I TUMORI RARI

3.5.1 Considerazioni generali

I “tumori rari” fanno parte dei tumori, ma presentano anche molte difficoltà proprie delle malattie rare.

Queste difficoltà riguardano sia l’assistenza che la ricerca. Il principale problema di organizzazione dell’assistenza è mantenere un numero adeguato di centri che maturino negli anni expertise clinico specifico e garantire un riferimento appropriato dei pazienti verso di essi. Il problema principale della ricerca è la difficoltà a realizzare studi clinici di buona potenza statistica data la bassa numerosità dei casi.

Questo si traduce in incertezza nella decisione clinica, ulteriormente aggravata dalla mancanza di consuetudine clinica nella maggior parte dei centri oncologici.

La definizione dei tumori rari incontra qualche difficoltà, perché la definizione di malattia rara in uso nell’Unione Europea prevede una soglia a 50.000 casi prevalenti all’anno. E’ una definizione molto appropriata per le malattie non neoplastiche. Tuttavia, se la si usa anche per i tumori, al di sotto di essa viene ad essere compreso il 50% dei casi di tumore maligno, e dunque molti tumori che non possono ragionevolmente considerarsi rari. Il progetto RARECARE (www.rarecare.eu), finanziato dall’Unione Europea, ha prodotto, per consenso clinico, una definizione operativa basata sull’incidenza, intorno a 5/100.000/anno, e una Lista, basata su entità cliniche fondate sulla ICD-O. Peraltro, qualsiasi Lista di entità clinico-patologiche non può includere i sottogruppi di tumori frequenti che, volta a volta, possono essere importanti clinicamente in rapporto a particolari caratteristiche cliniche o biologiche della malattia (importanti ad esempio per la sensibilità a specifici trattamenti a bersaglio molecolare). La possibile esistenza di questi sottogruppi va sempre considerata, perché anche a questi sottogruppi potrebbero doversi adattare le misure adottate per i tumori rari propriamente detti. Infine, vi sono alcuni tumori che sono “molto rari”, cioè hanno un’incidenza sotto 1/100.000/anno. Questi tumori comportano problemi ulteriori rispetto ai tumori rari in genere, in particolare per lo sviluppo e l’accesso ai, nuovi farmaci.

Anche quando individuati conservativamente, ad esempio in base alla definizione di RARECARE, i tumori rari comprendono circa il 15% dei casi di tumore. In pratica, essi possono suddividersi in:

- neoplasie pediatriche (tutti i tumori incidenti in età pediatrica, equivalenti approssimativamente a meno dell’1% dei casi di tumore)

- neoplasie ematologiche rare (equivalenti approssimativamente a meno del 5% dei casi di tumore) - neoplasie rare solide dell’adulto (equivalenti approssimativamente a circa il 10% dei casi di tumore) Le neoplasie pediatriche e quelle ematologiche vengono trattate in altro capitolo di questo Piano Oncologico. Esse vantano centri di eccellenza e circuiti collaborativi ben consolidati da anni. Questi sono da supportare e potenziare. Le neoplasie rare solide dell’adulto, d’altra parte, soffrono assai più della mancanza di centri e circuiti dedicati, anche in rapporto alla maggiore incidenza complessiva ed al maggior frazionamento in diversi gruppi di neoplasie. Esse richiedono dunque interventi che vanno al di là del potenziamento dell’esistente. Vi sono poi misure specifiche che possono giovare tutti i tumori rari. In generale, tutte le attività sui tumori rari dovranno prevedere un adeguato coinvolgimento delle comunità dei pazienti, nelle forme più o meno organizzate che assumono.

3.5.2 I tumori rari come malattie rare

I tumori rari sono malattie rare. Essi dovrebbero quindi essere inclusi nell’Elenco Nazionale delle Malattie Rare. Quest’ultimo, infatti, viene usato per diversi scopi, che vanno al di là di quello originario, cioè esentare dal “ticket” i pazienti con malattia rara (e i pazienti con tumori maligni lo erano già al momento della sua introduzione). La scelta dei tumori da inserire dovrà essere il risultato di un’iniziativa comune fra Istituto Superiore di Sanità, epidemiologi e clinici. La Lista prodotta dal progetto RARECARE potrà formare la base per questa iniziativa.

