Il processo di formazione e la struttura del Piano Integrato di Salute

Il primo PIS della zona Livornese è del 2005 e valido per il triennio 2005-2007. Nonostante la zona non aderisse alla sperimentazione regionale della Società della Salute avviata nel 2003, decise infatti di cogliere comunque fin dall’inizio le opportunità insite nello sviluppo del nuovo processo locale di programmazione territoriale, impegnandosi nella costruzione del Piano Integrato di Salute. Questo avvio è reso possibile da un Accordo di Programma84 _che impegna l'Azienda USL e i tre Comuni firmatari di Livorno, Collesalvetti e Capraia85_{, alla costruzione del PIS. In assenza di} SDS, l’Accordo tra i Comuni e l’Azienda USL, titolari delle responsabilità istituzionali e gestionali implicate nella formazione del piano, rappresenta infatti un passaggio preliminare fondamentale, non solo in quanto previsto dalla vigente normativa, ma anche in quanto necessario a stabilire le modalità di

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L’Accordo di Programma, esecutivo ai sensi dell’art. 34 del T.U. delle autonomie locali, è pubblicato sul BURT 6-4-2005 n. 14, ed è uno strumento indispensabile per promuovere, con l’attuazione degli interventi di integrazione socio-sanitaria, lo sviluppo della connessa corresponsabilità, a livello operativo, gestionale ed istituzionale. Ciò anche ai sensi di quanto previsto dalla legge vigente in materia di PIS.

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Anche i tre Comuni si sono dotati di un Atto di regolazione che è l’Atto associativo tra i Comuni della Zona, disciplinante la gestione in forma unitaria dei servizi sociali di competenza comunale. La gestione associata rappresenta infatti uno strumento fondamentale per promuovere l’esercizio della funzione di governo nell’ambito territoriale della zona-distretto, viene individuata la struttura organizzativa responsabile della “gestione associata” cioè l'Istituzione per i servizi alla persona del Comune di Livorno.

coordinamento ed integrazione organizzativa necessarie ad operare in modo unitario, con una regia comune e condivisa.

Prima di iniziare a costruire il Profilo di Salute, che è funzionale alla definizione degli obiettivi strategici rispondenti ai bisogni di salute del territorio, il processo di formazione del Piano della zona ha richiesto una serie di elaborazioni preliminari. Sia rispetto alla ricognizione delle conoscenze riguardanti il sistema dei servizi e delle risorse complessivamente disponibili sul territorio86, sia rispetto alla strutturazione dell’impianto partecipativo87 _necessario a procedere in modo coordinato, unitario e corresponsabile.

Effettivamente il Profilo di Salute come strumento conoscitivo è efficace e funzionale solo nel caso in cui sia orientato a misurare l’impatto della programmazione territoriale sui determinanti di salute del territorio, tra cui ovviamente quelli di accesso ai servizi. Solo in questo modo ci restituisce informazioni sulla domanda di salute. La conoscenza del sistema d’offerta rappresenta quindi un presupposto indispensabile per la costruzione del Profilo di salute. Questo è appunto uno dei postulati del primo Piano integrato di Salute della zona livornese, che, contrariamente a quanto previsto dagli allora vigenti atti di indirizzo regionale e dalle linee guida elaborate dall’ARS nella delibera 682/2004, in fase di prima

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La dotazione economica-finanziaria complessiva della zona, allora più comunemente indicata come “budget virtuale”.

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applicazione inverte l’ordine cronologico delle fasi del processo88 spostando l’enfasi sulla ricognizione dell’offerta socio-sanitaria zonale e sulla ri-costruzione del relativo budget.

Per fare ciò bisogna prima partire dalla ricognizione dei servizi e delle risorse del territorio come ha effettuato la Zona Livornese. Un’operazione, che in fase di prima attuazione deve necessariamente essere condotta sulla base della ri-costruzione della “spesa storica” per la produzione o l’acquisto delle prestazioni e dei servizi utilizzati dalla popolazione residente in zona. Tutto ciò tenendo conto di alcune criticità.

Per esempio la disomogeneità dei dati e dei flussi informativi dei due gestori di riferimento: l'Istituzione per i servizi alla persona89 e l'Asl. Questa criticità è dovuta all'eterogeneità dei linguaggi e dei sistemi precedenti di programmazione: da un lato quella aziendale, centrata sul processo di budgeting, che ragiona secondo produttività; dall'altro lato quella comunale, attraverso il P.E.G., più orientato alla valutazione dei risultati90_{. Per questo motivo le} rappresentazioni che le Aziende sanitarie e i Comuni hanno delle prestazioni e dei servizi oggetto d’offerta, non sono sovrapponibili. Ad una stessa denominazione di servizio non corrispondono generalmente gli stessi contenuti assistenziali.

