stato riportato che lo scavo coroideale è presente nel 42% di tutti i melanomi oculari e non è stato descritto nei melanomi originati anteriormente all'equatore, tuttavia non è un segno patognomonico dei melanomi (Matton e Nyland, 2015).

Ricordiamo inoltre che a differenza del melanoma, nell’uomo le metastasi sulla parete posteriore si osservano come masse appiattite con superficie irregolare e di solito appaiono iperecogene rispetto al melanoma (De La Hoz Polo et al., 2016).

I melanomi irido-ciliari nel cane e nel gatto sono i tumori intraoculari più comuni, appaiono come masse iperecogene e omogenee che possono dislocare la lente e invadere la camera anteriore o posteriore, il vitreo e l'orbita (Fig. 3.2) (Matton e Nyland, 2015; Penninck e D’Anjou, 2015; Baptista et al., 2006).

Generalmente non vengono evidenziate ombre acustiche interne o cono d’ombra posteriore. È interessante notare che anche i melanomi anteriori negli esseri umani non

mostrano ombre acustiche, mentre i più comuni melanomi coroidali umani ne sono caratterizzati.

In questo momento non sembrano esserci caratteristiche specificatamente distintive dei melanomi uveali canini anteriori, a parte la posizione e la frequenza di occorrenza (Matton e Nyland, 2015; Penninck e D’Anjou, 2015). Pertanto, le diagnosi differenziali per tumori nella regione anteriore dell'uvea o del corpo ciliare comprendono sempre melanomi, adenomi e adenocarcinomi, medulloepitelioma, linfoma e lesioni metastatiche e lesioni infiammatorie croniche (Matton e Nyland, 2015; Penninck e D’Anjou, 2015; Baptista et al., 2006).

Figura 3.2 Melanoma uveale anteriore che si presenta come una massa iperecogena, omogenea, a margini lisci che occupa una porzione della camera anteriore toccando la cornea

(casistica personale).

Negli esseri umani, le caratteristiche ecografiche A-scan dei melanomi maligni del corpo ciliare e coroide consentono la previsione di reperti istopatologici nel 95% dei casi. Lo scopo dello studio effettuato da Baptista (2006) era di determinare le caratteristiche ecografiche, in modalità A e B-mode, di 16 melanomi uveali anteriori nel cane utilizzando un trasduttore di 10 MHz. I segni ecografici distintivi dei tumori erano la loro riflettività medio-bassa, la vascolarizzazione interna e la consistenza solida. Tutti avevano una forma irregolare, senza ombre acustiche (Baptista et al., 2006).

Gli adenomi e gli adenocarcinomi dell’uvea anteriore sono il secondo tumore intraoculare più comune nel cane e nel gatto, con adenomi più frequenti dei carcinomi (Matton e Nyland, 2015).

Presentano una natura multicistica che si evidenzia come una massa caratterizzata internamente da lesioni multiple anecogene a margini netti, dotate di parete con talvolta evidenza di rinforzo di parete posteriore (Gonzales et al., 2001; Matton e Nyland, 2015). Queste neoplasie possono invadere la porzione posteriore e occupare la cavità vitreale (Penninck e D’Anjou, 2015). Le lesioni cistiche multiple e minuscole possono anche dare un aspetto iperecogeno a tutta la massa, come è già stato dimostrato nella malattia multicistica di altri organi (ovaie, reni, fegato) (Matton e Nyland, 2015). La differenziazione tra adenomi o adenocarcinomi e melanomi può essere teoricamente possibile proprio a causa della loro natura multicistica rispetto ai melanomi solidi anche se talvolta anche gli adenomi appaiono come masse ecogene omogenee (Fig.3.3) (Matton e Nyland, 2015).

Figura 3.3 Globo affetto da un adenoma iridociliare che si mostra come una massa iperecogena

disomogenea con piccole aree ipoecogene. Neoformazione posteriore all’iride a sede laterale. Il tumore si sviluppa dal corpo ciliare e disloca la lente spongendo in camera posteriore e vitrale

(casisitica personale).

