Il sistema di valutazione

Le istituzioni che erogano i servizi di pubblica utilità, tra cui i servizi socio-sanitari alla persona della zona livornese, non hanno finalità di lucro. Quindi per potere misurare il valore prodotto non vi è una grandezza comune quale il profitto realizzato: il sistema di servizi socio-sanitari necessita di una costante ricerca di strumenti di valutazione ad hoc. Infatti la valutazione rappresenta quell'insieme di attività, utili per esprimere un giudizio per uno scopo, giudizio argomentato tramite procedure di ricerca valutativa che ne costituisce l’elemento essenziale ed imprescindibile di affidabilità. Programmare per obiettivi di salute implica dover sapere ad ogni livello e fase della programmazione a che punto si è (risultati annuali dei programmi) , rispetto a che cosa (obiettivi di sistema) all'interno di quale scopo (i risultati di salute) e come muoversi rispetto a tutto ciò. La valutazione permette tutto ciò ponendosi trasversalmente per tutte le fasi e processi del PIS.

Per tutto ciò, la zona Livornese si è dotata fin dal primo PIS del 2005-2007 di una serie di strumenti e di indicatori che permettano di valutare e verificare i risultati conseguiti in rapporto agli obiettivi di salute e l'iter che porta a quei risultati. Progetto che risulta molto complesso dato l’oggetto da valutare, ossia i risultati dell’azione pubblica rispetto in termini di salute del territorio conseguiti

attraverso l’offerta di servizi socio-sanitari. Gli obiettivi di salute, per loro natura, sono articolati e di vasto spettro, nonché condizionati dall’ambiente ed interrelati tra loro114_.

Gli strumenti utilizzati nel processo di valutazione sono il sistema informativo e quello di monitoraggio e controllo dei programmi. I flussi informativi, omogenei grazie alla riclassificazione iniziale dell'offerta della zona-distretto, permettono di rilevare e costruire gli indicatori necessari per la valutazione. Il monitoraggio rappresenta uno strumento di raccolta informativa che di per sé non esprime giudizi. Su questa base si costruisce il Rendiconto annuale.

Nel consuntivo, di cui un esempio al paragrafo 3.2, si trovano tutti quei dati che permettono di valutare e monitorare la performance economica e dello stato dell'offerta in rapporto ai bisogni del territorio e degli obiettivi che ne discendono. Si ricavano dal consuntivo:

• gli indicatori di attività tra cui le prestazioni erogate per zona e per comune o utenti serviti, le ore di assistenza effettuata e la durata degli interventi individuali

• gli indicatori di spesa tra cui i costi di produzione, suddivisi per personale dipendente e per beni/servizi, il totale delle

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S. Nuti e S. Barsanti, Logiche e strumenti per la valutazione socio-sanitaria nel modello toscano, in M. Campedelli, P. Carrozza, E. Rossi (a cura di), (2009), Il nuovo Welfare Toscano: un modello? La sanità che cambia e le prospettive future, Il Mulino.

risorse consumate cioè il valore della produzione e il costo medio degli interventi individuali in corrispondenza delle diverse tipologie di offerta e di bisogno.

Questi dati permettono di mettere in costante relazione e di poter quindi valutare le risorse impiegate rispetto alle risposte attivate, ma anche l'offerta in rapporto agli obiettivi.

Inoltre, mettendo in rapporto i dati di spesa e d'offerta risultanti dal consuntivo, con la dimensione dei corrispondenti bisogni ricavabili dal profilo di salute del territorio, si possono costruire importanti indicatori complessi.

In primo luogo la Spesa pro-capite115 _{cioè le risorse investite e} consumate per ogni unita di popolazione a rischio. Si tratta di una misura dell'Input del sistema di assistenza locale che restituisce indicazioni sulla sua capacità di tutela.

In secondo luogo la Copertura assistenziale116_{, cioè la quantità di} cittadini assistiti ogni 1000 unità di popolazione target117: una misura dell'Output del sistema di assistenza che restituisce indicazioni sulla sua capacità di risposta. Si ricava dalla divisione degli utenti(U) sulla popolazione target (Pt)= U/Pt.

Questi indicatori permettono infine la costruzione degli indicatori sintetici dei livelli di assistenza (ISL) assicurati ai residenti in zona.

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Anche questo dato è ricavabile dal consuntivo e visibile in un'apposita colonna ad esso intitolato. 116

Anche questo dato è ricavabile dal consuntivo e visibile in un'apposita colonna ad esso intitolato. 117

Per popolazione target non si intende la fascia di popolazione che può essere a rischio, ma quella che effettivamente lo è. Sapere quale è la popolazione target necessita di disponibilità di dati epidemiologici e demografici.