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La delibera prendeva in considerazione prima il Profilo di Salute come visto nel capitolo II: 89

Il gestore di riferimento dei Comuni associati. 90

E. Pietracaprina , La costruzione del budget integrato della zona distretto. Un'esperienza di ricomposizione degli obiettivi e della dotazione economica del territorio, in A. Barretta (a cura di), (2009), L’integrazione socio-sanitaria , Il Mulino.

Per superare questa criticità e quindi ottenere una rappresentazione univoca dell’offerta di servizi del territorio, all'avvio del processo di costruzione del PIS si è quindi reso necessario ri-classificare in modo omogeneo l’offerta. A questo scopo la zona si è dotata preliminarmente di un apposito sistema condiviso di classificazione e codifica. Tale strumento consente da una parte di individuare e nominare i servizi in modo univoco, in base ai contenuti assistenziali prestazionali ed organizzativi che li qualificano, dall’altro di ordinarli in base alla tipologia di prestazioni che ne costituisce l’oggetto91_.

Questo percorso avviene mediante tre tappe:

• creazione di un nomenclatore univoco dei servizi del territorio sulla base degli specifici contenuti assistenziali come il target92_{, le modalità di accesso e di presa in carico, le} prestazioni e i relativi requisiti organizzativi;

• ordinare i servizi in modo omogeneo, riconducendoli a categorie più ampie in base alla natura del bisogno a cui rispondono, divise per area (anziani; disabili; infanzia e responsabilità famigliari; povertà e alla marginalità sociali; salute mentale, dipendenze), ed alle tipologie di assistenza caratterizzate da diversi livelli di intensità assistenziale e

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Piano integrato di salute 2005-2007 della zona- distretto Livornese approvato con delibera n°20 della Conferenza dei Sindaci Zonale il 28 febbraio 2006.

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complessità organizzativa (domiciliare, intermedia e residenziale);

• codificare i dati generativi dei flussi informativi in modo da poter alimentare e monitorare il sistema di rilevazione delle variabili, contabili e non.

Sistema di classificazione dei servizi di assistenza sociale socio-sanitaria e sanitaria territoriale della zona Livornese approvato con D. CdS zonale 24/1/2007 n.1.

In questo sistema di classificazione, le prestazioni professionali di base degli operatori preposti all’attivazione, al monitoraggio e alla verifica dei percorsi assistenziali individuali sono state considerate separatamente dai servizi e dalle prestazioni di secondo livello. Ciò è dovuto a due motivi: in primo luogo perché queste attività sono traversali al sistema delle risposte/servizi attivabili in corrispondenza di specifici bisogni; in secondo luogo poiché queste prestazioni rappresentano un costo fisso per gli enti pubblici produttori, differenziandosi dai costi diretti di gestione dei servizi di secondo livello93_.

Grazie a questo strumento condiviso, si sono potute rilevare l'offerta di prestazioni e le risorse utilizzate nell’anno precedente a quello di riferimento del primo Piano (200494_{) in modo da poter} costruire programmi integrati e poi avviare la costruzione partecipata dello stato di salute del territorio.

Una volta ultimata la definizione degli obiettivi e dei programmi attuativi per il primo triennio di valenza del Piano, la zona Livornese avvia il processo di monitoraggio dei risultati, in funzione della valutazione dell’offerta in rapporto ai pre-definiti obiettivi, ma anche della programmata costruzione del Profilo di Salute zonale. Il

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E. Pietracaprina , La costruzione del budget integrato della zona distretto. Un'esperienza di ricomposizione degli obiettivi e della dotazione economica del territorio, in A. Barretta (a cura di), (2009), L’integrazione socio-sanitaria , Il Mulino.

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Piano integrato di salute 2005-2007 della zona- distretto Livornese approvato con delibera n° 1 della Conferenza dei Sindaci Zonale il 28 febbraio 2006, si veda paragrafo 1.8.2 dal titolo “La rilevazione dell'offerta socio-sanitaria territoriale” pag. 28 e ss.

Piano triennale prevede infatti che essa avvenga attraverso la valutazione dell’impatto della programmazione integrata sullo stato di salute95 _{del territorio, quindi mediante l’analisi dei bisogni della} comunità territoriale in rapporto e il sistema d’offerta locale.

