Le riforme legislative della Regione Toscana.
2.1 Un modello di governo integrato
Dopo la riforma del titolo V la regione Toscana decide di avviare la sperimentazione di un nuovo modello organizzativo del sistema di assistenza territoriale, promuovendo la costituzione delle Società della Salute previste tra gli strumenti innovativi introdotti dal Piano sanitario regionale 2002 – 2004. Si tratta di particolari organismi consortili pubblici senza scopo di lucro, i cui titolari sono le aziende sanitarie locali e i comuni e a cui viene ricondotta la gestione44 dei servizi sociali, dei servizi sociosanitari e dei servizi sanitari territoriali, rimanendo invece in capo alla Regione, attraverso le Aziende Sanitarie Locali, la gestione del sistema ospedaliero.
Nel piano sanitario regionale 2002- 2004 che le prevede in via sperimentale si legge al paragrafo 2.2.7:
“In alcune realtà le funzioni della zona-distretto vengono affidate in forma di sperimentazione gestionale ed organismi denominati Società della Salute (SDS). Le Società della Salute rappresentano una nuova soluzione organizzativa dell’assistenza territoriale, che
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In origine il Piano prevede la SDS come modello gestionale, con l’avvio della sperimentazione l’attribuzione delle funzioni gestionali viene sospesa e l’attenzione si sposta sulle funzioni di governo, programmazione e controllo riconosciute alle neo-costituite SDS.
sarà oggetto di sperimentazione nel corso del presente Piano sanitario regionale, tale soluzione è caratterizzata da cinque aspetti qualificanti: coinvolgimento delle comunità locali, garanzia di qualità e di appropriatezza, controllo e certezza dei costi, universalismo ed equità, imprenditorialità non profit. La comunità locale, rappresentata dal comune e articolata in tutte le componenti della società civile, diventa protagonista della tutela della salute e del benessere sociale con il comune che non assume solo funzioni di programmazione e controllo, ma “compartecipa” ad un governo comune del territorio finalizzato ad obiettivi di salute e diviene a tutti gli effetti “cogestore” dei servizi socio-sanitari territoriali. Le Società della Salute sono società miste, senza scopo di lucro, in cui la presenza delle aziende sanitarie garantisce l’unitarietà del sistema sanitario, e la presenza dei comuni assicura la rappresentanza delle comunità locali, l’integrazione tra il settore sociale e sanitario e la condivisione di obiettivi di salute da perseguire con interventi integrati. L’attività delle Società della Salute é impostata utilizzando lo strumento dei Piani integrati di salute di cui al paragrafo 3.1.2.. Per la realizzazione delle Società della salute la Giunta regionale, entro tre mesi dall’approvazione del Piano sanitario regionale, propone all’approvazione del Consiglio regionale un atto di indirizzo, contenente le modalità per attivare, realizzare e valutare la sperimentazione.”
Come previsto dall'ultimo paragrafo riferito alle Società della Salute del Piano 2002- 2004, il Consiglio regionale attua la delibera n°155 del 24 settembre 2003 in cui avvia un periodo di sperimentazione affidando ai nuovi consorzi compiti programmatori e di controllo con lo strumento del Piano Integrato di Salute45 e, dopo un periodo di verifica, anche i compiti gestionali dei relativi servizi,
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Tutto la seconda parte del capitolo sarà dedicato all'analisi di questo innovativo strumento di programmazione.
definitivamente integrati.
La fase di sperimentazione durata fino al 2005 ha visto l'adesione di 19 zone del territorio toscano su 34 che ve ne sono, avviando un modello che viene riconosciuto a livello legislativo nelle leggi regionali successive diventando una scelta consolidata all'interno del territorio toscano46.
La regione toscana approva nel 2005 la legge numero 40 del'11 febbraio 2005 che disciplina il Servizio Sanitario Regionale. Nel titolo II vi è l'articolo 3 che esplica i principi costitutivi:
“1. Il servizio sanitario regionale, in coerenza con i principi e i valori della Costituzione e dello Statuto regionale, ispira la propria azione a:
a) centralità e partecipazione del cittadino, in quanto titolare del diritto alla salute e soggetto attivo del percorso assistenziale; b) universalità e parità di accesso ai servizi sanitari per tutti Assistiti;
c) garanzia per tutti gli assistiti dei livelli uniformi ed essenziali di assistenza previsti negli atti di programmazione;
d) unicità del sistema sanitario e finanziamento pubblico dei livelli essenziali ed uniformi di assistenza;
e) sussidiarietà istituzionale e pieno coinvolgimento degli enti locali nelle politiche di promozione della salute;
f) sussidiarietà orizzontale e valorizzazione delle formazioni sociali, in particolare di quelle che operano nel terzo settore; g) concorso dei soggetti istituzionali e partecipazione delle parti sociali agli atti della programmazione sanitaria regionale ;
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P. Carrozza, (2005), La «Società della Salute». Il modello toscano di gestione integrata dell'assistenza sociale e della sanità territoriale alla luce dei principi sanciti dagli artt. 5, 32 e 118 Cost in Il rispetto delle regole. Scritti degli allievi in onore di A. Pizzorusso. Torino: Giappichelli. L'autore sottolinea come “le soluzioni prospettate attualmente in via sperimentale in Toscana, lungi dal riproporre un modello gestionale obsoleto, rispondono pienamente alle «ragioni delle regole» costituzionali, quali esse risultano da alcuni principi fondamentali della nostra Costituzione (p. 135-136).
