Unità Cranio-Cervico-Mandibolare

Il sistema stomatognatico non è un’unità a se stante infatti è connesso meccanicamente ad altre strutture limitrofe e tramite esse a strutture anche più distanti. Per cui il principio basilare è che un cambiamento posturale in questo distretto possa produrre cambiamenti nelle strutture adiacenti e di conseguenza anche in quelle distanti.

In condizioni fisiologiche, statiche e di riposo la testa, il collo e le spalle hanno una determinata postura. Le connessioni esistenti fra queste strutture sono tali da costituire un distretto biomeccanico anatomo-funzionale che lavora di concerto in tutte le sue componenti per l’espletamento delle varie funzioni del cavo orale (postura statica e dinamica, masticazione, deglutizione, fonazione, respirazione).

Tale unità biomeccanica è stata schematizzata per la prima volta da Brodie nel 19429 _{in cui, insieme a Tompson, ideò il modello}

meccanico relazionale esistente tra il cranio, la mandibola, l’osso ioide, il rachide cervicale ed il cingolo scapolare, utilizzando supporti in legno e delle cinghie di cuoio per collegarli fra loro (Figura ).

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Modello Biomeccanico di Brodie 19429

Brodie intuì a pieno la posizione dell’osso ioide in tale sistema, tuttavia inizialmente non tenne conto della posizione della lingua che invece è un organo di fondamentale rilevanza nel mantenimento di una corretta postura sia del distretto interessato che globale. Uno dei primi ad intuire che una postura bassa della lingua poteva portare a gravi problematiche posturali fu Robin Pierre (1929)64_,

con l’introduzione del concetto della “glossoptose”. Inoltre Brodie commise anche un errore di tipo strutturale a carico della zona cervicale in quanto non tenne conto della curva lordotica, che in un sistema posturale ben compensato è indispensabile per distribuire e scaricare adeguatamente e nella maniera più ergonomica possibile le forze di carico.

Dallo schema è intuibile che il cranio è connesso alla mandibola (principalmente per mezzo dell’ATM), all’osso ioide (per mezzo dei muscoli sovraioidei, come lo stiloioideo ed il digastrico) ed alla colonna cervicale (per mezzo dell’articolazione occipito-atlanto-

epistrofica, dei muscoli e dei legamenti). La colonna cervicale è altresì connessa con il cingolo scapolare, che a sua volta è di nuovo connesso con l’osso ioide (tramite i muscoli sottoioidei). La mandibola oltre che con il cranio è connessa, ancora, con l’osso ioide per mezzo dei muscoli sopraioidei e con la lingua. L’osso ioide ha inoltre un legame diretto con il cingolo scapolare grazie all’inserzione del muscolo omoioideo (digastrico) sulla scapola. La lingua, ancora, tramite la sua muscolatura estrinseca è connessa all’osso ioide ed alla mandibola.

Brodie ipotizzò che le cinghie fossero connessioni muscolari e tendinee e notò che muovendo una porzione del modellino, ad esempio spostando in avanti l’osso ioide, si osservava un intero riassetto posturale di tutte le strutture ivi connesse. Inoltre, anche se non visibile nello schema di Brodie, l’osso ioide è anche connesso con la faringe e la laringe attraverso i muscoli sottoioidei. Pertanto è ben intuibile che l’osso ioide risulti essere il cosiddetto “trait- d’union” del distretto cranio-cervico-mandibolare, ovvero un punto connettivo di fondamentale importanza (Figura ).

Il primo autore a parlare di unità cranio-cervico-mandibolare inteso come unità globale che risponde biomeccanicamente alle modifiche disfunzionali a carico di uno o più elementi sopracitati, fu Mariano Rocabado (1983)66_.

L’osso ioide in tale contesto è il cardine fondamentale, ad esso sono connesse tutte le strutture dell’unità sia per via indiretta che diretta (Rocabado M, 1982)65_{. Nessuno degli elementi che la compongono}

possono essere considerati autonomamente, poiché alla contrazione di taluna struttura muscolare si avrà l’attivazione di una cosiddetta

catena cinetica chiusa: in essa i muscoli connessi tra loro si attivano

sinergicamente o consecutivamente portando alla realizzazione di un atto motorio finalizzato ad azione comune.

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Connessioni Muscolari dell’Osso Ioide (Netter FH, 2004)57

Il sistema cranio-mandibolare può essere inoltre assimilabile ad un sistema di leve. Se consideriamo la zona mandibolare essa può essere vista come una leva di III genere (svantaggiosa), dove l’ATM è il fulcro, i muscoli masticatori la potenza e gli elementi dentali la resistenza (Castellani D et al., 1998)13_{. Se invece si spostasse}

l’attenzione sul tratto cervicale, in questo caso il fulcro sarebbe la colonna cervicale (punto in cui viene scaricata la forza risultante del sistema), la potenza è data dalla muscolatura cervicale che agisce per sostenere la testa ed il fulcro si trova a livello della testa; in questo caso si parlerà di leva di I genere (Kapandji K, 1994)36_.