Il processo di monitoraggio e valutazione dei risultati coinvolge una pluralità di attori, pubblici e privati ed ha implicato, come si vedrà meglio in seguito, l’attivazione di apposite infrastrutture tecniche e partecipative96.

La costruzione del Profilo di Salute del territorio, punto di partenza del nuovo ciclo di programmazione, ha inizio con la ricognizione e l'analisi dei dati disponibili con riferimento alle caratteristiche del territorio, ed in particolare: le caratteristiche strutturali della popolazione, le dinamiche demografiche, la situazione socio- economica97_{, la salute psicofisica}98_{, gli stili di vita, le caratteristiche} ambientali, le condizioni di accesso ai servizi. Sulla base dell’analisi delle correlazioni tra i dati e gli indicatori dei processi di salute e dell’accesso ai servizi si estrapolano i bisogni e le vulnerabilità della zona per poi creare un’Immagine di Salute del territorio condivisa da cui far discendere gli obiettivi strategici rispondenti ai bisogni

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La valutazione qualifica tutte le fasi del processo di programmazione e per questo ad esso è dedicato il paragrafo 3.4 dove viene approfondito il ruolo di questo strumento durante tutto il processo.

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Si veda paragrafo successivo. 97

Individuando quali sono le vulnerabilità del sistema quali l'esclusione sociale, la povertà, l'istruzione, il lavoro.

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del territorio.

Questo segna l'avvio del ciclo di programmazione del sistema con la definizione delle strategie di intervento triennale e delle priorità di azione locali. Per il primo anno di avvio la zona Livornese ha ritenuto che lo sviluppo di tutto il complesso sistema di programmazione del PIS fosse l'obiettivo strategico prioritario. Per il seguente ciclo di programmazione, grazie alla costruzione e lettura partecipata del Profilo di Salute, sono stati condivisi otto99 obiettivi di sistema:

• I livelli essenziali di assistenza per la non autosufficienza e quindi l'attuazione locale del Progetto regionale di assistenza continuativa alla persona non autosufficiente. A livello locale assume particolarmente rilievo: dare risposte continuate e appropriate rispetto al bisogno, più sostegno alle famiglie spesso costrette a ricorrere al ricovero della persona non autosufficiente per le poche misure di aiuto e differenziare l'offerta a seconda della tipologia e della intensità del bisogno;

• Il riequilibrio dell'offerta tra comuni e l'omogeneizzazione

dell'offerta sul territorio che, nel caso di parità di domanda,

dovrebbe essere senza disuguaglianza all'accesso e con

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Piano strategico degli obiettivi del Piano integrato di salute 2008-2010 della zona- distretto Livornese approvato con delibera n°1 della Conferenza dei Sindaci Zonale il 3 marzo 2009.

equità di risposta;

• L'emersione del lavoro di cura dato che il lavoro di cura rappresenta il principale polo di attrazione di forza lavoro straniera, ma finisce però per alimentare spesso il “lavoro nero”, precarietà, sottoccupazione e illegalità. Ne deriva l'esigenza di un'azione sistemica per promuovere la tutela di questa forza-lavoro e ripristinare il controllo di questo settore favorendo la regolarizzazione e la qualifica del rapporto di lavoro;

• Lo sviluppo della cultura dell'accoglienza: in particolare

l'integrazione delle famiglie Rom. Infatti in una società

sempre più caratterizzata dalla presenza straniera e dalla crescente insicurezza delle persone autoctone, l'integrazione sociale è la risposta più efficace, a partire dalle famiglie Rom con la ricerca del loro inserimento sociale, lavorativo e scolastico per i bambini per tutti quei nuclei che vogliano stabilirsi nel territorio;

• La diffusione degli spazi di partecipazione delle nuove

generazioni con maggiore spazio per i luoghi di aggregazione

e i centri dedicati ad essi;

• La promozione e lo sviluppo dei servizi di assistenza e

sostegno alle responsabilità famigliari con un potenziamento

• La riconversione dalla mera assistenza economica in servizi di

sostegno attivo all'inclusione sociale e lavorativa secondo la

logica che il solo trasferimento monetario rappresenta una risposta non mirata al bisogno e non delinea una possibilità di cambiare lo status quo della persona;

• L'implementazione del sistema unitario d'accesso ai percorsi

assistenziali attraverso l'attivazione di uno sportello unico per

la prima valutazione del bisogno e l'orientamento della domanda.

La prima fase del processo di formazione del PIS si conclude dunque con la definizione degli obiettivi pluriennali rispondenti ai bisogni di salute del territorio.

