Le riforme legislative della Regione Toscana.
2.2 Il nuovo strumento di programmazione locale della Regione Toscana: i caratteri innovativi.
Il primo riferimento al termine Piani integrati di salute è riscontrabile nel Piano Sanitario Regionale 2002- 2004 dove, al paragrafo 3.1.2, viene indicato come strumento innovativo che è:
• finalizzato alla realizzazione di progetti con specifici obiettivi; • costituisce la modalità di operare delle zone-distretto e, ove
costituite, delle Società della salute;
• scaturisce da un procedimento di concertazione al quale partecipano i soggetti istituzionali e quelli rappresentativi delle comunità locali;
• interagisce con gli strumenti della programmazione locale, nonché con i Patti territoriali per lo sviluppo e l’occupazione; ed infine con i Patti sociali territoriali ove questi esistano.
Per una definizione più precisa57 di questo strumento di programmazione bisogna attendere l’avvio della sperimentazione regionale delle SDS.
L’atto di indirizzo per l’avvio della sperimentazione, con la delibera
57
Il concetto iniziale del PIS presente nel PSR 2002- 2004, a cui però va dato il merito di aver introdotto uno strumento comunque innovativo, viene modificato profondamente dalla legislazione successiva.
del Consiglio Regionale Toscano n°155 del 2003, infatti individua nel piano integrato di salute la modalità di programmazione dell'organo di governo della Società della Salute, definendone le quattro caratteristiche principali:
• Unificazione degli Atti di Programmazione territoriali nel PIS. Vi è infatti un forte ampliamento di portata che lo strumento innovativo inizia ad avere: da semplice documento che interagisce con gli altri strumenti della programmazione locale a documento che va a sostituirli58:
“Il Piano integrato di salute (PIS) sostituisce il programma operativo di zona-distretto e, per tutte le materie individuate dal punto 3.1 del PISR, il Piano sociale di zona.(...)”
• Promozione delle azioni secondo determinanti di salute e
quindi di benessere.
Materialmente il nuovo strumento di programmazione locale rappresenta il passaggio dal tradizionale sistema di programmazione a cascata detto anche up-down o per indirizzi, a un processo di programmazione circolare, di tipo bottom-up o per obiettivi:
“(...) Il PIS prevede obiettivi di salute e benessere, ne determina standard quantitativi e attiva strumenti per valutarne il raggiungimento.(...)”
58
Questo processo di sostituzione viene ampliato negli anni successivi sancendo l'importanza sempre più forte del PIS.
• Partecipazione e integrazione di una pluralità di soggetti. Da un lato, con la partecipazione e il raccordo con gli altri organi enti interessati. Dall'altro lato, con il ruolo attivo nella costruzione del PIS degli enti del terzo settore. Questi sono chiamati a far parte dell'intero processo di formazione del PIS in presenza o meno della Società della Salute. Nel caso che non vi sia, ogni realtà locale si dota dell'infrastruttura partecipativa più consona alla sua zona. Invece, in caso di sperimentazione della Società della Salute, gli enti del terzo settore sono rappresentati in una apposita Consulta del terzo settore, nella quale sono rappresentate le organizzazioni59 del volontariato e del terzo settore più rilevanti sul territorio e che operano in campo sanitario e sociale. La Consulta del terzo settore partecipa alla definizione del Piano integrato di salute fornendo pareri e proposte prima della sua approvazione, le organizzazioni che ne fanno parte non sono escluse dalla possibilità di erogare prestazioni e servizi. Inoltre viene costituito un Comitato di partecipazione, composto da membri nominati dall'Organo di governo della SDS tra i rappresentanti della comunità locale, nonché tra le espressioni dell'associazionismo di tutela e "advocacy" purché non siano erogatori di prestazioni. Questo organo esprime
59
Organizzazioni di diversa natura giuridica, ivi comprese quindi fondazioni, cooperative, associazioni, enti ecclesiastici.
parere obbligatorio sulla bozza di PIS che può anche contenere indicazioni e proposte di integrazione e modifica, nonché la proposta di specifici progetti60.
“(...)I soggetti rappresentativi del terzo settore partecipano alla progettazione del PIS attraverso proprie specifiche proposte. Il processo di predisposizione, formazione e approvazione del Piano integrato di salute tiene conto della programmazione e degli atti fondamentali, di indirizzo regionali e comunali, prevedendo appositi momenti di raccordo, e si sviluppa attraverso forme di rapporto con gli altri enti pubblici interessati, nonché forme di concertazione e consultazione con le strutture produttive della sanità privata(...)”