Moore e Lamb (2007) riportarono il caso di un carcinoma iridociliare primario in un gatto di 11 anni, affetto da buftalmo, opacizzazione della cornea, cecità e glaucoma. L’ecografia riporta lussazione della lente ed esteso, irregolare ispessimento dell’iride e del corpo ciliare. L’occhio è stato enucleato e l’istopatologia ha confermato la presenza del carcinoma iridociliare.

sospettati quando l'esame del segmento posteriore è difficoltoso e quando vi è presenza clinica di emorragia intraoculare, distacco della retina, variazione della profondità della camera anteriore e/o aumento della pressione intraoculare. Neoplasie melanocitiche coroideali, emangiosarcomi e adenomi/ adenocarcinomi ciliari che si estendono e invadono la cavità vitreale sono le più comuni. Fibrosarcomi post-traumatici sono comuni nei gatti. Linfomi e medulloepitelioma sono meno comuni rispetto ai primi e astrocitomi e meningiomi derivanti dalla papilla del nervo ottico sono rari, ma dovrebbero essere considerati quando la massa sembra coinvolgere l'area del nervo ottico (Penninck e D’Anjou, 2015).

I tumori della coroide sono rari nei carnivori a differenza che nell’uomo (dove rappresentano l'80% dei tumori dell'uvea) e sono, soprattutto, rappresentati dai melanomi. Il melanoma coroidale nel cane e nel gatto si presenta come una massa solida che si estende oltre l'area del disco ottico, si proietta nello spazio subretinico e può indurre distacco di retina (Gonzales et al., 2001). Come nell’uomo, è possibile evidenziare l’escavazione coroidale dietro la massa e un’ombra acustica variabile a seconda della grandezza e della densità del tessuto tumorale (Chetboul, 2003).

Semin et al. (2011) riportarono il caso di un melanoma coroidale felino; la massa è stata descritta come una massa iperecogena a forma di cono protesa verso la cavità vitrea nello spazio subretinale comportando distacco retinico. Inoltre è stato riportato un altro melanoma coroidale che è apparso come una massa sferica ben definita a livello della parete posteriore del globo oculare, adiacente al disco ottico che protude in cavità vitrea. La massa era ipoecogena e lievemente eterogenea, con un bordo iperecogeno incompleto. I risultati dell’esame ecografico corrispondevano con la risonanza magnetica (MRI), dove la massa appariva come una massa sferica ipointintensa- iperintensa ed eterogenea fissa all'interno del segmento posteriore (Matton e Nyland, 2015).

È stata riportata l’ecografia di un mixosarcoma oculare, descritto come una massa sferica e prominente sulla parete posteriore del globo che presentava una moderata omogeneità. La massa sporgeva dal disco ottico e poteva essere seguita nello spazio retrobulbare (Richter et al., 2003).

Penninck e D’Anjou (2015) riportarono un emangiosarcoma coroidale in un cane; il paziente è stato visitato per cecità unilaterale ad esordio acuto nell'occhio destro. L'esame clinico ha rivelato il distacco della retina nell'occhio sinistro, l'occhio destro invece era normale. L'ecografia dell'occhio sinistro mostrava una massa ipoecogena eterogenea che

interessava la parete laterale del segmento posteriore associata a distacco di retina.

Il linfoma si può presentare come un ispessimento iperecogeno dell'iride e del corpo ciliare o della corioide associato a echi diffusi in camera anteriore e/o posteriore e possibile distacco di retina (Penninck e D’Anjou, 2015).

Moore e Lamb (2007) descrissero un linfoma oculare anteriore in un giovane gatto associato a segni di uveite. La massa si presentava ovoidale e allungata, ben circoscritta, all’interno della camera anteriore; essa era compatibile con accumulo di cellule coagulate o essudato, acqueocentesi rivelò la presenza di linfociti neoplastici.

