Screening per il Cancro Colorettale Popolazione Generale

Lo screening per il cancro colorettale ha come obbiettivi possibili la prevenzione, soprattutto attraverso indagini ”diagnostiche” (in primis la colonscopia) capaci di identificare gli adenomi da rimuovere, e la diagnosi precoce di cancro. I programmi regionali di screening attivati nel paese si basano per la gran parte sulla ricerca del sangue occulto fecale (SOF), test di facile esecuzione e capace di ridurre la mortalità.

Questi programmi basati sul SOF hanno come scopo principale quello della diagnosi precoce ma possono anche riconoscere adenomi avanzati. Una criticità frequente di questi programmi è rappresentata dalla insufficiente programmazione di agende per colonscopie da eseguirsi nei soggetti con test positivo. Il numero di colonscopie che ci si deve attendere di dover eseguire nell’ambito di un programma di popolazione basato sul SOF può essere stimato, anche tenendo conto della crescente probabilità di test positivo al crescere dell’età dei soggetti reclutati per la prima volta allo screening: assumendo un tasso di adesione all’invito di circa il 50%, si deve calcolare la disponibilità di circa 350 esami ogni 10,000 lettere di invito inviate. Una carenza nella disponibilità endoscopica è addirittura all’origine della ridotta estensione degli inviti in alcune regioni (nel Lazio, solo il 4,2% della popolazione eligibile !), ma potrebbe anche contribuire ai tassi assolutamente insoddisfacenti di adesione alla colonscopia (solo il 78,7% dei soggetti con SOF positivo, in Italia, nel 2007). L’Osservatorio Nazionale Screening ha definito indicatori di qualità minimi e desiderabili per una colonscopia eseguita nell’ambito dei programmi di screening. A fronte di questi requisiti, una recente survey nazionale (Radaelli F et al.; Dig Liver Dis. 2008;40(11):897-904) ha evidenziato come soltanto 80,7% delle colonscopie siano completate fino al cieco (86% di quelle eseguite per screening). Questo dato va interpretato rispetto alla possibile insufficiente esperienza degli operatori ma anche tenendo conto della possibile inadeguatezza della preparazione e, soprattutto dell’impossibilità a eseguire la procedura in condizioni di adeguata sedazione. In realtà, la difficoltà ad offrire la colonscopia in regime di sedazione profonda costituisce un problema centrale ai fini dell’efficacia dei programmi di screening, essendo l’esame comunemente percepito come estremamente doloroso.

Positività al SOF e conseguente indicazione a colonscopia, nei programmi di screening regionali per il cancro colorettale

Indicatori di qualità per la valutazione della colonscopia nei programmi di screening del cancro colorettale

Soggetti con Storia Familiare o Personale di Cancro Colorettale

La colonscopia è l’esame di ingresso codificato per lo screening dei familiari di I° grado di pazienti che hanno avuto diagnosi di cancro o adenoma avanzato del colon e del retto prima dei 60 anni. Anche i familiari di I° grado di soggetti che hanno contratto la malattia in età più avanzata hanno un rischio aumentato rispetto alla popolazione generale e potrebbero giovarsi più di un programma basato sulla colonscopia che di uno centrato sul SOF. Questo ambito specifico di prevenzione riconosce però severe carenze: si stima che soltanto 1/3 dei familiari di I° grado esegua una colonscopia nel corso della vita.

Criticità opposta si riscontra nella sorveglianza dei soggetti con storia personale di chirurgia per cancro colorettale o di pregressa polipectomia, nei quali la colonscopia di sorveglianza è spesso eseguita a intervalli più ravvicinati rispetto a quelli raccomandati. Ciò comporta non solo una non dovuta esposizione del paziente alle complicanze della colonscopia ma anche l’utilizzo improprio di risorse endoscopiche con conseguente ricaduta negativa sui programmi regionali di screening e sulla diagnostica di pazienti sintomatici.

Anamnesi Familiare ** Tempi e Modalità di Screening

• un familiare di 1° grado affetto da cancro o polipo adenomatoso ***, diagnosi a età < 60 anni

a partire da 40 anni, o 10 anni

oppure prima del caso più precoce:

colonscopia, ogni 5 anni

• due o più familiari di 1° grado, a qualsiasi età

• un familiare di 1° grado affetto da cancro o polipo adenomatoso ***, diagnosi a età≥ 60 anni

a partire da 40 anni:

oppure una qualsiasi delle opzioni di

screening, a intervalli usuali****

• due familiari di 2° grado affetti da cancro A

B

Linee-guida per lo Screening del Cancro Colorettale in Soggetti con Familiarità

Winawer S, Fletcher R, Rex D et al. Colorectal cancer screeening and surveillance: Clinical guidelines andrationale – Update based on new evidence. Gastroenterology 2003;124:544-560

si intendono solo polipi adenomatosi “avanzati “ ( ≥ 1 cm, o diplasia di alto grado, o componente villosa > 25%) SOF annuale, Rettosigmoidoscopia ogni 5 anni, Colonscopia ogni 10 anni, Colonografia-TC ogni 5 anni

