co: Valutazione di efficacia di un training riabilitativo.
Ilaria Gabbatore
Università di Torino, Centro di Scienza Cognitiva e Dipartimento di Psicologia;
ilaria.gabbatore@unito.it Romina Angeleri
Università di Torino, Centro di Scienza Cognitiva e Dipartimento di Psicologia;
romina.angeleri@unito.it Marina Zettin
Università di Torino, Dipartimento di Psicologia; Centro Puzzle, Torino
zettin.centropuzzle@tiscali.it Katiuscia Sacco
Università di Torino, Centro di Scienza Cognitiva e Dipartimento di Psicologia;
CCS fMRI, Neuroradiologia Ospedale Koelliker, Torino katiuscia.sacco@unito.it
Bruno Giuseppe Bara
Università di Torino, Centro di Scienza Cognitiva e Dipartimento di Psicologia;
Neuroscience Institute of Turin, Torino bruno.bara@unito.it
Francesca Marina Bosco
Università di Torino, Centro di Scienza Cognitiva e Dipartimento di Psicologia;
Neuroscience Institute of Turin, Torino francesca.bosco@unito.it
Index Terms - Comunicazione, pragmatica, riabilitazione, linguistica, extralinguistica,
paralinguistica, TCE.
1. Introduzione
Gli approcci tradizionali alla riabilitazione della abilità comunicative si sono concentrati prevalentemente su aspetti prettamente linguistici, con parti- colare attenzione ai deficit di produzione di parole, pianificazione del movi- mento ed elaborazione concettuale, lessicale e semantica (Basso, 2003; Bal- lard, 2001). Tuttavia i pazienti, indipendentemente dai miglioramenti nella sfera linguistica, continuano spesso a incontrare difficoltà nel gestire le inte- razioni comunicative nel quotidiano. L’approccio pragmatico ha spostato il focus della pratica terapeutica dall’abilità linguistica del paziente all’effettivo uso del linguaggio in un particolare contesto (Carlomagno et al., 2000).
A seguito di trauma cranio-encefalico chiuso (TCE), spesso i pazienti non presentano specifici deficit linguistici, ma possono mostrare numerose difficoltà nell’uso sociale appropriato della comunicazione (Dahlberg et al., 2004). Tali difficoltà possono essere migliorate grazie a terapie pragmatico- funzionali che si concentrano sulle abilità comunicative residue suggerendo strategie alternative (Carlomagno et al., 2000)
.
Gli interventi riabilitativi in questa direzione comprendono discussioni di gruppo, pianificazione di obiet- tivi, role playing, feedback, automonitoraggio e rinforzo sociale (si veda McGann et al., 1997). Altri trattamenti si sono concentrati sul miglioramento della comunicazione non verbale (Ehrlich e Sipes, 1985), sulla coerenza del messaggio e altri ancora hanno focalizzato l'attenzione sul ruolo sociale delle abilità comunicative di questi pazienti (Bellon e Rees, 2006).
Il training riabilitativo che proponiamo sollecita in maniera integrata i vari aspetti in cui si articola l’abilità comunicativo-pragmatica. Il programma propone ai pazienti un setting ecologico e protetto, nel quale esercitare le proprie abilità comunicative, riconoscere le proprie abilità residue e appren- dere strategie compensatorie che possano migliorare le loro capacità comuni- cative in contesti quotidiani. Il training è strutturato in moduli dedicati a tutti gli aspetti della comunicazione - linguistici, extralinguistici, paralinguistici, abilità di appropriatezza sociale e conversazionali. Inoltre, il programma pre- vede anche la riabilitazione di aspetti quali la consapevolezza, la pianifica- zione e la teoria della mente, che sono componenti che giocano un ruolo im- portante nell’automonitoraggio e nella strutturazione di interazioni comunica- tive efficaci.
pre e post training, le forme equivalenti della Batteria di Assessment per la Comunicazione (ABaCo; Bosco et al., 2012), costituite da item identici per struttura e complessità, ma differenti nel contenuto. La possibilità di utilizza- re le forme equivalenti di uno stesso strumento di valutazione riduce la possi- bilità che i punteggi ottenuti dai pazienti nel corso della fase di re-test siano riconducibili ad effetti di pratica e memoria, più che rappresentare una misura reale del loro miglioramento.
2 Obiettivi e Ipotesi
Scopo della presente ricerca è verificare l’efficacia di un nuovo tratta- mento riabilitativo nel miglioramento della performance comunicativa, valu- tata attraverso le forme equivalenti (ABaCo; Bosco et al., 2012) della Batte- ria di Assessment per la Comunicazione (Sacco et al., 2008; Angeleri et al., 2012) in un gruppo di pazienti con TCE. In particolare ci aspettiamo che i pazienti che hanno preso parte al training mostrino un miglioramento delle proprie abilità comunicativo-pragmatiche al termine del percorso riabilitati- vo, relativamente a tutti gli aspetti della comunicazione presi in esame nel corso delle sedute. Nel presente studio ci siamo proposti di valutare quantita- tivamente tale miglioramento attraverso la somministrazione delle forme e- quivalenti di ABaCo, e pertanto ci aspettiamo che le prestazioni comunicati- vo-pragmatiche in fase di re-test siano migliori rispetto a quelle ottenute nella fase di test precedente al training riabilitativo.
