Tabella 4.2.1 RINNOVO TECNOLOGICO DELLE ATTREZZATURE – DIAGNOSTICA PER IMMAGINI
RADIOLOGIA-NEURORADIOLOGIA
Azioni Programmatiche Triennio 2010 – 2012
• Rottamazione con incentivi (sostituzione) della tecnologia di radiologia tradizionale analogica per installare tecnologia digitale diretta utile per la riduzione della dose- paziente e indispensabile per i sistemi RIS e PACS
• Rottamazione con incentivi (sostituzione) in particolare dei mammografi analogici per installare mammografi digitali anche al fine di costruire reti PACS locali e egionali/nazionali
• Installazione di sistemi PACS e costruzione di reti di area vasta, regionali/nazionali, integrate in sistemi informativi con banche-dati-paziente
• Aggiornamento del parco tecnologico TC e RM tenendo conto in particolare della disomogeneità nella distribuzione regionale, eventualmente anche mediante ricorso ad iniziative di outsourcing
• Implementazione della tecnologia ibrida radiologica-medico nucleare ( PET-TC) con attenzione allo sviluppo di professionalità (formazione) e risorse adeguate anche al fine di sintetizzare in sedute diagnostiche uniche le indagini TC con m.d.c. e PET/PET-TC con risparmio di dose al paziente e di risorse per il sistema sanitario nazionale
4.2.2 DIAGNOSTICA PER IMMAGINI – IMAGING MOLECOLARE, MEDICINA NUCLEARE E TERAPIA RADIOMETABOLICA
4.2.2.1 Imaging molecolare
L’imaging molecolare e cellulare è una branca delle scienze biomediche in cui le biotecnologie e le tecniche di imaging sono combinate allo scopo di caratterizzare processi molecolari e cellulari negli organismi viventi in condizioni normali e patologiche.
Nata dalla convergenza di discipline multiple è un nuovo paradigma dell’imaging in cui le immagini rappresentano processi molecolari e meccanismi patologici che si verificano in “condizioni ambientali fisiologiche”. Le tecniche di imaging molecolare permettono di valutare l’espressione genica, l’interazione proteina-proteina, di seguire in maniera dinamica le cellule attraverso l’intero corpo e di valutare la farmacodinamica dei farmaci.
Le tecniche di imaging molecolare contribuiscono pertanto alla comprensione della fisiologia degli organismi viventi e costituiscono uno strumento per la identificazione di bersagli farmacologici e per la loro valutazione preclinica, aprendo quindi la strada a nuove scoperte farmacologiche. I protocolli di imaging molecolare permettono di raggiungere questi obiettivi in modo non invasivo, rapidamente, in maniera quantitativa e ripetibile nello stesso soggetto, in differenti condizioni e sotto diversi stimoli.
L’imaging molecolare e cellulare viene considerato come lo sviluppo più avanzato delle tecniche di imaging con una rilevanza fondamentale per la pratica clinica poiché rappresenta al momento, e rappresenterà in futuro un’ampia parte dell’imaging.
Infatti, le tecniche di imaging molecolare e cellulare, basate sull’uso della tomografia ad emissione di positroni (PET) e della risonanza magnetica, sono già in uso per l’esame di pazienti oncologici oltre che di pazienti con patologie cardiovascolari e neurologiche.
Il campo dell’imaging molecolare e cellulare è il risultato della combinazione di due aree: quello della tecnologia di rivelazione dei segnali (apparechiature PET RM, TC ECO) e lo sviluppo di traccianti, agenti di contrasto e sonde che rende possibile l’imaging di processi biochimici e cellulari. Negli ultimi 35 anni l’imaging dei processi biochimici è stato basato largamente sulla PET e la SPECT per la valutazione di numerose variabili.
L’imaging molecolare applicato in una prospettiva di ricerca traslazionale sia alla ricerca di base che alla pratica clinica è una delle premesse fondamentali per il miglioramento della cura dei pazienti.
Per quanto concerne la PET, lo sviluppo dell’imaging molecolare è strettamente legato alla sintesi di nuovi radiofarmaci specifici, e alla loro produzione industriale e distribuzione commerciale. Queste molecole assieme a quelle già disponibili permettono di marcare specifici processi di interesse in oncologia, tra cui la proliferazione cellulare, la diffusione di metastasi, la vascolarizzazione dei tumori, l’espressione di antigeni associati ai tumori, lo stato di ossigenazione e l’apoptosi.
Perché la produzione e la distrubuzione commerciale di radiofarmaci per l’imaging molecolare si realizzi è necessaria la creazione di una rete nazionale che attraverso un processo razionale sia della produzione che della distribuzione, attraverso strutture dedicate dotate di ciclotroni, attraverso radiofarmacie pubbliche e private, consenta uno sviluppo dell’imaging molecolare e cellulare sostenibile in termini economici ed organizzativi. E’ inoltre indispensabile che attraverso una crescita delle competenze in ambito sperimentale e clinico, una collaborazione fra strutture di ricerca, industria e istituzioni pubbliche (AIFA, ISS, Ministero Della Salute) si realizzi un processo di sviluppo rapido e competitivo che porti queste tecnologie direttamente al letto del paziente e da cui scaturisca anche una crescita di tipo tecnologico e industriale con ricadute anche di tipo economico oltre che assistenziale.
