L’esperienza applicativa della zona Livornese.
3.5 Il processo di allocazione delle risorse
Una volta che, sulla base dei risultati, sono stati condivisi gli obiettivi di salute del territorio e sono state individuate le azioni del sistema dei servizi finalizzate ad attuarli, occorre dotarli delle risorse necessarie a perseguirli. Il processo di allocazione delle risorse si sviluppa in parallelo a quello di definizione dei programmi operativi e avviene nel rispetto dei vincoli di bilancio, cioè nei limiti della dotazione di risorse complessivamente disponibile nei bilanci dei diversi enti attuatori. Già il fatto che siano bilanci diversi fa comprendere la complessità dell'operazione.
Questo processo ha per esito ultimo la costruzione del budget del territorio della zona distretto, qui inteso come complesso correlato di obiettivi e risorse del sistema di salute territoriale locale.
Il governo della domanda consiste nell’identificare dove, come, perché e da chi origina la domanda di prestazioni e nel decidere come questa deve essere trattata, se accrescerla o ridurla, in modo da tendere ad un sistema efficiente, appropriato ed equo. L'obiettivo finale è, pertanto, quello di ottimizzare l'uso delle risorse disponibili per massimizzare l'efficacia globale del sistema122. Questa è una delle funzioni principali del PIS e, dove costituite, delle SDS, e evidentemente dipende anche dalla capacità di
122
D. Pencheon, (1998), Managing demand, Matching demand and supply fairly and efficiently, BMJ.
controllare questa dotazione per poterla orientare alla promozione della salute. La governance promossa dalla Regione Toscana attraverso le SDS si sostanzia anche in questo123.
Ma di quali risorse parliamo?
Le risorse di cui dispone la zona-distretto per promuovere ed attuare una programmazione integrata rispondente ai bisogni del territorio provengono dai bilanci dei diversi enti pubblici gestori: i singoli Comuni dell’ambito territoriale e l’Azienda USL di riferimento. A loro volta queste risorse derivano da fonti di finanziamento altamente eterogenee instabili e incerte. Anzitutto la quota di risorse statali gravanti sul fondo nazionale per le politiche sociali (FNPS), che in Toscana è trasferita dalla Regione alle zone. Questa risorsa dipende fortemente dai governi che si susseguono in Italia e dalle politiche finanziarie e sociali che mettono in atto. Il risultato è che negli ultimi anni si registra un taglio di queste risorse fino al 50 %.
La quota di risorse derivante dal Fondo sociale nazionale, è integrata con ulteriori risorse regionali, destinate al cofinanziamento dei servizi di assistenza sociale comunali (Fondo regionale di assistenza sociale) e all’attuazione di specifiche azioni regionali. E’ per esempio questo il caso, in Regione Toscana, del
123
E. Pietracaprina , La costruzione del budget integrato della zona distretto. Un'esperienza di ricomposizione degli obiettivi e della dotazione economica del territorio, in A. Barretta (a cura di), (2009), L’integrazione socio-sanitaria , Il Mulino.
Fondo Regionale per la non-autosufficienza, integrativo di quello nazionale.
Ci sono poi le risorse proprie che i comuni stessi destinano al finanziamento dei servizi sociali di loro competenza e che in parte derivano anche dalle compartecipazioni degli utenti al costo del servizio.
Questa quota di risorse, pur rappresentando una percentuale rilevante delle risorse sociali complessivamente disponibili per il PIS, varia notevolmente dipendendo ovviamente dalla ricchezza del territorio e dalle politiche di sviluppo locale.
L’ultima importantissima fonte di finanziamento è naturalmente rappresentata dalla quota di Fondo Sanitario Regionale che l’azienda USL di riferimento destina ed impiega per ai servizi di assistenza sanitaria e socio-sanitaria territoriale delle singole zone- distretto che la compongono. Anche questa risorsa ovviamente, dipendendo in gran parte dagli equilibri interni alla spesa sanitaria e dalle specifiche strategie aziendali, varia notevolmente da territorio a territorio.