3 Metodo
Materiale e procedure: Il training si articola in 24 sedute da 90 minuti, due a settimana, per un totale di 12 settimane. I 24 incontri sono strutturati in modo da lavorare su tutti gli aspetti che compongono la competenza comuni- cativa: aspetti linguistici, extralinguistici, paralinguistici, di appropriatezza sociale e le abilità conversazionali; inoltre, alcune sedute del traning sono de- dicate alle abilità di pianificazione, di teoria di mente, alle abilità narrative e agli aspetti di consapevolezza e automonitoraggio. Il materiale usato consiste in brevi scenette videoregistrate rappresentanti una breve interazione comu- nicativa e utilizzate come stimolo e introduzione al tema specifico di ciascun incontro. Inoltre, in ciascuna seduta i partecipanti sono stati coinvolti in pri- ma persona attraverso la messa in scena di role playing, tecnica molto utiliz- zata in letteratura e basata sull'immedesimazione di un personaggio in un par-
ticolare contesto. In ogni incontro, infine, sono stati proposti esercizi specifi- ci, dedicati al recupero e potenzionamento della particolare abilità comunica- tiva presa in esame.
Misure di assessment: La valutazione delle abilità comunicative è stata con- dotta attraverso la somministrazione delle forme equivalenti della batteria ABaCo in quattro tempi: T0 – tre mesi prima del training, T1 – pre-training, T2 – post-training e Follow Up - tre mesi dalla fine del trattamento. ABaCo è composta da 5 scale di valutazione - linguistica, extralinguistica, paralingui- stica, di contesto e conversazionale- che valutano in comprensione e in pro- duzione numerosi fenomeni comunicativi di differente complessità. E' stata inoltre somministrata una batteria di test neuropsicologici pre e post training per avere un quadro cognitivo dei pazienti: MiniMental State Examination (MMSE, Folstein et al., 1975); WAIS verbale (Wechsler, 1939); Token Test, Elithorn's Perceptual Maze Test, Test di ripetizione di parole bisillabiche, Di- git Span, Test delle Matrici Attentive, Test di Memoria di Prosa, Trail Ma- king Test (taratura italiana in Spinnler e Tognoni, 1987); Wisconsin Card Sorting Test (Nelson, 1976); Aachener Aphasie Test- denominazione (AAT; Huber et al., 1983); Torre di Londra (Shallice, 1982); Matrici Colorate di Ra- ven (Raven, 1947); Sally & Anne task (Wimmer e Perner, 1983); e Strange Stories task (Happé, 1994).
Campione Sperimentale: Il campione sperimentale è formato da 10 pa- zienti con TCE, 5 maschi e 5 femmine, di età compresa tra 21 e 50 anni (M = 38.1; DS = 8.1), con un livello di scolarità tra 8 e 16 anni (M = 9.2; DS = 2.5), ad almeno un anno dall'evento lesivo.
4 Risultati e discussione
Per valutare se fossero rilevabili miglioramenti statisticamente significati- vi a seguito del trattamento riabilitativo e quale fosse l’andamento delle pre- stazioni ottenute alle forme equivalenti di ABaCo nelle quattro fasi di asses- sment, sono stati condotti dei T test a campioni appaiati. Considerando glo- balmente le scale di ABaCo in comprensione e produzione, le analisi rivelano che non sono presenti miglioramenti spontanei delle abilità comunicative tra T0 e T1(pre-training), ne’ in comprensione (T Test: t =.77; p = .48) ne’ in produzione (t = .76; p = .49); le performance dei pazienti al T2 (post-training) sono, invece, significativamente migliori di quelle ottenute al T1 sia in com-
prensione (t = 6.06; p < .001) che in produzione (t = 2.82; p = .02, Figura 1). In particolare i miglioramenti sono significativi nella scala linguistica (t = 3.48; p = .007), paralinguistica (t = 2.98; p = .015) e conversazionale (t = 2.25; p = .05, Figura 2). Non sono invece risultate significative le differenze relative alle altre scale della batteria. I miglioramenti osservati sono stabili anche a distanza di tre mesi dalla fine del trattamento, come mostra il con- fronto tra i punteggi ottenuti al T2 e al Follow Up (.41 < t < .91; .38 < p .69). Non si osservano, inoltre, miglioramenti significativi per quanto riguarda le performance ai test neuropsicologici somministrati pre e post trattamento (.43 < t < 1.59; .14 < p < 1).
Figura 1. Confronto tra i punteggi medi ottenuti in tutte le abilità in produzione e com- prensione pre e post training.
Figura 2. Confronto tra i punteggi medi ottenuti nelle diverse scale di ABaCo pre e post training
Il training è risultato efficace in maniera specifica nel migliorare le abili- tà comunicative dei pazienti con TCE. Sono, infatti, riscontrabili migliora- menti nelle performance dei pazienti ad ABaCo a seguito del training, mentre non si rileva un generalizzato miglioramento delle abilità cognitive, riscon- trabile dai punteggi ottenuti ai test neuropsicologici. In particolare, le presta- zioni dei pazienti alla batteria ABaCo, mostrano la presenza di miglioramenti significativi a seguito del training per quanto riguarda la componente lingui- stica, sia in comprensione che in produzione. Inoltre, a seguito del training i pazienti mostrano maggiore fluidità e confidenza nell'utilizzare l'espressione del volto, il tono della voce e lo sguardo per comunicare le proprie emozioni, cosa che si riflette su un miglioramento della prestazione alla scala paralin- guistica di ABaCo. Infine, sono riscontrabili miglioramenti significativi per ciò che riguarda il rispetto dei turni di parola e il mantenimento del topic nel corso della conversazione. Nella scala extralinguistica e di contesto non sono emerse differenze significative tra le prestazioni pre e post training, sebbene i punteggi grezzi siano migliorati. Attribuiamo la mancanza di significatività statistica del confronto al numero esiguo dei pazienti che hanno partecipato allo studio. Sarà quindi necessario un incremento del numero di partecipanti al fine di confermare e rendere più robusti i risultati ottenuti.
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