Qualità delle prestazioni

Anche in ambito chirurgico non è più rimandabile il problema della verifica di qualità delle prestazioni erogate. Si tratta di problema complesso che fino ad oggi è stato affrontato mediante analisi di singoli indicatori , spesso con risultati contrastanti (indicatori di processo).

In realtà la qualità del trattamento oncologico è multifattoriale ed è strettamente legata ad un corretto reporting delle informazioni. In questo processo il chirurgo svolge un ruolo preminente in quanto è tra i pochi operatori del ciclo di cura oncologico che in un dato momento possiede tutte le informazioni necessarie alla corretta stadiazione della malattia oncologica.

Alcune nazioni europee hanno da qualche anno attivato tale processo di audit partendo dalla considerazione di una notevole discrepanza di outcome oncologico per un determinato intervento chirurgico fra i diversi ospedali/operatori.

Come esempio si possono prendere , in quanto attivi e disponibili, i dati di audit sulla chirurgia del tumore del retto in Norvegia, Svezia, Olanda, Belgio, Danimarca e Gran Bretagna.

In tutti questi paesi, l’adozione di tali registri – pur se con una diversa penetranza che va >90% della Svezia a poco meno del 30% dell’UK,- ha provocato effetti positivi , talvolta anche eclatanti, in termini di riduzione della mortalità operatoria, miglioramento della qualità e dell’efficacia della resezione chirurgica e aumento della sopravvivenza degli operati.

E’ dunque centrale e non più rimandabile anche nel nostro paese la creazione di un registro

nazionale/regionale dell’outcome degli interventi chirurgici oncologici con una forte dislocazione territoriale su base regionale e un possibile controllo ministeriale.

Gli obiettivi sono l’adozione di una strategia comune e condivisa per migliorare l’outcome oncologico di tutti i pazienti e di nuovo la riduzione dei trattamenti non appropriati.

Un progetto analogo di respiro europeo promosso dalla European CanCer Organisation (ECCO) in collaborazione con la EORTC e la ESSO è a questo proposito in via di attivazione.

Si potrà poi , una volta disponibili tali dati, avviare anche una discussione sulla revisione dei criteri di tariffazione per le prestazioni chirurgiche oncologiche in funzione del costo e della qualita’ erogata . A questo proposito il NHS del regno Unito ha di recente approvato un aumento del 10% delle tariffe per la chirurgia laparoscopica del colon dopo le raccomandazioni del NICE.

E’ pur vero che la chirurgia è solo una parte del processo di cura oncologico ma l’ottenimento degli obiettivi specifici di qualità sarebbe sicuramente meglio raggiungibile se il team chirurgico lavorasse all’interno di strutture efficienti con tutte le dotazioni tecnologiche necessarie:la qualità delle cure deve essere centrale a questo processo .

Va dunque iniziato un processo di riorganizzazione ed inserimento della attivita’ chirurgica oncologica in unita’ integrate di cura costituite per problema clinico e aventi come obiettivo la gestione dell’intero percorso di cura del paziente con stretta connessione alla ricerca di base e traslazionale.

Questo dovrebbe essere almeno inizialmente sperimentato negli Istituti/Centri a maggiore volume di attività oncologica e con collegamenti diretti alla attività di ricerca e sottoposto ad una verifica di qualità prima di implementarne la diffusione.

Non sembra poi più rimandabile una politica di regionalizzazione delle prestazioni oncologiche, almeno quelle ad alta complessità (es. chirurgia esofagea, epatopancreatica, rettale ) in centri di riferimento (Centri Oncologici, IRCCS, Università, Centri di Eccellenza) la cui identificazione andrà fatta sulla base di indicatori quali- e quantitativi oltre che su base geografica e di accessibilità.

Si tratta di un processo che, come è noto, è in discussione anche in altri sistemi sanitari europei, primo fra tutti quello anglosassone secondo il dettato “Local when safe, central when necessary “.

La letteratura ad oggi disponibile indica come in questo modo sia possibile ottenere una significativa riduzione della mortalità operatoria, e un miglioramento dell’outcome oncologico specifico con diminuzione della % di recidive e incremento della sopravvivenza.