• Decentramento della Regione verso i Comuni del Governo
della Salute.
Sono gli organi locali stessi che approvano il PIS e questo segnala un rafforzamento notevole del ruolo che assumono gli enti locali e la loro governance.
“(...)l'integrazione istituzionale (enti locali) e sociale (organizzazioni sindacali, terzo settore, IPAB), nelle modalità stabilite dalla SDS al momento della definizione degli indirizzi. La Giunta regionale elabora apposite linee-guida per la predisposizione del PIS entro il 31 dicembre 2003.
60
Data l'obbligatorietà di questo atto di governo che deve essere prodotto dalle Società della salute e data l'ultima disposizione della delibera affinché la Giunta Regionale elabori apposite linee guida di supporto alle aziende sanitarie ed alle amministrazioni locali nella costruzione del PIS, la Giunta Regionale Toscana ha approvato, nella delibera n° 682 del 12 luglio 2004, l'elaborato della Direzione Generale del Diritto alla Salute e dell’ ARS (Agenzia regionale di sanità della Toscana)61. Questo documento dal titolo “Linee guida per la realizzazione dei piani integrati di salute” ha lo scopo di orientare la formazione dei PIS sull’intero territorio regionale tenendo conto dei modelli organizzativi in atto o prescelti, per poter meglio aderire alle varie realtà territoriali e che, a tal fine, contiene al suo interno, oltre alla indicazioni generali sul PIS, quale strumento operativo e di programmazione per la generalità delle zone sociosanitarie, le indicazioni specifiche sia per le zone che non sperimentano le società della salute sia per quelle che sono interessate alla sperimentazione, con indirizzi in ordine alle fasi di costruzione, attuazione e valutazione.
Innanzitutto troviamo in questo documento la definizione di PIS quale “strumento di programmazione integrata delle politiche sociali e sanitarie e della loro interconnessione con quelle relative ai settori, in primo luogo ambientali e territoriali, che abbiano
61
L'Agenzia regionale di sanità della Toscana (ARS) è un ente di consulenza e supporto scientifico in ambito socio-sanitario sia per la Giunta regionale che per il Consiglio regionale.
comunque influenza sullo stato di salute della popolazione”.
Inoltre nell'allegato A della delibera, che contiene questo documento, si trovano alcune indicazioni sul processo di formazione dello strumento innovativo:
• da un lato riguardante dagli organi che sono preposti, in caso o meno di SDS, di avviare la sua realizzazione e la sua approvazione:
“(...) L’avvio del processo di realizzazione del PIS è determinato da un atto deliberativo dell’articolazione zonale della Conferenza dei Sindaci che sancisce l’accordo in merito con la AUSL, nella sua articolazione zonale. Tale atto contiene anche una ipotesi di massima delle risorse messe a disposizione per la realizzazione del PIS. Il PIS, nella sua forma compiuta, dopo cioè che siano stati definiti in tutti i loro aspetti i progetti che lo compongono, viene approvato dall’articolazione zonale della C.d.S., che se ne assume la responsabilità politica e, per la parte di sua competenza, economica. Copia del PIS approvato viene inviata alla C.d.S di riferimento dell’Azienda USL. Questa ne valuta la corrispondenza con gli indirizzi presenti nel PAL vigente. Il PIS ha durata triennale ma può essere aggiornato annualmente.
Per quanto riguarda invece le Società della Salute l’avvio del processo di realizzazione del PIS è determinato da un atto deliberativo della Giunta della SDS, contenente gli indirizzi per la predisposizione del PIS e una ipotesi di massima delle risorse messe a disposizione per la sua realizzazione. Il PIS viene redatto in un documento unitario dal Direttore della SDS e da questi inviato per l’approvazione alla Giunta della SDS. La Giunta, sentiti il Comitato di Partecipazione e la Consulta del Terzo settore, approva il PIS e lo invia alla C.d.S. di riferimento dell’Azienda USL. “
• dall'altro lato sul prodotto della prima fase della sua costruzione: l'Immagine di salute.
“(...)Il prodotto della prima fase è l’Immagine di Salute della zona (...) Propedeutica alla costruzione dell’Immagine di Salute è la realizzazione del Profilo di Salute di zona. Il Profilo di Salute raccoglie, dalle istituzioni competenti, e ordina i dati, demografici, sanitari, sociali, ambientali, disponibili relativi alla zona.”
Questo documento prevede la costruzione dell'Immagine di salute definita nella delibera come “quadro sintetico e connotato dei problemi e delle opportunità che caratterizzano le condizioni sociali, sanitarie e ambientali del territorio e della popolazione e che la comunità riconosce come pertinenti al proprio stato di salute.” Propedeutica al suo delineamento viene indicato il Profilo di Salute che individua le priorità da tradurre in obiettivi di salute.