**

A. Chirurgia 1 anno dopo la resezione, indi 3 anni

indi 5 anni B. Polipectomia

• 1-2 piccoli (<1 cm) adenomi tubulari, 5-10 anni dopo la iniziale polipectomia **

con displasia di basso grado

• 3-10 adenomi, oppure anche un solo 3 anni dopo la iniziale polipectomia, adenoma ≥ 1 cm, o villoso (>25%), indi 5 anni ***

o con displasia di alto grado

• > 10 adenomi < 3 anni dopo la iniziale polipectomia ****

• adenomi sessili rimossi in pezzi 2-6 mesi per verificare la rimozione completa, indi a giudizio dell ’endoscopista

* ai fini della vigilanza e della interazione con strutture specialistiche da parte dei Medici di Medicina Generale

** l’intervallo preciso può essere individualmente determinato dal medico sulla base del reperto endoscopico originario, della storia familiare, della necessità di rassicurare il paziente

*** gli adenomi devono essere stati rimossi completamente, “en bloc”

**** considerare la possibilità di una sindrome ereditaria

Linee-guida per la Sorveglianza con Colonscopia di Soggetti con Storia Personale di Cancro (chirurgia) o Adenoma Colorettale

(polipectomia)

Winaver SJ, Zauber AG, Fletcher RH et al. Guidelines for colonoscopy surveillance after polypectomy:

A consensus update by the American Cancer Society and the US Multi-Society task force on colorectal cancer.

Gastroenterology 2006;130;1872-1885 and CA Cancer J Clin. 2006 May-Jun;56(3):143-159

4.3.4 Diagnosi in Pazienti Sintomatici Esofagogastroduodenoscopia

Le linee guida sull’uso appropriato dell’endoscopia digestiva superiore nel paziente sintomatico sono piuttosto datate, parzialmente controverse, spesso disattese. Questa considerazione si applica anche se si estrapolano i criteri di appropriatezza relativi al solo sospetto di malattia neoplastica. La percezione generale della endoscopia digestiva superiore quale esame assai poco invasivo si è tradotta in una forte pressione sulle unità di endoscopia gastroenterologia in un sistema di open access endoscopy nel quale lo specialista gastroenterologo non esercita alcun filtro rispetto al’indicazione dell’esame.

L’esofagogastroduodenoscopia (EGDS) nei pazienti sintomatici necessita di maggior appropriatezza !

La EGDS è prestazione ambulatoriale

”critica”

A titolo esemplificativo, si riportano i dati relativi alla Regione Lazio, per l’anno 2006:

- n° totale di EGDS eseguite: 61242 - nessuna attesa: 43%

- attesa entro tempo massimo: 45%

- attesa oltre i 2 mesi: 12%

>20% di EGDS eseguite in regime di open access endoscopy non è appropriata (rispetto al sospetto di cancro o ad altro quesito clinico)

Hassan et al. Appropriateness of upper-GI endoscopy: an Italian survey on behalf of the Italian Society of Digestive Endoscopy.

Gastrointest Endosc 2007;65:767-74

La diagnosi di cancro in corso di EGDS si associa a indicazione appropriata dell’esame

* Studio Società Italiana Endoscopia Digestiva (SIED)

4 (0.1)

L’importanza della colonscopia nello screening e nella sorveglianza non deve far dimenticare che l’esame può essere indicato anche su base clinica, vale a dire in presenza di segni o sintomi. Le possibili

manifestazioni cliniche del cancro colorettale includono sintomi riferibili a anemia microcitica e

sanguinamento rettale (ematochezia), entrambi associati ad un rischio di cancro aumentato di 5-10 volte, ma anche occlusione intestinale, modificazioni dell’alvo, dolore addominale, una massa addominale palpabile, e un calo ponderale. Le raccomandazioni codificate riguardano solo l’anemia e il sanguinamento rettale.