Per quanto riguarda l’Italia,sono disponibili alcuni dati relativi all’anno 2003 sulla chirurgia pancreatica . Nell’anno 2003 sono stati eseguiti in Italia 1576 interventi di duodenocefalopancreasectomia (DCP):

- 518 in 165 Centri a basso volume (meno di 5 DCP/anno) - 410 in 39 Centri a medio volume ( tra 6 e 13 DCP/anno) - 455 in 15 Centri ad alto volume (tra 14 e 51 DCP/anno) - 193 in 2 Centri ad altissimo volume (89 e 104 DCP/anno)

La mortalità operatoria e la degenza post-operatoria sono risultate significativamente correlate al volume del Centro, come riportato negli istogrammi seguenti:

Per meglio comprendere il significato di queste correlazioni, basta considerare che se, per assurdo, tutte le DCP fossero state eseguite nei 2 Centri ad altissimo volume, sarebbero stati evitati 87 decessi post-operatori, cioè si sarebbe ridotta del 68% la mortalità operatoria.

Parimenti, per quanto riguarda la degenza, si sarebbero risparmiati in totale nel corso dell’anno 4.699 giorni di degenza.

Naturalmente non è né proponibile né possibile che solo 2 Centri eseguano la totalità degli interventi di DCP; tuttavia , alla luce di questi dati, la situazione attuale, in cui il 75% dei Centri che eseguono l’intervento di DCP ne effettuano meno di 5 all’anno, appare difficilmente sostenibile.

Non vanno tuttavia dimenticati e andranno attentamente bilanciati, possibili effetti negativi di questo processo quali le difficoltà di accesso alle cure nelle strutture di riferimento da parte di popolazione indigente /anziana, il rischio di sbilancio economico-gestionale delle strutture di riferimento se non adeguatamente supportate da meccanismi organizzativi validi ovvero sottofinanziate senza considerare il problema del training specifico dei chirurghi che si concentrano su di una particolare area clinica al termine della loro specializzazione.

Operativamente, attraverso una commissione di esperti si dovrebbe individuare ,verosimilmente a livello regionale, un pool di centri che abbiano consolidata esperienza per singolo tumore di interesse chirurgico indipendentemente dalla loro collocazione in strutture universitarie, centri di eccellenza, IRCCS o ospedali.

I responsabili di tali centri avrebbero come primo compito di individuare dei criteri di accreditamento per la neoplasia specifica basati su:

- criteri di flusso annuo e di esperienza globale specifica 12,4%

*volume molto alto vs altri ospedali

*

Degenza postoperatoria

- possesso di attrezzature e servizi ospedalieri qualificati all’intero ciclo di cura - documentata attività di ricerca clinica-traslazionale

4.4.5 Azioni programmatiche

Le azioni programmatiche del triennio (Tabella 4.4) per quanto riguarda la chirurgia oncologica saranno incubate nel rinnovo tecnologico delle procedure e un adeguato programma di formazione e training specifico. Inoltre verrà monitorato, mediante la creazione di un registro, l’outcome degli interventi oncologici.

Tabella 4.4 RINNOVO TECNOLOGICO DELLE ATTREZZATURE CHIRURGIA ONCOLOGICA

Azioni Programmatiche Triennio 2010 - 2012

• Ricognizione e adeguamento tecnologico delle procedure i.o. di documentate efficacia (es.ecografia etc)

• Implementazione della chirurgia mini-invasiva oncologica nei settori con evidenze scientifiche riconosciute mediante attivazione di programmi specifici (es. chirurgia colorettale) con coordinamento nazionale e articolazione regionale

• Ricognizione su attivita’ quali-quantitativa e razionalizzazione dell’uso di tecnologia ad alta complessita’/costo mediante l’attivazione di protocolli specifici di ricerca (chirurgia robotica)

• Programmi di training specifico per le suddette tecnologie erogati su base regionale / societa’

scientifiche di riferimento

• Creazione di un registro regionale / nazionale dell’outcome degli interventi chirurgici oncologici o adesione a programma analogo europeo

• Identificazione di strutture dedicate su base regionale dove concentrare le prestazioni chirurgiche ad alta complessita’( centri oncologici, IRCCS, universita’, centri di eccellenza)

• Riorganizzazione ed inserimento della attivita’ chirurgica oncologica in unita’ integrate di cura costituite per problema clinico e aventi come obiettivo la gestione dell’intero percorso di cura del paziente con stretta connessione alla ricerca di base e traslazionale.

4.5 RADIOTERAPIA