La fase successiva è quella di redazione dei relativi programmi attuativi, che essendo integrati, impegnano diverse strutture operative. Si tratta quindi di trasformare gli obiettivi strategici per la salute in obiettivi operativi del sistema di assistenza.

A tale scopo la struttura della programmazione, mutuata dalla programmazione europea, è “a matrice” e permette di incrociare gli obiettivi di promozione della salute trasversali con le attività del sistema di assistenza e l'organizzazione verticale delle strutture operative che la gestiscono. Essa è articolata in azioni, assi e misure. Le azioni coincidono con gli obiettivi strategici pluriennali e

raccolgono filoni omogenei di programmazione attuativa. Gli assi coincidono con gli obiettivi generali del sistema di assistenza, cioè con le principali aree di bisogno/intervento e raccolgono la programmazione riferibile a tipologie di offerta caratterizzate da funzioni omogenee, venendo a costituire i suddetti filoni coerenti di programmazione. Le misure infine, individuano gli obiettivi operativi specifici delle Azioni programmate, raggruppando gli interventi coerenti tra loro all’interno di un asse100.

Questa struttura è la struttura del Piano-Programma, che ho partecipato a costruire durante il mio tirocinio. Esso contiene i Programmi operativi annuali ed alloca le risorse disponibili sui relativi obiettivi andando a determinare la dotazione economica complessiva del PIS. A tale scopo i Programmi operativi annuali (POA) individuano gli obiettivi specifici delle strutture gestionali con i relativi indicatori di risultato, i connessi piani di attività annuale e le risorse necessarie a realizzarli.

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Piano integrato di salute 2005-2007 della zona- distretto Livornese approvato con delibera n°20 della Conferenza dei Sindaci Zonale il 28 febbraio 2006.

Schema Programma operativo annuale Piano-Programma 2010 PIS 2008- 2010.

Il Piano-Programma è predisposto sulla base del prezioso rendiconto della gestione dei programmi annuali della zona: il pre- consuntivo. Questo strumento non è previsto espressamente dalla normativa regionale. Tuttavia, benché l'articolo 21 della legge di riforma non lo citi, la sua importanza si ricava dallo stesso articolo 21 comma 2, in cui stabilisce come compito del PIS quello di individuare le risorse e attivare gli strumenti per misurare gli obiettivi specifici:

“(...)d) individuare le risorse messe a disposizione dai comuni, comprese quelle destinate al finanziamento dei livelli di assistenza aggiuntivi, e quelle provenienti dal fondo sanitario regionale; e) definire la rete dei servizi e degli interventi attivati sul territorio con indicazione delle capacità di intervento in termini sia di strutture che di servizi;

f) definire il fabbisogno di strutture residenziali e semiresidenziali, in coerenza con la programmazione regionale;

g) attivare gli strumenti di valutazione per misurare gli obiettivi specifici di zona.(...)”

La struttura del consuntivo della zona Livornese, come quella della programmazione, si articola in assi di programmazione corrispondenti alle principali aree di bisogno/ intervento e tipologia di offerta. Per ciascuno degli assi e delle tipologie di offerta si evidenziano:

• Gli effettivi costi di produzione, suddivisi per personale dipendente e beni/servizi, dei servizi erogati ai residenti in

zona con il totale delle risorse consumate cioè il valore della produzione. Le relative fonti di finanziamento sono a loro volta suddivise tra quelle comunali, quelle derivanti dalla compartecipazione degli utenti, provenienti dal fondo sociale regionale, dal fondo sanitario regionale o da fondi regionali vincolati come quello per la non autosufficienza o altri fondi regionali vincolati a interventi specifici.

• I corrispondenti standard d’offerta tra questi in particolare, le prestazioni erogate per zona e per comune, gli indici di copertura assistenziale, ed altri indicatori di attività. Tra questi ultimi le ore di assistenza, la durata e i costi medi degli interventi individuali

In ragione di questi contenuti, il pre-consuntivo rappresenta a tutti gli effetti un atto fondamentale per la formazione del PIS; uno strumento di programmazione economico-finanziaria indispensabile per avviare il processo di programmazione annuale sulla base della valutazione dei risultati in rapporto agli obiettivi e alle risorse101 disponibili.

Per queste ragioni esso è contenuto nel Piano-Programma e rappresenta il punto di partenza per l’aggiornamento annuale della programmazione del PIS triennale.

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Rendiconto per OB/Asse di programmazione Assistenza agli Anziani: indicatori d'offerta.

Rendiconto per OB/Asse di programmazione Assistenza agli Anziani: indicatori d'offerta.