Successivamente la Giunta Regionale approva l'8 agosto 2005 la Delibera n° 827, dove valuta alcuni fattori come indispensabili per l’avvio del processo di costruzione del piano integrato di salute. Questi fattori, visibili nell'allegato che accompagna la delibera, risultano essere:
a) il principio di gradualità62 in ordine alla scelta di obiettivi di salute iniziali da sviluppare e potenziare nel tempo, con la finalità di promuovere la salute attraverso la programmazione di politiche
62
settoriali integrate;
b) gli elementi minimali costitutivi del PIS che risultano essere secondo questa normativa:
• definizione di un primo Profilo di Salute63,
• individuazione delle risorse complessive (dei Comuni, della Regione e dell'ASL) costituenti il budget di riferimento per questa fase della programmazione,
• individuazione dei problemi, dei bisogni e delle opportunità, attraverso gli strumenti della partecipazione,
• scelta delle priorità, • definizione delle azioni; • stesura dei programmi;
c) i raccordi con gli altri strumenti di programmazione locale nelle materie sanitarie e sociali territoriali, nonché con gli atti di programmazione esecutiva degli enti locali.
Per avere maggiori disposizioni rispetto alla procedura di formazione del PIS e quindi ulteriori esplicazione rispetto all'impianto bisogna aspettare la fine della sperimentazione della Società della Salute.
La risposta regionale si trova nella delibera della Giunta Regionale del 17 luglio del 2006, la n° 522, nata dalle esperienze locali,già
63
avviate, di costruzione di piani integrati di salute.
In questo documento si può trovare qualche indicazione sulla struttura del Programma operativo annuale del PIS:
“Il Programma operativo annuale del PIS approva i programmi delle singole strutture organizzative titolari di budget operativo e del P.E.G.64, nel rispetto del vincolo delle risorse finanziare
definite dal medesimo.(...)
Qui la Giunta regionale elabora le diverse fasi di elaborazione del Programma Operativo Annuale (POA), ravvisandone tre.
Una prima fase in cui si effettua una proposta di POA elaborata insieme ai Centri o Gruppi integrati di responsabilità65 degli Enti consorziati e agli altri soggetti organizzati che concorrono a formare il sistema di salute a livello locale, “secondo le determinazioni delle singole sperimentazioni”.
Si entra così nella seconda fase dove la proposta del Programma Operativo annuale con i relativi “ programmi ed i progetti relativi alle attività sanitarie territoriali, sociosanitarie e sociali” viene inviata all'organo preposto per la sua approvazione che “ne valuta la rispondenza agli obiettivi e ai programmi triennali del PIS e le
64
Il Piano Esecutivo di Gestione (PEG). 65
La delibera li spiega al punto 1.6: “Per il perseguimento degli obiettivi di integrazione degli interventi nonché la realizzazione delle azioni previste dal Piano integrato di salute è possibile avvalersi di appositi coordinamenti organizzati in Gruppi integrati di responsabilità, per singole aree di processo. La costituzione dei Gruppi integrati di responsabilità dovrà in ogni caso evitare duplicazioni di funzioni tra SDS ed Enti associati”.
compatibilità generali con le risorse a disposizione”. Quest'ultima parte risulta molto importante in quanto vi è una chiara indicazione della corrispondenza che i POA devono avere rispetto alla programmazione triennale del PIS e rispetto agli obiettivi e alle disponibilità finanziare. E' chiaro come tutti i momenti programmatori siano circolari e in stretta correlazione l'uno con l'altro.
La terza e ultima fase che viene sancita all'interno della delibera riguarda l'assegnazione dei budget e dei PEG operativi annuali ai Centri di Responsabilità gestionali. Questo passaggio è abbastanza delicato e complicato proprio per la trasversalità di molti programmi e progetti che si riferiscono a strutture gestionali differenti che richiedono per questo un costante coordinamento e raccordo al fine di favorirne una gestione esecutiva ed economica efficace. Ovviamente questa fase, come esplicita il documento, avviene dopo l'approvazione del POA da parte degli organi competenti.
Successivamente i contenuti delle varie delibere della regione toscana vengono recepite dalle Leggi Regionali di settore n.40/2005, con relative modifiche effettuate dalla legge n. 60/2008, e n° 41/200566 che disciplinano in modo definitivo il PIS.