Riguardo i tumori metastatatici, Matton e Nyland (2015) hanno riportato il caso di un miosarcoma metastatico e di un carcinoma metastatico.

Il miosarcoma metastatico è stato descritto come una lesione di massa iperecogena, eterogenea, a margini netti all'interno della camera vitreale, centrata vicino all'equatore. Il sito di origine primario non potè essere determinato, ma il tumore venne rilevato anche nel fegato, nel pancreas, nei reni, nei polmoni e nel cuore. Era anche presente osteopatia ipertrofica del femore destro e della tibia.

Il carcinoma metastatico è apparso come una massa eterogena e a margini netti, occupante una grande porzione della camera vitrea (Matton e Nyland, 2015).

Gallhoefer e collaboratori (2013) valutarono la corrispondenza tra diagnosi ecografica

ed istologica nell’identificazione di patologie oculari nei cani, gatti e cavalli,

considerando 113 casi dal 2000 al 2010. Ogni bulbo oculare venne esaminato sia ecograficamente che, dopo enucleazione, istologicamente. Nel loro studio solo il 6,5 % delle neoplasie intraoculari non furono rilevate ecograficamente e il 22% delle lesioni infiammatorie/ emorragiche furono mal diagnosticate come neoplasia al confronto istologico. La valutazione ecografica non fu utile a diagnosticare il distacco di retina nel 37% (soprattutto casi con emorragia intraoculari), ma permise la diagnosi del 6% di casi in cui l’istologia diede falso negativo.

I risultati di tale studio suggeriscono che l’accuratezza della diagnosi ecografica varia in dipendenza della patologia oculare. La corrispondenza tra i due mezzi diagnostici è clinicamente soddisfacente per patologie come perforazione corneale/ sclerale, cataratta,

neoplasie intraoculari e in particolare nell’identificazione delle neoplasie irido-ciliari con una correlazione del 86%.

Tuttavia la differenziazione tra emorragia intraoculare e lesioni infiammatorie rimane complicata poiché cellule infiammatorie ed ematiche possono avere identico aspetto ecografico. Lo studio conferma inoltre la difficoltà di differenziare ecograficamente i coaguli di sangue da tumori oculari e ribadisce l’importanza del Doppler a questo scopo (Gallhoefer et al., 2013).

Complicanze delle neoformazioni intraoculari: aspetto ecografico

Il distacco della retina può essere parziale o completo e derivare da condizioni congenite, traumi, lesioni di massa e da una moltitudine di processi patologici. L'emorragia intraoculare e l’infezione possono portare alla formazione di una membrana vitreale fibrosa, che contraendosi stira la retina, staccandola anteriormente (Matton e Nyland, 2015).

Il distacco completo di retina si evidenzia come una membrana iperecogena e curvilinea a V o Y (“ali di gabbiano”) ancorata posteriormente al disco ottico e anteriormente all'ora ciliaris retinae (Fig. 3.4).

Il distacco parziale di retina coinvolge solo una porzione di retina e appare comunemente come un'interfaccia iperecogena definita e sottile con uno spazio anecogeno sottostante (Penninck e D’Anjou, 2015; Penninck et al., 2001). Possono esserci echi puntiformi nella camera vitreale che rappresentano emorragia o essudato, echi membranosi aggiuntivi che descrivono la formazione della membrana vitreale o una lesione di massa responsabile del distacco.

Il distacco retinico va differenziato dal distacco vitreo posteriore o un distacco focale della coroide; a questo scopo è utile l’uso del mezzo di contrasto che ci permette di identificare la vascolarizzazione retinica/ coroidale (Labruyere et al., 2011). Inoltre a differenza del distacco di retina, nel distacco vitreo la membrana vitreale non è ancorato al disco ottico (Penninck e D’Anjou, 2015; Penninck et al., 2001).

