Protocollo Riabilitativo Miofunzionale per Bruxismo/ Serramento

1. Riprogrammazione dell’intera muscolatura oro-facciale con obiettivo di rilasciamento globale attraverso il training di riposturazione linguale;

2. Rilasciamento dei muscoli masticatori con esercizi specifici; 3. Ridurre o eliminare per quanto possibile il fenomeno

parafunzionale attraverso tecniche di rilassamento mirate a ridurre lo stress e l’ansia;

4. Educazione del paziente a nuove abitudini e norme comportamentali, con eliminazione completa delle abitudini viziate in quanto alimentanti gli ipertoni a carico della muscolatura oro-facciale;

5. Addestramento del paziente a strategie di facilitazione attraverso tecniche di biofeedback per dominare le parafunzioni;

6. Riduzione o eliminazione della sintomatologia algica ed ipertonica del complesso cranio-cervico-mandibolare;

7. Migliorare lo stato generale del paziente e della sua qualità di vita.

Ogni protocollo di riabilitazione miofunzionale, impostato secondo la metodica di Rocabado (1982-87-94)65 67 68_{, inizia con la}

riposturazione corretta della lingua. Tale esercizio risulta essere il punto cardine da cui partire per ogni tipologia di protocollo, al fine di ottenere una riprogrammazione globale della muscolatura attraverso il rilasciamento muscolare. Quando la lingua si trova in una posizione non consona tutti i distretti circostanti ne risentono dando vita a stati ipertonici ed ipotonici dei muscoli masticatori e deglutitori, poiché connessi con i muscoli linguali.

A tutti i pazienti come punto di partenza si fa eseguire l’esercizio di posizionamento della punta della lingua allo spot palatino.

Importanza della Corretta Postura Linguale

La lingua in condizione fisiologiche dovrebbe trascorre la maggior parte del tempo in una postura di riposo. Quest’ultima è determinata fondamentalmente dalle caratteristiche e dalla tonicità muscolare intrinseca ed estrinseca della lingua. Pertanto la zona di riferimento più importante da far prendere in considerazione al paziente è l’apice o punta della lingua, al fine di definire una corretta postura linguale.

E’ ormai noto da numerosi studi scientifici che la posizione di riposo fisiologica della lingua è spontaneamente assunta subito dopo l’eruzione dei denti decidui ed è la seguente: la punta della lingua è appoggiata dietro la papilla palatina, in una zona detta spot

palatino, ovvero dietro la papilla retro-incisiva tra le rughe palatine;

la lingua in questa posizione viene a trovarsi in una posizione di riposo verticale e retratta, ovvero in una posizione neutra (Figura 14).

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14. Postura Linguale: A. Postura Corretta; B. Postura Scorretta Tale posizione neutrale della lingua è il risultato dell’equilibrio che s’instaura tra le componenti muscolari antagoniste: ovvero tra i

muscoli che portano la lingua in alto ed indietro (muscolo palatoglosso e muscolo stiloglosso) ed il muscolo che la portano in basso ed in avanti (muscolo genioglosso).

E’ importante sottolineare che in questa posizione l’attività eletromiografica muscolare è di minima intensità, tanto da definire tale posizione il “punto zero” o “punto di deprogrammazione”. E’ proprio in tal senso che l’esercizio di corretta riposturazione linguale acquista notevole importanza nel protocollo riabilitativo di ogni paziente ed in particolare nella tipologia di pazienti da noi trattati in questa tesi, ovvero pazienti con ipertoni della muscolatura oro-facciale derivanti da parafunzioni che necessitano di un rilasciamento muscolare globale.

Il punto di posizionamento dell’apice della lingua non è punto qualsiasi, esso viene definito “spot palatino” ed ha un notevole significato funzionale. Nel 1999 Halata e Baumann34_,

dell’Università di Amburgo, scoprirono che l’emergenza nel palato del nervo naso-palatino, ramo terminale della seconda branca del nervo trigemino, in corrispondenza dell’omonimo forame è ricchissima di esterocettori, ovvero recettori coinvolti nel meccanismo dell’informazione posturale e localizzati soprattutto nella zona cosiddetta dello “spot palatino”. Tale zona recettoriale dovrebbe essere normalmente stimolata dalla punta della lingua sia nella postura di riposo che durante la deglutizione. I recettori ivi presenti sono pressocettori, che se stimolati dal contatto linguale inviano un segnale inibitorio lungo la branca sensitiva del trigemino, informando il sistema nervoso centrale che l’apparato stomatognatico è funzionale e non vi sono ulteriori informazioni da

segnalare. Se tale contatto viene a mancare i nuclei sensitivi nel nervo trigemino rilevano che con vi è contatto con lo spot e pertanto impartiscono segnali effettori di compenso su altre strutture dell’apparato stomatognatico. Inoltre, la lingua ha innervazione sensitiva proveniente dalla 3° branca del trigemino, mentre lo spot palatino è innervato dalla 2° branca trigeminale: la loro compressione simultanea attraverso il contatto punta-spot è come se chiudesse il circuito sensoriale riducendo gli stimoli afferenti eccessivi a livello trigeminale.