66
Particolarmente rilevante risulta essere l'articolo che disciplina proprio i PIS, cioè l'articolo 21 della legge regionale n° 40 come riformato dalla n°60/2008:
“Art. 21 - Piani integrati di salute
1. Il piano integrato di salute, di seguito denominato PIS, è lo strumento di programmazione integrata delle politiche sanitarie e sociali a livello di zona-distretto”.
A tale scopo, come si evince dall’art. 22 della stessa legge 40/2005, il PIS assume la definitiva assunzione a strumento di programmazione unitaria che sostituisce i tradizionali strumenti di programmazione locale territoriale in campo sociale e sanitario (Piano di Zona e Piano Attività Territoriali) e acquisisce, limitatamente alle attività di assistenza territoriale, carattere vincolante rispetto ai contenuti del Piano Attuativo Locale delle Aziende USL. In questo quadro infatti il PAL delle Aziende Sanitarie Locali, per la parte inerente le attività sanitarie e socio-sanitarie territoriali, dovrà necessariamente recepire il PIS. Si conferma qui l'innalzamento del livello di responsabilità delle amministrazioni comunali che lo adottano.
L'articolo 21 individua distinte fasi e contenuti del processo di formazione del PIS, esso infatti al compito di definire:
• il profilo di salute del territorio, con particolare riguardo alle condizioni delle persone caratterizzate da una «debolezza» di
vario tipo, socio-economica, culturale, derivante da particolari stili di vita, ovvero che si concretizza in difficoltà nell’accesso ai servizi(comma 2 lettera A)67. Oltre a ciò definisce gli obiettivi di salute e benessere che discendono dal Profilo di salute (comma 2 lettera B):
2. È compito del PIS: a) definire il profilo epidemiologico delle comunità locali, con particolare attenzione alle condizioni dei gruppi di popolazione che, per caratteristiche socio-economiche, etnico-culturali, residenziali, sono a maggiore rischio in termini di stili di vita (...);
b) definire gli obiettivi di salute e benessere ed i relativi standard quantitativi e qualitativi zonali in linea con gli indirizzi regionali, tenendo conto del profilo di salute e dei bisogni sanitari e sociali delle comunità locali, (…)
• individuare le azioni che servono a realizzare i suddetti obiettivi di salute, cioè i programmi insieme alla dotazione di risorse sociali e sanitarie necessarie per attuarli (comma 2 lettera C e D):
c) individuare le azioni attuative;
d) individuare le risorse messe a disposizione dai comuni, comprese quelle destinate al finanziamento dei livelli di assistenza aggiuntivi, e quelle provenienti dal fondo sanitario regionale;
I programmi “individuano gli obiettivi e le risorse complessivamente disponibili per la loro realizzazione secondo gli indirizzi contenuti negli obiettivi di salute
67
E. Vivaldi e E. Stradella, L’integrazione socio-sanitaria,, in M. Campedelli, P. Carrozza, E. Rossi (a cura di), (2009), Il nuovo Welfare Toscano: un modello? La sanità che cambia e le prospettive future, Il Mulino.
condivisi a livello regionale e specifici di zona” (comma 3)
• i progetti operativi che “individuano le azioni necessarie a conseguire i singoli obiettivi previsti dai programmi di riferimento”(comma 3).
Infine come si evince dal comma 2 lettere E, F, G 68, il PIS ha il compito di definire anche la rete dei servizi e degli interventi attivati sul territorio con indicazione delle loro capacità di intervento; ed il fabbisogno. Il tutto attivando gli strumenti di valutazione per misurare gli obiettivi specifici di zona.
L'impianto partecipativo che vede come protagonisti le associazioni di volontariato e tutela, le cooperative sociali e le altre associazioni del terzo settore è requisito procedurale «ai fini del coordinamento delle politiche socio-sanitarie con le altre politiche locali in grado di incidere sullo stato di salute della popolazione e dell’integrazione fra i diversi strumenti di programmazione locale» (comma 4)69.
Da notare che, così delineate, le fasi del processo di programmazione del PIS corrispondono alle funzioni attribuite alla Società della Salute all'articolo 71 bis comma 3 lettera a), b) ed e) che sono:
68
Le lettere E, F del comma 2 dell'articolo 21 sono stati introdotti solo in seguito alla legge regionale n°60 del 2008.
69
E. Innocenti e T. Vecchiato, Da utenti a persone: le tappe di un progetto, in M. Campedelli, P. Carrozza, E. Rossi (a cura di), (2009), Il nuovo Welfare Toscano: un modello? La sanità che cambia e le prospettive future, Il Mulino.
• la programmazione strategica;
• la programmazione operativa e attuativa annuale; • la valutazione, il monitoraggio e il controllo.