Le risorse allocate sul PIS per tipologia – anno 2006. Fonte: PIS Zona Livornese
A conclusione del precedente ciclo di programmazione 2005-2007, nella zona livornese la dotazione di risorse allocate sui programmi del PIS, ammonta complessivamente ad € 52.345.184 ed è alimentata per il 63% dal FSR derivanti dal Bilancio aziendale e per il 37% risorse sociali derivanti dai bilanci comunali 124.
Da notare che, sia le risorse comunali che la quota capitaria che la Regione trasferisce alle Aziende per l’attuazione dei LEA, stanno
124
Allo stato attuale la programmazione del PIS non è ancora estesa alle attività di assistenza sanitaria territoriale come previsto dalla Legge. La dotazione qui indicata si riferisce quindi alle sole attività di assistenza sociale a titolarità comunale e alle attività di integrazione socio-sanitaria previste dall’Allegato 3 del vigente Piano Sanitario Regionale.
affrontando un periodo di contrazione che si è ulteriormente appesantito per il 2010.
Come si è visto, l’allocazione delle risorse sugli obiettivi condivisi del PIS, presuppone:
• una base informativa omogenea relativa ai costi, all’offerta di servizi e prestazioni e ai risultati della programmazione; • un’unica struttura tecnica di regia ed un sistema organizzato
di partecipazione che assicuri il coinvolgimento di tutti gli attori impegnati nell’attuazione dei programmi integrati;
• una struttura della programmazione a matrice che permette infatti di calare le scelte di governo fin dentro il processo di negoziazione del budget, in una parola, precipitare nei “budget operativi” dei singoli centri di responsabilità gestionale.
Si tratta di questioni affrontate nei precedenti paragrafi e di esigenze, che la zona livornese ha soddisfatto durante il primo ciclo di programmazione del PIS (2005-2007).
Forte di questi presupposti, nel 2006 la zona Livornese, con l’atto di indirizzo125 adottato dalla Conferenza dei Sindaci zonale per l’aggiornamento annuale della programmazione del PIS, definisce in accordo col Direttore Generale aziendale, le modalità di
125
Delibera della Conferenza zonale dei Sindaci del 3 novembre 2006 n.7, integralmente riportata nell’aggiornamento annuale del PIS 2005-2007 - anno 2007.
allocazione delle risorse sui programmi in coerenza con le indicazioni ricavabili dalla Delibera della Giunta Regionale del 17 luglio del 2006, la n° 522.
Il percorso così delineato in fase di prima applicazione, è quello che ha trovato sviluppo e consolidamento negli anni successivi e che io stessa ho avuto modo di osservare in modo partecipativo.
Esso si sviluppa appunto a partire dalla predisposizione e valutazione partecipata del pre-consuntivo in rapporto agli obiettivi generali della programmazione e coinvolge tutti i responsabili e gli operatori delle strutture gestionali coinvolte nell’attuazione dei Programmi del PIS, dai Gruppi integrati di responsabilità ai membri dei Tavoli, venendo a coincidere con il processo di contrattazione del budget.
Attraverso questo processo, che, come si è detto, ha una regia unitaria, si completa la predisposizione dei programmi operativi, mediante l’individuazione degli specifici obiettivi di attività che i singoli centri di responsabilità dovranno perseguire nel corso dell’anno per l’attuazione delle azioni previste dal programma di riferimento e la negoziazione delle risorse necessarie a realizzarli. Si va così a definire il Piano economico-finanziario della relativa gestione annuale.
dotazioni economiche allocate sui programmi126 e definisce il budget strategico del territorio, andando a costituire il documento economico previsionale destinato a vincolare i Centri di responsabilità gestionali che gestiscono il sistema d'offerta del territorio.
