METODI NON INVASIVI PER IL MONITORAGGIO ICP

Dislocazione della membrana timpanica

L’ipotesi che la pressione intracranica potesse essere rilevata tramite un’analisi audiologica è stata ideata per la prima volta nel 1989 da un gruppo di ricercatori britannici [45]. Essi affermano che se l’acquedotto cocleare è pervio, la pressione intracranica si trasmette alla perilinfa di modo che essa risulti equivalente a quella liquorale. Cambiamenti nella pressione perilinfatica determinano piccole ma significative variazioni nella cinetica degli ossicini dell’orecchio medio e quindi della membrana timpanica: alterando la posizione di riposo dello stapedio nella finestra ovale, vengono conseguentemente alterati i gradi di libertà di movimento degli ossicini; in caso di ipertensione perilinfatica, lo stapedio viene dislocato lateralmente, permettendo un maggiore grado di movimento della catena ossiculare in direzione mediale, che corrisponde a una maggiore dislocazione verso l’interno della membrana timpanica in seguito alla contrazione stapediale (fig. 1.11). Queste piccole variazioni possono essere analizzate tramite un trasduttore a elevata sensibilità posto a livello dell’orecchio esterno, previa analisi di pervietà del dotto cocleare e timpanometria per valutare la pressione all’interno dell’orecchio medio. I limiti di questa metodica consistono prevalentemente nell’impossibilità di determinare un valore preciso di pressione intracranica (essa può essere classificata unicamente come “elevata” o “normale”), e

nell’impossibilità di effettuare un monitoraggio continuo e di ottenere la morfologia dell’onda pressoria [46].

Figura 1.11. Rappresentazione schematica del sistema di rilevamento della dislocazione della membrana

timpanica.

Valutazione del diametro della guaina del nervo ottico all’imaging

Anatomicamente, la guaina del nervo ottico è in diretta continuità con la membrana subaracnoidea e il CSF si localizza tra la guaina e il nervo stesso [47]. Il diametro della guaina nervosa (Optic Nerve Sheat Diameter, ONSD) aumenta quando il CSF si ridistribuisce in seguito a una diminuzione della riserva compensatoria e della compliance intracranica [47] [48], e studi sull’uomo hanno mostrato che la latenza del fenomeno è di pochi minuti dopo acute variazioni di ICP [48] [49]. Sono possibili diversi approcci per valutare l’ONSD: una tra le prime tecniche utilizzate è stata l’ultrasonografia (fig. 1.12), che si è dimostrata efficace nel predire l’elevata ICP [50] [51], ma che ha come maggiore limitazione l’elevata difficoltà tecnica, infatti richiede una certa esperienza e rende questa metodica poco applicabile ubiquitariamente [52].

Figura 1.12. Valutazione dell’ONSD con l’ultrasonografia [53].

Anche la RM è stata utilizzata per la valutazione dell’ONSD, ottenendo dati concordanti con quelli dell’ICP [53], ma a causa dell’ancora bassa disponibilità del macchinario e della lunghezza del tempo di esposizione per l’acquisizione dell’immagine, anche questa tecnica non può essere considerata adeguata per la valutazione real-time e routinaria dell’ipertensione intracranica. Per ovviare a queste limitazioni sono stati effettuati studi TC che hanno dimostrato una correlazione tra ONSD misurato con questa tecnica e la mortalità [54] e con la pressione intracranica nella stima di presenza o assenza di ipertensione [55]. Anche in questo caso tuttavia non è possibile ottenere un valore preciso di ICP.

Fundoscopia e papilledema

Il papilledema, ovvero il rigonfiamento del disco ottico, si può verificare in conseguenza all’elevata pressione intracranica e la sua gravità può essere classificata in 5 gradi secondo la scala di Frisén, che si basa su diversi segni di alterazione del trasporto assoplasmatico. E’ possibile visualizzare questa complicanza tramite esame fundoscopico (fig. 1.13): tramite tale metodica si ottengono delle fotografie, che hanno permesso di confrontare riproducibilità di tale scala tra diversi osservatori, stabilendone una sensibilità di 88-96% e una specificità variabile tra 93 e 100% [56]. Nonostante i risultati di questi studi e la relativa frequenza di applicazione di questa tecnica come metodo di screening di elevata pressione intracranica nei pazienti a rischio, la scala di Frisén non è unanimamente accettata: la tecnica stessa risente dell’abilità dell’operatore e dell’ambiente in cui l’esame viene effettuato, in quanto l’esaminatore necessita di una buona visualizzazione del disco

ottico per essere in grado di diagnosticare il papilledema [57]. Inoltre, il rigonfiamento della papilla non è un processo immediato ma si verifica con una lunga latenza temporale, motivo per il quale la sua valutazione non può essere applicata nelle situazioni di emergenza in cui si ha un rapido rialzo dell’ICP, come ad esempio in caso di trauma cranico [58].

Figura 1.13. Fundoscopia: presenza di papilledema.

Pupillometria quantitativa

Alterazioni del diametro, della reattività e della forma delle pupille sono manifestazioni riconosciute di danno cerebrale la cui descrizione risale circa a 100 anni fa nei lavori di Wilson [59]. La pupillometria quantitativa è una metodica sviluppatasi nel corso dell’ultima decade che non presenta ancora una riconosciuta validità di applicazione clinica nell’indagine di ipertensione endocranica a causa della sua recentissima acquisizione in campo medico, essendo stata inizialmente sviluppata per l’U.S. Space Program [60]. I primi studi effettuati nel campo neurorianimatorio risalgono al 2003 [61]: in questo lavoro si analizza la correlazione esistente tra la presenza di ipertensione endocranica (valutata attraverso metodi standard) e la velocità di riflesso pupillare analizzata tramite il pupillometro. Questo strumento altro non è che un pc portatile maneggevole con uno schermo LCD a colori e con integrate una macchina fotografica e una fonte di illuminazione a infrarossi settata ad un livello (850 nm) che è oltre la capacità visiva dell’occhio umano. Durante l’analisi lo strumento viene posto con la telecamera a livello del bulbo oculare del paziente, il quale viene stimolato dai raggi infrarossi; le modificazioni nel diametro pupillare vengono inizialmente fotografate e poi analizzate dal pupillometro stesso, che ne ricava

la velocità di reazione. Tramite questo studio è risultata statisticamente significativa la correlazione tra i risultati della pupillometria e l’ipertensione endocranica nei pazienti con trauma cranico [61]. Una variazione della pupillometria standard è stata applicata molto recentemente in uno studio sui conigli per la valutazione comparativa dei diversi metodi di stima della pressione intracranica in maniera non invasiva [62]: in questo caso la tecnica sfrutta una tecnologia ultrasonografica in associazione alla tecnica tradizionale per la valutazione della velocità di reazione pupillare. I risultati di questo studio suggeriscono una correlazione negativa tra velocità di costrizione pupillare e ICP: all’aumentare di quest’ultima, infatti, la reazione pupillare diventa più torpida.

La pupillometria presenta però alcuni svantaggi: la ventilazione meccanica, la sedazione profonda, il nistagmo o movimenti oculari anomali di altro genere possono compromettere il risultato della valutazione, mentre in caso di trauma facciale severo è preferibile non avvalersi di questo esame.

Doppler transcranico (TCD)

Data la centralità di questo strumento nella discussione di questa tesi, la sua trattazione viene rimandata in un paragrafo ad hoc (vedi più avanti).