Si dovranno considerare le esigenze dei tumori rari per quanto riguarda l’informazione al pubblico ed ai pazienti. Questo potrà essere fatto anche grazie al finanziamento di iniziative che coinvolgano i centri di eccellenza, e le loro reti, da una parte, e le associazioni dei pazienti dall’altra.

3.5.3 Organizzazione dell’assistenza

Il principio fondamentale della buona organizzazione dell’assistenza nei riguardi dei tumori rari è implementare un riferimento elettivo del paziente con tumore raro, o comunque del suo caso, verso centri di eccellenza, o verso reti collaborative che li comprendano. Quanto segue persegue questo principio e sarà oggetto di interventi da mettere a punto nell’ambito della Conferenza Stato-Regioni, per quanto riguarda provvedimenti di competenza regionale o misure che possano giovarsi di un co-finanziamento da parte della globalità delle Regioni (ad es. in supporto a reti nazionali, etc.).

Il principio sopra richiamato comporta innanzitutto l’esigenza di eliminare, per quanto possibile, tutti i possibili fattori in grado di ostacolare il riferimento dei pazienti e lo sviluppo di expertise clinico specifico su singoli tumori rari presso centri di eccellenza. Questi ostacoli possono comprendere un sottodimensionamento della remunerazione di prestazioni tipiche (ad es., DRG di interventi chirurgici ad alta complessità o implicanti consumo di risorse molto costose), limitazioni in dotazioni tecnologiche

specifiche, difficoltà nel mantenimento di personale clinico che abbia sviluppato nel tempo competenze ultraspecialistiche. Verrà effettuata un’analisi di questi fattori interferenti e verranno studiati i modi per contenerli.

L’apertura in rete dei centri di eccellenza comporta il vantaggio di una minore migrazione sanitaria e di un minore razionamento implicito delle risorse (in rapporto alle liste di attesa). Gli stessi centri di eccellenza dovrebbero lavorare in rete, così da realizzare economie di scala su risorse ad alta tecnologia (un esempio possono essere le risorse per la radioterapia a particelle pesanti, a cui ci si riferisce in altro capitolo di questo Piano). D’altra parte, le reti devono poter garantire una qualità di cura assimilabile a quella che il paziente riceverebbe direttamente presso i centri di eccellenza. Le reti collaborative per i tre gruppi di tumore raro saranno incoraggiate, anche studiando forme stabili di finanziamento delle stesse e di remunerazione delle prestazioni in rete, che riconoscano il tempo medico aggiuntivo consumato nella collaborazione. Saranno nel contempo richiesti sistemi di garanzia di qualità delle reti.

Le Regioni dovrebbero favorire questa collaborazione in rete e prevedere l’attività sui tumori rari tra i compiti delle proprie Reti Oncologiche, attualmente in fase di implementazione nella maggior parte delle Regioni italiane. L’attività sui tumori rari andrebbe inoltre incorporata nelle Reti regionali sulle malattie rare, o integrata con esse, laddove esistenti.

La diagnosi istopatologica assume particolare importanza in oncologia ed è soggetta ad un elevata frequenza di errori nell’ambito dei tumori rari. Occorre quindi prevedere misure atte a incoraggiare la revisione di tutti i casi di tumore raro presso centri di riferimento, se non già coinvolti nella prima diagnosi, e prevedere che tale revisione sia remunerata. Anche questa attività sistematica di revisione patologica può meglio situarsi nell’ambito delle reti collaborative.

3.5.4 Ricerca clinica sui nuovi trattamenti (inclusi i nuovi farmaci)

La ricerca sui tumori rari è ostacolata dalla bassa numerosità dei pazienti, negli studi clinici e nel mercato farmaceutico. Le normative europee sui “farmaci orfani” offrono un incentivo alle aziende farmaceutiche per lo sviluppo di nuovi farmaci anche nei tumori rari. Tuttavia, ulteriori spazi possono essere consentiti attraverso soluzioni idonee per la ricerca clinica collaborativa di tipo accademico e attraverso soluzione che incoraggino l’uso di metodologie di ricerca innovative.