L’insieme delle dotazione economica dei singoli programmi formano la dotazione complessiva del PIS della Zona Distretto. E’ in questo modo che gli obiettivi di salute del territorio si articolano in azioni e poi in obiettivi gestionali del sistema di assistenza locale e, una volta approvato il Piano, diventano perseguibili e cogenti per tutti gli enti attuatori e valutabili dai decisori pubblici, sia in rapporto ai risultati attesi, che in rapporto alle risorse impiegate e complessivamente disponibili127.
Naturalmente questo è il frutto di una struttura della programmazione condivisa ed unitaria, che, come si è visto, mette sistematicamente in relazione, da un lato gli obiettivi del sistema di salute territoriale con le attività ed i servizi del sistema d’offerta locale, dall’altro queste stesse attività e servizi con le risorse effettivamente impiegate per realizzarle. Il tutto indipendentemente dalla pluralità e diversità degli enti che operativamente le gestiscono.
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Il complesso dei “budget operativi” delle singole strutture organizzative che serve a indirizzarle nel lavoro durante tutto l'anno.
127
M-Maccari e M. Caiolfa, Ruolo della programmazione nelle relazioni interorganizzative tra Società della Salute, Azienda USL, ed Enti Locali, in A. Barretta (a cura di), (2009), L’integrazione socio-sanitaria , Il Mulino.
La struttura del Piano economico-finanziario della gestione dei Programmi del PIS.
Le risorse del PIS x area di bisogno – anno 2007. Fonte: Zona Livornese – PIS 2008-2010
Si stabilisce così il necessario raccordo tra attività di pianificazione degli obiettivi e delle strategie di promozione della salute del territorio e attività di gestione e produzione dei servizi finalizzati a rispondere ai bisogni di quello stesso territorio e per questa via l’integrazione tra tutte le componenti costitutive del sistema di salute: bisogni, risorse e offerta di prestazioni.
Esempio di allocazione delle risorse sui Programmi
CONCLUSIONI
Nell'elaborato ho analizzato l'impianto della programmazione del Piano Integrato di Salute della zona Livornese, un'esperienza locale di costruzione partecipata a cui ho potuto collaborare attivamente grazie allo stimolante tirocinio che ho svolto proprio nello Staff di programmazione delle politiche socio-sanitarie. A fronte di ciò, vorrei considerare alcuni suoi punti di forza e di debolezza.
Innanzitutto, l'impianto è molto funzionale e strutturato per non essere stato, fino ad oggi, incardinato dentro all'involucro della Società della Salute. L'aver attuato, nonostante le delibere della Regione Toscana non lo prevedano espressamente, delle fasi preliminari alla costruzione del PIS, ha permesso di rendere il sistema efficace e sostenibile. Senza la riclassificazione iniziale dell'offerta e delle risorse, senza la creazione di infrastrutture ad hoc per la programmazione integrata che permettessero una integrazione multilivello, il PIS non avrebbe avuto la capacità né operativa, né gestionale, né tanto meno strategica per costruire obiettivi di salute.
Per quanto riguarda l'Ufficio unico di Piano, diventato poi l'ufficio di staff dove io ho collaborato, la preparazione professionale, la dedizione e la motivazione di chi ci lavora, credo sia una forza inestimabile della zona. Questa struttura rappresenta il punto di
raccordo di tutte le componenti istituzionali, gestionali e comunitarie, il cui lavoro è qualificante all'interno di tutto il processo.
Per tutti questi motivi credo che per la zona sia un forte punto di debolezza quello di aver smantellato temporaneamente la struttura dello staff, lasciando all'interno troppo poco personale a gestire tutto il processo.
La principale causa di questa debolezza nasce dal fatto che in attesa della definizione dell'assetto organizzativo della neo costituita SDS, l'Accordo di programma tra Comuni e Azienda non è stato rinnovato. Ciò crea una forte difficoltà di integrazione e collaborazione, non più istituzionalizzata all'interno del processo, che sono necessarie per ragionare su obiettivi di salute. Questa mancanza di Accordo ha portato, per l'anno in corso, a un'assenza di copertura totale dell'ambito di competenza della programmazione del PIS. Infatti, il PIS, a differenza del precedente triennio della sperimentazione, non copre tutta l’area d'assistenza socio-sanitaria territoriale e in particolare l'area di alta integrazione sanitaria.