Tale discorso sulle leve è importante per comprendere come le forze si generino e si distribuiscano nell’unita cranio-cervico- mandibolare.

Per far si che in questo distretto ci sia una condizione d’equilibrio è necessario che le forze che agiscono sull’unita debbano ben bilanciarsi, pertanto si parlerà di due catene principali di fondamentale importanza: la catena muscolare anteriore e la catena

muscolare posteriore.

La prima è situata anteriormente alla zona cervicale ed i muscoli che vi prendono parte in maniera consistente sono i muscoli masticatori, i muscoli mimici e di gran lunga i muscoli connessi con l’osso ioide.

Alla catena cervicale posteriore fanno capo i muscoli del rachide cervicale (prevertebrali e vertebrali) ed i muscoli suboccipitali. In realtà sarebbe da inserire nella catena postero-laterale anche il muscolo pterigoideo esterno.

Le due catene sono strettamente connesse tra loro, tanto da costituire insieme una catena cinetica chiusa in cui una variazione ad un determinato livello muscolare si ripercuote meccanicamente in un altro distretto muscolare.

I muscoli elevatori della mandibola, ovvero i muscoli masticatori, sono intercalati nel sistema delle catene anteriori, pertanto in occasione della presenza di un ipertono a carico di tali muscoli (ad esempio massetere) dovuto alla presenza di parafunzioni (bruxismo e serramento), inevitabilmente può ripercuotersi sulle catene posteriori. L’ipertono sulle catene anteriori produrrebbe un accorciamento muscolare, la testa tenderebbe a flettersi verso il

basso, e per riportare in assetto il piano ottico si attiveranno le catene muscolari posteriori. A lungo andare si crea uno stato ipertonico e di discomfort per i distretti interessati. In particolar modo cervicalgia a matrice parafunzionale, trattabile con la terapia riabilitativa miofunzionale.

Nel corso degli anni un altro organo ha acquistato una notevole importanza nel contesto delle disfunzioni del cavo orale, ovvero la

lingua.

Responsabile di molteplici funzioni, come la fonazione, la masticazione e la deglutizione, è anche l’anello di congiungimento meccanico tra le catene muscolari anteriori e le catene muscolari posteriori. Pertanto una lingua disfunzionale può automaticamente squilibrare il sistema della catene anteriori e posteriori, attraverso l’instaurarsi di una deglutizione scorretta.

La deglutizione si svolge attraverso tre fasi miofunzionali:

1. Fase di salita: fase dinamica isotonica che porta all'intercuspidazione;

2. Fase occlusale: fase statica isometrica che assicura un forte ancoraggio ai muscoli viscerali che devono svolgere l’azione deglutitoria;

3. Fase finale del ritorno: fase in cui avviene il rilasciamento muscolare e quindi il silenzio elettrico.

Come si evince, durante la deglutizione vengono azionati anche i muscoli masticatori, pertanto una disfunzione linguale a carico di una o più delle fasi deglutitorie può portare ad uno squilibrio dell’attività tonica di tali muscoli. Quindi in ogni soggetto che giunge alla nostra attenzione è importante andare a valutare la

presenza o meno di deglutizione scorretta ed in particolar modo in quale fase essa si esplica.

In una prima fase della deglutizione i primi muscoli che si contraggono sono i digastrici, poi successivamente si attivano i masseteri. In una seconda fase della deglutizione la tensione muscolare sviluppata dalle catene muscolari ventrali (come il digastrico anteriore ed il massetere) tende a flettere anteriormente la testa; per compenso si attivano i muscoli sternocleidomastoidei, che pertanto sono definiti muscoli accessori della deglutizione.

Molto spesso una postura scorretta della lingua ed una deglutizione scorretta conducono ad un ipertono del ventre anteriore del digastrico; tale condizione può ripercuotersi anche a carico della muscolatura masticatoria. Pertanto il “vortice disfunzionale” della deglutizione scorretta influirebbe negativamente sugli ipertoni dei muscoli coinvolti nel serramento e nel bruxismo e quest’ultimi, per contro, alimenterebbero a loro volta l’ipertono del ventre anteriore del digastrico. Questa situazione è d’ascriversi al fatto che vi è una stretta correlazione meccanica di tensioni muscolari che si distribuiscono dalle catene anteriori mediali alle laterali e poi ancora da qui a quelle posteriori mediali e laterali: quindi la contrazione muscolare, durante la deglutizione, si sposta gradualmente dalle catene anteriori verso le catene posteriori.

In tale ottica all’interno di un protocollo riabilitativo specifico per determinate disfunzioni (come parafunzioni di tipo serramento/ bruxismo) è sempre utile valutare anche l’eventuale presenza di lingua disfunzionale, o deglutizione scorretta, e riabilitare anche tali disfunzioni. Riabilitare solo un settore disfunzionale e non un altro

comporterebbe senz’altro la vanificazione dell’intero progetto riabilitativo per quella specifica funzione, nel nostro caso del bruxismo e del serramento. Per questo i protocolli riabilitativi vengono stilati solo in seguito ad una valutazione globale ed applicati in modo tale da riabilitare più disfunzioni contemporaneamente presenti.

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