La ricerca clinica collaborativa di tipo accademico può essere utile soprattutto nell’estensione ad altri tumori rari dell’indicazione di registrazione di farmaci già provvisti di AIC. La legislazione italiana sugli studi clinici facilita gli studi clinici accademici. Tuttavia, i Gruppi cooperatori italiani per la ricerca clinica faticano a corrispondere ad alcuni requisiti organizzativi di buona qualità degli studi. E’ da supportare l’infrastruttura dei gruppi collaborativi che operano nell’ambito dei tumori rari, in rapporto ad esempio alla documentazione da parte degli stessi di un buon curriculum precedente. I fondi AIFA destinati alla ricerca indipendente potranno comprendere una quota a questo riservata, oltre a quella riservata a finanziare studi clinici specifici. Inoltre, saranno studiate soluzioni per prevedere a carico del SSN, nell’ambito degli studi clinici sui tumori rari, la copertura di farmaci registrati in Italia per altra indicazione, in presenza di buoni protocolli di ricerca con un buon razionale e previa negoziazione con le aziende farmaceutiche interessate.

In sede regolatoria nazionale, occorre recepire evidenze generate con metodologie statistiche innovative.

Più in generale, occorrerà studiare le peculiarità proprie dei tumori rari nell’ambito dell’Health Technology Assessment, ai vari livelli in cui questo verrà effettuato nei prossimi anni. La diversa qualità dell’evidenza non dovrebbe comportare discriminazioni ai danni dei pazienti con tumore raro. Occorre anche considerare la tollerabilità di approcci meno “risk averse” nella valutazione delle tecnologie innovative, come in genere richiesto dalle comunità dei pazienti con malattia rara grave.

Per quanto riguarda i tumori molto rari (<1/100.000/anno), occorre considerare la particolare difficoltà con cui può essere generata evidenza di qualsiasi tipo, laddove può essere difficile anche disporre di studi di fase 2. Il criterio della disponibilità di studi di fase 2 ai fini della prescrivibilità dei farmaci, o dell’uso cosiddetto “compassionevole”, dovrà quindi essere rilassato per questi tumori, a condizione che esista un’evidenza, sia pure parziale, supportata da un consenso a livello internazionale, ed a fronte di una mancanza di alternative terapeutiche efficaci. Nel caso dell’uso “compassionevole”, il farmaco sarà fornito gratuitamente dall’azienda produttrice. Nel caso della prescrizione ordinaria, sarà prevista una disciplina idonea a consentirla presso centri di riferimento per il tumore raro oggetto del trattamento.

3.5.5 Azioni programmatiche

Le azioni programmatiche sui tumori rari mirano al riconoscimento delle peculiarità di tali patologie e allo snellimento delle procedure relative all’assistenza dei pazienti da esse affetti. Inoltre andrà sviluppato un approccio specifico alla ricerca e all’innovazione

Tabella 3.5 IL PERCORSO DEL MALATO ONCOLOGICO I TUMORI RARI

• Inclusione dei tumori rari nell’Elenco Nazionale delle Malattie Rare

• Finanziamento di iniziative per l’informazione al pubblico ed ai pazienti in partnership fra centri clinici e associazioni di pazienti

• Studio e correzione dei fattori penalizzanti per i centri di eccellenza sui tumori rari

• Introduzione di misure di finanziamento dell’attività collaborativa assistenziale in rete sui tumori rari e delle prestazioni cliniche in rete

• Previsione dei tumori rari nelle attività delle Reti Oncologiche Regionali

• Inclusione dei tumori rari nelle Reti Regionali per le Malattie Rare

• Studio di modalità di potenziamento dell’infrastruttura dei gruppi collaborativi per la ricerca clinica sui tumori rari

• Estensione della copertura a carico del SSN di farmaci con diversa AIC in studi clinici selezionati di tipo “no-profit” sui tumori rari

• Studio delle peculiarità dei tumori rari per quanto riguarda l’Health Technology Assessment

• Previsione della prescrivibilità di farmaci potenzialmente utili in tumori “molto rari” nell’ambito dell’uso “compassionevole” o nella pratica clinica ordinaria, presso centri di riferimento a condizioni regolamentate

3.6 ONCOEMATOLOGIA