Si tratta di indicatori utilizzati dalla zona Livornese per la valutazione dei risultati dei programmi perché mettono graficamente in evidenza il rapporto tra la Spesa pro-capite, la Copertura assistenziale e la dimensione del bisogno potenziale riferibile ad una determinata tipologia d'offerta o a un determinato obiettivo di programmazione del PIS. Quest'ultima dimensione, ricavabile dal profilo di salute, misura il peso della popolazione target sulla popolazione totale e ci restituisce indicazioni sulla capacità di trasformazione del sistema rappresentato da un indicatore prossimo dei risultati di efficacia: l'Outcome. Si ricava dalla divisione della popolazione target o a rischio (Pt) sulla popolazione totale (P)= Pt/P.

La forza di questi ISL è quella di fornire informazioni sull'organizzazione del sistema di offerta locale in rapporto agli obiettivi e bisogni del territorio. In questo modo permettono di valutare l'adeguatezza dell'offerta rispetto ai bisogni e quindi ai risultati della programmazione in rapporto agli obiettivi che ne discendono118_.

Eccone alcune esemplificazioni:

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E. Pietracaprina, I livelli di assistenza nel processo di programmazione territoriale, in Studi Zancan n°2 del 2006.

Esempi di Indicatori Sintetici di Livelli di assistenza

L' Indicatore del livello di assistenza assicurato all'Infanzia e alla Famiglia ci mostra come in quest'area di bisogno, a fronte di un elevato investimento di risorse (Input), non vi sia una capacità nè di risposta (Output) nè di trasformazione commisurata (Outcome) . I dati relativi alla bassa copertura assistenziale dei servizi domiciliari finalizzati al sostegno delle responsabilità famigliari contribuiscono a spiegare questa inadeguatezza. Infatti la domiciliare dell'infanzia e famiglia ha nella zona una copertura del solo 12,3 rispetto al 101,2 dell'area handicap e al 23,6 dell'area anziani. Il confronto con l'ISL relativi alle altre aree di bisogno evidenzia una certa disomogeneità dell'offerta.

Questi innovativi Indicatori della zona Livornese permettono di orientare la programmazione ad obiettivi di promozione della salute e sono indispensabili per orientare i processi di allocazione delle risorse119 _{ed approntare soluzioni organizzative idonee a} migliorare i risultati del PIS e i relativi standard di tutela del sistema di assistenza territoriale, promuovendone l’equità120_.

Grazie al suo sistema di indicatori semplici e complessi la zona ha potuto avviare la valutazione del sistema di salute del territorio, attuato all'interno dei Tavoli di partecipazione. Esso si è sviluppato in varie tappe. Una prima tappa di l’individuazione degli indicatori e

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La valutazione economica-finanziaria viene maggiormente esplicitata al paragrafo 3.5. 120

E. Pietracaprina , La costruzione del budget integrato della zona distretto. Un'esperienza di ricomposizione degli obiettivi e della dotazione economica del territorio, in A. Barretta (a cura di), (2009), L’integrazione socio-sanitaria , Il Mulino.

la loro prioritarizzazione attraverso l’analisi comparativa delle misure e del relativo andamento nel tempo: da un lato con i valori medi regionali o di altre realtà territoriali121_{, dall'altro con il loro} andamento nella zona stessa.

La seconda fase sviluppa, attraverso l’analisi delle correlazioni tra gli indicatori, la mappatura del livello di rischio per obiettivi e assi di programmazione del PIS, con l’individuazione dei connessi obiettivi strategici.

Il prodotto finale di questo processo partecipativo è una rappresentazione condivisa dei punti di forza e debolezza del sistema di salute locale e dei connessi bisogni prioritari.

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Esempio del processo di valutazione dei Tavoli Fonte Zona Livornese

Da questo prodotto dei Tavoli si vede come gli indicatori, da quelli demografici a quelli ISL, come ad esempio quello di copertura assistenziale visto in precedenza nel domiciliare dell'Infanzia e della Famiglia, siano fondamentali nel creare una mappatura del rischio di salute da cui discende la definizione di obiettivi prioritari come nel caso preso in esame: “andare incontro alla famiglia”.

Concludendo si è visto come la zona Livornese si sia dotata di un sistema di valutazione altamente strutturato e come questo sia implementato all'interno di ogni fase della programmazione. Insito nel sistema che ha la necessità costante di correlare i suoi diversi livelli, da annuale a triennale, da operativo a strategico, da offerta a bisogni, da risultati agli obiettivi.