h) libertà di scelta del luogo di cura e dell'operatore sanitario nell'ambito dell'offerta e dei percorsi assistenziali programmati; i) valorizzazione professionale del personale del servizio sanitario regionale e promozione della sua partecipazione ai processi di programmazione e valutazione della qualità dei servizi.”
Da cui si evince come la regione valuti importante la piena realizzazione della persona e dei principi di libertà, giustizia , uguaglianza,solidarietà, rispetto della dignità personale e dei diritti umani; e che sostiene al sopraelencato articolo, alle lettere e) e f), i principi di sussidiarietà verticale47 e orizzontale con il rafforzamento del ruolo degli enti locali nelle politiche e la valorizzazione delle formazioni sociali che operano nel terzo settore. Queste norme sono da considerare, anche in seguito alla sentenza della Corte Costituzionale che li ha ritenuti senza efficacia giuridica, non tanto come un modello ma come obiettivi che la regione Toscana ha cercato di darsi attraverso questa legge: da un lato di garanzia dei diritti sociali e dall'altra di integrazione delle politiche sociali e sanitarie con il coinvolgimento diretto delle autonomie locali.
Particolarmente importante ai fini dell'elaborato risulta essere tutto il titolo III della legge 40 dal titolo “Programmazione sanitaria48” in cui viene disciplinata al capo I la programmazione sanitaria
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Nella legge viene chiamata sussidiarietà istituzionale. 48
regionale; al capo II il concorso dei soggetti istituzionali e delle autonomie sociali alla programmazione sanitaria; ed al capo III gli strumenti della programmazione sanitaria49.
Infine all'articolo 65 vengono disciplinati i modelli sperimentali per la gestione dei servizi sanitari territoriali, cioè le Società della Salute:
“1. Al fine di promuovere l'innovazione organizzativa, tecnica e gestionale nel settore dei servizi sanitari territoriali di zona- distretto e l'integrazione dei servizi sanitari e sociali, fermi restando il rispetto dei livelli essenziali ed uniformi di assistenza e il libero accesso alle cure, gli enti locali e le aziende unita` sanitarie locali, sulla base degli indirizzi regionali, possono costituire appositi organismi consortili, denominati Società` della salute.
2. Le Società della salute assicurano, anche in deroga alle disposizioni della presente legge, la partecipazione degli enti locali al governo, alla programmazione e, eventualmente, alla gestione dei servizi.
3. Le Società della salute promuovono il coinvolgimento delle comunita` locali, delle parti sociali e del terzo settore nella individuazione dei bisogni di salute della popolazione e nel processo di programmazione, organizzano le funzioni di direzione della zona-distretto e dei settori interessati degli enti locali, evitando duplicazioni con gli enti associati; l'organo di governo delle Società della salute assume le funzioni e le competenze attribuite dalla presente legge alle articolazioni zonali della conferenza dei sindaci.”
Il 24 febbraio 2005 la Toscana approva un'altra legge regionale, la
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n. 41, contemporaneamente ed in coordinamento con la revisione della normativa in materia sanitaria, realizzata mediante una legge che significativamente porta la stessa data ed un numero soltanto di differenza (legge 24 febbraio 2005, n. 40). Detta legge ha da un lato recepito alcune delle più significative innovazioni contenute nella legge quadro nazionale, recuperando al contempo alcune soluzioni già sperimentate in base alla precedente legge n. 72/1997 e dall'altro lato normando alcune prassi particolarmente innovative che erano state sperimentate negli anni precedenti quali ad esempio l’esperienza delle carte di cittadinanza all'art. 31 e il sistema della programmazione sociale di cui si può rintracciare lo schema al titolo III, capo I, con gli articoli 26 e 27.
Tra gli elementi significativi che meritano di essere rilevati va sottolineato in primo luogo il tentativo, apprezzabile nelle soluzioni individuate, di definire con chiarezza le responsabilità dei soggetti istituzionali, regioni ed enti locali, nella programmazione e nell’organizzazione dei servizi; ed il necessario coinvolgimento delle diverse espressioni del terzo settore50 sia nella fase della progettazione come in quella della erogazione, attraverso strumenti finalizzati a garantire la qualità della prestazione.