Se questi sono passi indietro rispetto al sistema costruito dal 2005, rimane il fatto che il PIS della zona Livornese mantiene forti punti di forza. Tutte le fasi della programmazione sono ben correlate tra loro anche grazie all'innovativo sistema di valutazione che si è
costruito e alla integrazione organizzativa del processo di allocazione delle risorse.
Nonostante il deficit di risorse che negli ultimi anni la zona è stata costretta a rilevare, il sistema d'offerta non ha subito regressioni, ma ha continuato a mantenere e migliorare prestazioni e servizi. L'impostazione del consuntivo è un aspetto valorizzante della zona, uno strumento prezioso che riesce, come si è visto, a fornire moltissime risposte durante tutta la programmazione. Monitorarlo e quindi raccoglierne le informazioni è quello su cui più mi sono concentrata durante il tirocinio. Per questo, credo di poter dire che il personale che gestisce e organizza le prestazioni/servizi sia una valida risorsa per la zona. Persone disponibili e collaborative, con una forte conoscenza del proprio settore, una grande potenzialità che andrebbe ancora più coinvolta e formata rispetto a tutto l'impianto della programmazione.
La struttura e il contributo dei Tavoli di Partecipazione della zona è un altro grande sistema ben congegnato, la sua grande forza sta soprattutto nell'ampia partecipazione finalizzata a una costruzione condivisa. All'interno non si riscontra un mero ascolto, ma una collaborazione attiva che porta a prodotti concreti consegnati poi ai decisori politici.
Tutte le forze o debolezze qui evidenziate dovranno essere mantenute o superate dentro la neo costituita Società della Salute.
Il 2010 sarà un anno particolarmente impegnativo per il consorzio. Infatti, gli obiettivi e gli impegni principali sono rappresentati da un lato, dall’adozione del regolamento di organizzazione con tutti i conseguenti regolamenti necessari al funzionamento delle strutture consortili previsti dallo Statuto, dall’altro, dalla predisposizione del PIS per il nuovo ciclo di programmazione 2011-2013.
Tutto ciò, nell'attesa della nuova programmazione unica regionale di settore, il PISSR, che sarà presumibilmente approvato solo nei primi mesi del 2011. Esso rappresenta infatti il principale riferimento normativo per la puntuale individuazione delle materie di competenza consortile, nonché l’atto di indirizzo fondamentale per la costruzione dei nuovi PIS e la determinazione della relativa dotazione.
In questo momento di transizione credo che la zona Livornese, e quindi la Società della Salute, non debba perdere di vista l'esperienza acquisita in questi anni dal territorio, apprendendo da ciò che non ha funzionato e rafforzando tutte le forze che hanno caratterizzato il PIS in questi anni.
In definitiva, quindi, possiamo definire il PIS come:
• luogo dove si definiscono gli accordi di cooperazione per la salute e si sviluppa il dialogo partecipativo con i soggetti della comunità;
• atto amministrativo complesso che lega SDS ai gestori e agli attuatori dei servizi;
• strumento piuttosto complesso che deve soddisfare contemporaneamente esigenze molto diversificate assicurando apertura, partecipazione, efficacia e certezze;
• strumento comunitario che lega i soggetti di un territorio allo scopo di confrontarsi e cooperare;
• atto amministrativamente efficace che regola i rapporti tra il consorzio SDS e tutte gli enti erogatori di prestazioni del territorio;
• strumento di promozione della salute che riporta in primo piano l'importanza dei determinanti di salute;
• mezzo per rendere esigibili i diritti di cittadinanza attraverso la costruzione dei LEP e dei percorsi assistenziali integrati rispondenti al bisogno del territorio.