Lo sviluppo dell’imaging molecolare e cellulare è cruciale inoltre per lo sviluppo di una strategia di trattamento che risulti dal pieno sfruttamento delle procedure diagnostiche per l’ottimizzazione e la personalizzazione della terapia. Questa strategia prende il nome di teranostica.
Nella teranostica vengono combinati sia l’indagine diagnostica che identifica i pazienti con maggiore probabilità di successo per un certo trattamento (e quelli che potrebbero essere per contro danneggiati da un certo trattamento) e la terapia mirata basata sui risultati dell’indagine. La bioinformatica, la genomica, la proteomica e la genomica funzionale sono strumenti di biologia molecolare essenziali per il progresso della teranostica molecolare.
Questi strumenti generano le informazioni genetiche necessarie per lo sviluppo dei test diagnostici e la base per lo sviluppo dei trattamenti verso target specifici oncologici, quali enzimi, proteine etc espressi dai tumori.
La teranostica include numerosi campi tra cui è fondamentale l’imaging molecolare per lo sviluppo di efficaci strumenti di diagnosi e terapia con un ottimale rapporto rischi-benefici per i pazienti e una ottimizzazione delle terapie personalizzate.
Inoltre attraverso la teranostica è possibile monitorare la risposta ai trattamenti, migliorare l’efficacia e la sicurezza delle terapie. In aggiunta la teranostica potrebbe permettere di eliminare trattamenti inutili in pazienti in cui la terapia non è appropriata, con il risultato di significativi risparmi per i servizi sanitari.
Un esempio di efficacia nell’uso della teranostica consiste in una strategia bifasica, in cui successivamente all’imaging delle lesioni mediante una sonda molecolare, la stessa sonda può essere impiegata per trasportare un radionuclide con efficacia terapeutica in sostituzione di un radionuclide con funzione diagnostica.
4.2.2.2 Censimento apparecchiature di medicina nucleare
I dati riportati fanno riferimento al censimento AIMN 2007 che ha riguardato i 251 Centri di Medicina Nucleare presenti sul territorio nazionale. Di questi, 178 hanno risposto (71,2%), mentre 73 centri, costituiti in larga parte da centri privati , non hanno risposto ( 28,8%); pertanto i dati risultano incompleti e sottostimati . Dei 178 Centri censiti che hanno risposto, 60 risultano essere dotati di PET, nella realtà questo dato è verosimilmente sottostimato in quanto il numero di sistemi PET attualmente funzionanti indica che i centri che ne dispongono sono più numerosi; di questi centri 21 hanno il ciclotrone.
La distribuzione delle gamma-camere evidenzia una maggiore concentrazione al Nord , dove peraltro sono presenti un maggiore numero di centri con più di una apparecchiatura rispetto al Sud che vede una distribuzione decisamente più parcellizzata con centri dotati di una singola apparecchiatura. In ogni caso le gamma-camere a doppia testa sono ovunque in netta prevalenza.
Per quanto riguarda l’obsolescenza delle apparecchiature risulta che contro un 52% fino a 6 anni di età delle gamma camere del Sud si ha un 35% del Centro e un 41% del Nord a significare una tendenza a ridurre la disparità Nord- Sud con l’istallazione di nuovi sistemi negli ultimi anni.
Per la PET è ancora forte la discrepanza di disponibilità della procedura fra Nord e Centro-Sud che determina una mobilità interregionale elevata ma è in atto una riduzione di questa differenza con nuove installazioni al fine di poter offrire a tutti i pazienti una tipologia di indagine che determina un forte impatto sulla gestione dei malati oncologici modificandone il percorso in una elevata percentuale di casi.
Distribuzione Centri in Italia nel 2007Distribuzione geografica dei Centri PET in Italia 2007
25%
Tutti i nuovi sistemi installati sono PET/TC e costituiscono ormai la grande maggioranza delle apparecchiature funzionanti. PET accoppiate a TC che sempre più hanno caratteristiche adeguate per ottenere immagini TC diagnostiche consentendo di disporre di macchine ibride potenzialmente in grado di effettuare la stadiazione del paziente oncologico in un’unica seduta con minore disagi per i pazienti ed una
Media/Centro
ottimizzazione dell’utilizzo delle apparecchiature . Ciò impone la qualificazione dei centri che utilizzano le nuove tecnologie per la complessità delle procedure eseguite e per la necessità di fare interagire figure professionali diverse.
In tutta Italia risultano attualmente installate 106 PET anche se questo dato è in continuo aggiornamento per l’entrata in funzione di nuovi sistemi, siamo ormai prossimi ai 120 tomografi PET distribuiti sul territorio nazionale che costituiscono il numero in grado attualmente di soddisfare le necessità teoriche legate all’oncologia anche se evidentemente va considerata la disomogenea distribuzione territoriale e particolari esigenze locali. Esiste comunque la necessità di programmare l’ulteriore diffusione sul territorio di questi sistemi e di operare per la definizione dell’appropriatezza onde evitare l’utilizzo improprio di tecnologia ad alto costo.