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Dal volontariato alla cooperazione sociale, dall’associazionismo agli altri soggetti privati senza scopo di lucro.
A tale ultimo scopo la legge estende all’ambito dei servizi sociali l’istituto dell’accreditamento51 all'articolo 25, istituto che riconosce la rispondenza dell’attività privata ad un interesse della collettività, allargando in tal modo la possibilità di scelta per l’utente in ordine ai soggetti erogatori a cui rivolgersi. Anche la legge n° 41 richiama nel suo articolo 36 la sperimentazione della Società della Salute con coerenza rispetto a quello normato nella sua contemporanea legge n° 40.
Un ultimo aspetto rilevante è la previsione al capo III di strumenti per il monitoraggio oltre che di valutazione del sistema, attraverso l'osservatorio sociale regionale, da articolare su base provinciale.
La previsione di un unico Piano Sanitario e Sociale Integrato, in sostituzione dei due precedenti piani, quello sanitario regionale (PSR) e quello integrato sociale regionale (PISR), e la disciplina puntuale della Società della Salute rispetto agli aspetti organizzativi interni e a quelli relativi alla interazione/integrazione con le aziende unità sanitarie locali e con i comuni; hanno imposto, per ragioni di coerenza, la revisione e l'aggiustamento della legislazione precedente.
Questo aggiornamento di numerosissimi articoli (62 su 135, norme
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Già sperimentato in ambito sanitario e già previsto in ambito sociale dalla legge toscana n° 72 del 1997.
transitorie escluse)52 è stato operato con la Legge Regionale n° 60 del 10 novembre 2008 dal titolo "Modifiche alla legge LR 40/2005". Quindi la più recente legge toscana chiude il cerchio della sperimentazione avviata e realizzata, dando ulteriore e decisivo impulso al processo di integrazione, e codificando il nuovo modello di welfare toscano. Modello che risulta non essere obbligatorio, ma le zone che decidono per l'attuazione della Società della Salute (SDS) devono seguire le indicazioni fornite dal legislatore quindi una programmazione condivisa, il governo della domanda53 e infine la realizzazione dei livelli essenziali.
Un aspetto qualificante della legge è costituito dall’enfasi che viene attribuita alla programmazione integrata socio-sanitaria che rappresenta un punto di arrivo di un lungo percorso realizzato dalla regione Toscana54. Al contempo, se si analizza la produzione legislativa regionale recente, risulta evidente il fatto che ad essa è attribuito il ruolo strategico di consolidamento del progetto regionale di welfare toscano55. Progetto principalmente incentrato sulla centralità della persona, capacità di governance territoriale,
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Anche se spesso si è trattato di modifiche ed integrazioni molto parziali e circoscritte. 53
Secondo D. Pencheon (Institute of Public Health, Cambridge, UK) il governo della domanda “consiste nell’identificare dove, come, perché e da chi origina la domanda di prestazioni sanitarie e nel decidere come questa debba essere trattata (ridotta, modificata o accresciuta) in modo da tendere ad un sistema sanitario efficiente, appropriato ed equo”.
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Per una ricostruzione socio giuridica cfr. E. Innocenti, (2004), La programmazione sociale per un nuovo modello di «governance» dei servizi alla persona, in e. rossi (a cura di), Diritti di cittadinanza e nuovo welfare della toscana, Padova, Cedam.
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M. Campedelli, P. Carrozza, E. Rossi (a cura di), 2009, Il nuovo Welfare Toscano: un modello? La sanità che cambia e le prospettive future, Il Mulino, cit. pag. 86.
sussidiarietà verticale e orizzontale, sostenibilità economica.
Averne la consapevolezza, sia da parte degli attori «tecnici» che di quelli «politici», risulta indispensabile poi per meglio riconoscere e valorizzare la necessaria professionalità a cui sono chiamati i primi, così come l’altrettanto necessaria capacità di visione-governo- consenso a cui sono chiamati i secondi.
Infatti superando la previsione legislativa precedente, la legge 60/2008 individua un unico strumento di programmazione a livello regionale: non si parla più infatti di programmazione sanitaria bensì di programmazione sanitaria e sociale integrata; di conseguenza, non esiste più il piano sanitario regionale bensì il piano sanitario e sociale integrato regionale56.
Analogamente avviene a livello locale: gli strumenti della programmazione zonale vengono sostituiti da un unico strumento, sul quale come detto si era realizzata la sperimentazione, vale a dire il PIS, Piano Integrato di Salute.
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Che può essere definito come atto unico di programmazione regionale che comprende l’assistenza sanitaria, sociale e socio-sanitaria integrata.