Il PIS non rappresenta solo una di queste definizioni, le racchiude tutte con esperienze variegate del territorio, tra le quali la zona analizzata nell'elaborato. All'interno di questa eterogeneità è comunque chiaro come l'elemento centrale e decisivo di questo processo di riforma toscana sia costituito dalla primazia della programmazione e dei processi volti ad essa. È proprio questa l’innovazione più profonda e radicale: i PIS sono stati congegnati in modo che, se effettivamente il loro contenuto si conformerà alla
metodica, se sapranno raccordarsi alle altre programmazioni locali degli altri settori e se si sostanzieranno in percorsi di cittadinanza, costituiranno un formidabile strumento di governo. Inoltre, citando Carrozza128: “[essi] dovrebbero consentire di inverare la regola
aurea della riforma amministrativa: non una programmazione figlia dell’organizzazione, dell’esistente, del quotidiano, ma, finalmente, un’organizzazione figlia della programmazione, un’organizzazione che si modella e si atteggia in funzione, in questo caso, dei percorsi di cittadinanza progettati sulla base delle esigenze di ciascun territorio e dello stato di salute e di benessere dei suoi cittadini, agendo direttamente sui determinanti di tale stato”.
L'esportabilità o meno di questo modello è stato il quesito principale che mi ha accompagnato nell'analisi della realtà toscana ed in particolar modo della zona Livornese. Alla luce di quanto emerso, credo quindi che, poiché ogni regione ha le proprie peculiarità, il modello toscano non possa essere implementato interamente nelle altre realtà. Nonostante ciò, esso costituisce un punto di riferimento da cui trarre validi spunti e da cui partire per ragionare in termini di salute, di integrazione socio-sanitaria, di programmazione unitaria e di politiche pubbliche “della e per la cittadinanza”.
128
P. Carrozza, Il welfare sanitario e assistenziale toscano come modello, in M. Campedelli, P. Carrozza, E. Rossi (a cura di), (2009), Il nuovo Welfare Toscano: un modello? La sanità che cambia e le prospettive future, Il Mulino. Citazione a pagina 379.
NORMATIVA
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• Legge del 23 dicembre 1978, n. 833
• Decreto Legislativo del 30 dicembre 1992,n. 502 • Decreto Legislativo del 31 marzo 1998, n. 112 • Decreto Legislativo del 19 giugno 1999, n. 229 • Legge Quadro del 8 novembre 2000, n. 328
• Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri del 14 febbraio 2001
• Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri del 30 marzo 2001
• Decreto del Presidente della Repubblica del 3 maggio 2001 • Decreto Legislativo del 4 maggio 2001, n. 207
• Decreto Ministeriale 21 maggio 2001, n. 308 • Legge Costituzionale del 18 ottobre 2001, n. 3
• Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri del 29 novembre 2001
• Legge Regionale Toscana del 3 ottobre 1997, n. 72
• Piano Sanitario Regionale 2002 – 2004 della Regione Toscana • Delibera del Consiglio Regionale Toscano del 24 settembre
2003, n. 155
• Delibera della Giunta Regionale Toscana del 12 luglio 2004, n. 682
• Legge Regionale Toscana del 11 febbraio 2005, n.40 • Legge Regionale Toscana del 24 febbraio 2005, n.41
• Delibera della Giunta Regionale Toscana del 8 agosto 2005, n. 827
• Delibera della Giunta Regionale Toscana del 17 luglio del 2006, n. 522
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dei Sindaci Zonale il 3 marzo 2009
• Aggiornamento annuale del Piano integrato di salute del
2010, approvato con delibera n°3 della Società della
Salute Livornese il 29 aprile 2010
• Accordo di Programma, esecutivo ai sensi dell’art. 34 del T.U. delle autonomie locali, e pubblicato sul BURT 6-4- 2005 n. 14
• Regolamento del sistema di partecipazione, approvato con delibera n°10 della Conferenza Dei Sindaci zonale il 6