E’ evidente che gran parte di questo carico diagnostico e della possibile inappropriatezza d’indicazione attiene a pazienti con disturbi dispeptici privi di qualsiasi sintomo d’allarme predittivo di patologia tumorale. Un’area grigia è anche rappresentata dai pazienti con sintomi di malattia da reflusso persistente o ricorrente. A tutto ciò consegue che la diagnostica su pazienti sintomatici con appropriata indicazione e quindi con una possibile diagnosi oncologica può essere significativamente ritardata in ragione dello squilibrio fra la domanda di esami e le risorse endoscopiche sul territorio. E’ molto importante avere in mente che la quasi totalità dei tumori esofagei e gastrici viene diagnosticata con esami endoscopici correttamente indicati.

Le linee- guida riguardanti l’appropriatezza della colonscopia sono relativamente inefficienti

Hassan C et al. Cost-effectiveness of colonoscopy, based on the appropriateness of an indication.

Clin Gastroenterol Hepatol 2008;6:1231-6

Studi Italiani

Ecoendoscopia

L’ecoendoscopia è la modalità di imaging pù accurata per la stadiazione loco-regionale (T e N) iniziale nel cancro esofageo, gastrico e rettale. L’ecoendoscopia riveste anche un ruolo molto importante per diagnosi, conferma citologica e staging del cancro pancreatico. A fronte di questo ruolo via via consolidatosi, l’ecoendoscopia ha avuto nell’ultimo decennio un’importante diffusione tecnologica (acquisizione dello strumento) spesso accompagnata però da una formazione degli operatori inadeguata e da un sottoutilizzo della metodica in termini numerici (pochi esami per struttura e per operatore) e qualitativi (non esecuzione di ago aspirato). Questo squilibrio persiste, addirittura sembra aggravarsi nel tempo (survey del 2009), e riguarda anche strutture ospedaliere di alto livello. Colpisce in particolare il numero esiguo di centri meno di 1/3 delle unità dotate di ecoendoscopio e meno di 1/5 delle unità di endoscopia nel paese (censimento SIED 2008, vedi avanti), in grado di eseguire un fine-needle-aspirate sotto guida ecoendoscopica, procedura standard per esempio per la conferma diagnostica di cancro pancreatico non resecabile in pazienti da avviare a chemioterapia. E’ pertanto ovvia la necessità di provvedere da un lato ad una pianificazione territoriale che identifichi centri regionali di riferimento, e, d’altro canto, di fornire una formazione professionale specifica e continua ai gastroenterologi che si dedichino alla metodica.

Survey Ecoendoscopia (EUS) in Italia – Anno 2006

• Circa la metà (47%) delle Unità di Endoscopia Digestiva dotate di ecoendoscopio aveva eseguito nell’anno meno di 100 procedure

• Il 25% delle Unità non aveva esperienza nell’agoaspirato EUS-guidato

• Più della metà (62%) dei Centri eseguiva meno di 5 agoaspirati al mese

• Circa la metà degli operatori (47%) aveva eseguito meno di 500 EUS nella propria carriera

De Luca, L, Bianchi M, Casetllani D, De Angelis C

centri con più di uno strumento centri che praticano FNA EUS-guidata

De Angelis C, 2009

Survey Ecoendoscopia (EUS) in Italia - Anno 2009

4.3.5 Palliazione Endoscopica

E’ ormai consolidato e in continua evoluzione tecnica e tecnologica anche il ruolo dell’endoscopia digestiva nella palliazione dei tumori dell’apparato digerente di tipo endoluminale o bilio-pancreatico. Per questo tipo di attività si ripropone il problema di competenze rappresentate in maniera insufficiente e disomogenea sul territorio, ma soprattutto appare necessario provvedere a una certificazione delle stesse competenze e delle strutture nonché adeguare il sistema di remunerazione delle prestazioni e dei materiali protesici. I dati preliminari del censimento SIED in corso (vedi avanti) sembrano confortanti nell’indicare che oltre la metà dei centri sono in grado di eseguire le comuni procedure operative di palliazione.. Non si sa però

L’associazione tra gli altri sintomi di presenta zione del CCR, quali il dolore addominale o le variazioni dell’alvo, stringente. Pertanto, questi sintomi non costituiscono al momento una chiara indicazione a colonscopia.

Tuttavia è largamente condiviso il fatto che tali pazienti debbano almeno sottoporsi alle opzioni di screening previste in funzione della loro età e della loro storia familiare. A differenza dell’endoscopia superiore, la colonscopia eseguita anche in assenza di appropriata indicazione clinica secondo le linee guida della American Society of Gastrointestinal Endoscopy, può evidenziare una quota consistente di tumori.

quali sono i volumi medi di attività per le singole procedure, qual’ è la distribuzione sul territorio e, soprattutto, quali sono le percentuali di successo e di complicanze..