Figura 3.4 Distacco di retina. Evidenza di una formazione iperecogena a forma di “V” a

partenza dalla papilla ottica, la porzione laterale della V risulta interrotta e disiserita dall’ora serrata. Si evidenza inoltre lussazione anteriore della lente e sospetta emorragia/ degenerazione

vitreale (casistica personale).

L'ifema è una raccolta di sangue in camera anteriore che indica lesioni dei vasi dei corpi ciliari, dell'iride o dei vasi retinici. Ecograficamente si evidenzia del materiale iperecogeno corpuscolato in camera anteriore più o meno fluttuante (Penninck et al. 2001). È importante verificare la concomitante presenza di emorragia vitreale, lussazione del cristallino, distacco retinico ed emorragie subretiniche, in quanto ci permettono di emettere una prognosi sul mantenimento delle capacità visive (Book et al. 2008).

L'emorragia vitrea può verificarsi secondariamente a neoformazioni intraoculari, il suo aspetto ecografico è descritto in precedenza.

La degenerazione vitreale comprende uno spettro di cambiamenti degenerativi chiamati sineresi vitreale, sinchisi scintillante, ialosi asteroide ed è caratterizzata da alterazioni della composizione del vitreo che iniziano a verificarsi a partire dai cinque anni di età ed è solitamente associata ad altre patologie oculari (Fig. 3.6) (Matton e Nyland, 2015; Labruyère et al. 2008; Penninck e D’Anjou, 2015).

- Sineresi: degenerazione liquefattiva del vitreo che si manifesta con l'invecchiamento a causa della depolimerizzazione dell'acido ialuronico all'interno del vitreo; nel cane sembra essere anche associata a distacco retinico. Ecograficamente la liquefazione del vitreo si traduce in cambiamenti di impedenza acustica. Questi cambiamenti appaiono

come strutture multiple puntiformi ed iperecogene all'interno della cavità vitreale (Penninck et al., 2001). Gli echi sono generalmente sparsi e mobili con il movimento degli occhi (Matton e Nyland, 2015).

- Sinchisi scintillante: forma di rammollimento del vitreo caratterizzata dalla presenza di particelle di colesterolo fluttuanti che si spostano con il movimento oculare e tendono ad accumularsi nelle porzioni ventrali; può essere associata ad atrofia retinica, cataratta e uveite posteriore. I cristalli di colesterolo si traducono con delle immagini puntiformi o di piccole aree lineari iperecogene, mobili e che seguono i movimenti dell'occhio (Chetboul, 2003; Labruyère et al. 2008).

- Ialosi asteroide: è una condizione degenerativa, non associata a rammollimento, in cui piccoli complessi calcio-lipidici si evidenziano sospesi all'interno del corpo vitreo in modo diffuso e che rimangono immobili al movimento oculare; solitamente insorge con l'avanzare dell'età ma è associata anche a patologie oculari infiammatorie o degenerative. Raramente comporta deficit visivi. Nei cani l'aspetto ultrasonografico della ialosi asteroide è quello di più echi altamente riflettenti distribuiti uniformemente nel vitreo che ritornano nella loro posizione originale dopo il movimento oculare (Matton e Nyland, 2015). La patologia è spesso unilaterale (Chetboul, 2003; Gelatt et al. 1999; Barnett et al 2002; Labruyère et al. 2008; Maggs et al. 2008; Martin et al. 2010).

In caso di modifiche da moderate a grave, può essere difficile distinguere la degenerazione del vitreo da emorragia del vitreo (Penninck et al., 2001).

Il glaucoma secondario è più frequentemente associato a: dislocazione del cristallino, uveite anteriore, cataratta indotta da uveite, ifema, neoplasie intraoculari primarie e secondarie, post chirurgia per cataratta e traumi (Gelatt e MacKay, 2004). L’aumento della pressione intraoculare è generalmente associata ad ostruzione del percorso di deflusso dell'umor acqueo a livello pupillare o nell’angolo di drenaggio iridocorneale per infarcimento cellulare infiammatorio o neoplastico (Gelatt e MacKay,