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15. Sede dello Spot Palatino

Il primo passo verso la riabilitazione miofunzionale, dunque, consiste nella corretta riposturazione linguale.

Il terapista esercita una leggera pressione con l’indice sullo spot palatino del paziente, per fargli sentire il punto esatto di posizionamento dell’apice della lingua. E’ importante far notare al paziente che le labbra devono essere chiuse, i denti devono essere separati (non serrati) così da riacquisire il fisiologico freeway space (2 mm) e che deve sentire la mandibola come se fosse appesa al cranio. I muscoli mimici devono essere rilassati e la respirazione deve essere eseguita con il naso. Un paziente abitudinario ad una postura linguale bassa o schiacciata completamente contro il palato,

inizialmente, incontra notevole difficoltà a mantenere la posizione. L’obiettivo dell’esercizio e cercare di far restare più a lungo possibile e nella corretta posizione la lingua, in modo tale da automatizzare tale processo e farlo diventare una normale abitudine del paziente. Questo è il punto di partenza della riabilitazione mio- funzionale e più specificatamente per i pazienti bruxisti e serratori. Per questi pazienti, in occasione della prima seduta, si passa poi subito al programma riabilitativo specifico per le parafunzioni di bruxismo e serramento, inserendo anche il protocollo d’eliminazione delle abitudini viziate in quanto aventi una matrice comune con stesse le parafunzioni, ovvero lo stress e l’ansia.

Si fanno così effettuare esercizi di autocoscienza ed autocontrollo delle parafunzioni cercando di far prendere coscienza al paziente del problema parafunzionale e tentare di controllarlo il più possibile quando è cosciente.

Esercizi tipici sono quello del “Pensatore”, consistente nell’invitare il paziente a porre un palmo della mano sotto il mento e ad esercitare una leggera forza di resistenza al movimento di apertura della mandibola. L’esercizio deve essere svolto per 10 secondi circa, per 10 volte di seguito e per 2 volte al giorno.

Esercizio di riduzione della tensione muscolare con i “cotoncini”: dove si chiede al paziente di posizionare due rulli di cotone (cotoncini), uno a destra ed uno a sinistra, tra le arcate dentarie superiore ed inferiore a livello dei molari, dopo di si invita il paziente a serrare i denti su di essi producendo una contrazione isometrica per 10 secondi a quel punto poi il paziente si invita a

posizionare la lingua allo spot per altri 10 secondi. Il paziente deve ripetere l’esercizio per 10 volte di seguito per una volta al giorno, la sera prima di andare a letto.

Esercizio di riduzione della tensione muscolare con mobilizzazione della lingua: al paziente qua si chiede di aprire la bocca, portare la lingua verso il lato destro per 10 secondi, poi posizionare la lingua allo spot per altri 10 secondi e ripetere l’esercizio a livello controlaterale per altri 10 secondi. L’esercizio è da eseguirsi 5 volte di seguito per 2 volte al giorno.

Esercizi di autocontrollo, autosuggestione e norme comportamentali consistono invece nel far prendere coscienza al soggetto della presenza della parafunzione. Mentre questa metodica per il bruxismo notturno risulta essere difficoltosa in quanto avviene in un momento non cosciente, per il serramento invece essendo un fenomeno che si manifesta spesso anche durante il giorno, questa metodica può essere un valido ausilio.

Gli esercizi di autosuggestione riguardano le tecniche di rilassamento e di organizzazione degli impegni del paziente, al fine di ridurre per quanto possibile, gli agenti stressori della quotidianità. Fare una doccia o un bagno caldo per 20 minuti, bere una tazza di camomilla, o una tisana, o una bevanda rilassante, scrivere su un blocco notes gli impegni del giorno dopo…

Per ridurre gli stati di stress e di ansia possono essere utili anche corsi di yoga, di psicoterapia, agopuntura, etc…, consigli ulteriori che sono stati dati ai pazienti.

Tra le norme comportamentali fondamentali sono queste indicazioni:

→ Evitare di addentare i panini con i denti e tirarli con forza;

→Evitare di mangiare cibi duri o troppo croccanti, cercare di seguire una dieta più soffice.

→Eliminare le abitudini viziate: leccarsi e mordersi le labbra, onicofagia, mordere penne o matite, etc…

→Quando si sbadiglia bisogna cercare di trattenerlo per evitare l’eccesiva apertura della bocca, collocando una mano sotto il mento.

→Evitare il più possibile di assumere posture scorrette.

→Cercare di masticare sia a destra che a sinistra e lentamente.

→Evitare eccessivo consumo di caffeina, in quanto è una sostanza eccitante che stimola il sistema simpatico (attivato in concomitanza delle attività parafunzionali).

E’ importante assicurasi che il paziente capisca ed esegua correttamente gli esercizi e stabilire da principio (in prima seduta riabilitativa di trattamento) gli obiettivi ed il modo ragionevole per raggiungerli insieme al paziente. Ad ogni seduta gli esercizi sono controllati dal terapista, eventualmente potenziati o ridotti, in base alle necessità del paziente; inoltre il terapista deve controllare di volta in volta lo stato funzionale del paziente: dolore, particolarità, ipertono, dolorabilità,