È noto da tempo come l’ambiente inanimato (inteso come tutto ciò che si interpone tra l’uomo e gli agenti eziologici di infezione) svolga un ruolo non secondario nella trasmissione delle infezioni: difatti l’uomo ed i microrganismi vivono in stretto rapporto
con esso e molti agenti patogeni responsabili di infezioni umane si ritrovano spesso nell’ambiente.
Gli oggetti, i materiali e le strutture dell’ospedale, in relazione alla possibilità di trasmissione delle infezioni, possono essere classificati in quattro categorie, secondo lo schema proposto da Spaulding (1977) e modificato da Favero e Bond (1991), finalizzato all’applicazione di specifiche misure di controllo:
• OGGETTI CRITICI, per i quali è previsto un contatto con tessuti o distretti abitualmente sterili del corpo umano o con superfici mucose lesionate (aghi, lame di bisturi, ablatori, frese, strumentario per biopsie e per laparoscopia, etc);
• OGGETTI SEMICRITICI, che vengono in contatto con mucose indenni (endoscopi, aspiratori, speculum vaginali, anali, auricolari, nasali, portaimpronte odontoiatrici, etc.);
• OGGETTI NON CRITICI, destinati ad entrare in contatto solo con la cute integra ma non con le mucose (fonendoscopio, sfigmomanometro, termometri, presidi per il movimento, padelle,etc.). Questi oggetti solo raramente possono trasmettere malattie per cui possono essere puliti con un detergente e/o una soluzione disinfettante a basso livello.
• OGGETTI A RISCHIO TRASCURABILE (superfici ambientali), per i quali non è previsto un contatto diretto con il paziente e/o l’operatore (pareti, pavimenti, superfici varie, etc.) ed è, quindi, sufficiente una accurata pulizia con acqua e detergente ed eventualmente una disinfezione a livello intermedio basso.
Per le prime due categorie di articoli è evidente come la contaminazione microbica conseguente al loro utilizzo su pazienti potenzialmente colonizzati o infetti li renda importanti potenziali veicoli di infezione e pertanto, dopo l’uso, devono essere sottoposti a trattamenti di sterilizzazione o disinfezione di alto livello.
Esistono evidenze di trasmissione di infezioni associate all’uso di procedure endoscopiche, trasduttori di pressione, umidificatori o da un paziente all’altro per effetto di procedure di sterilizzazione/disinfezione inadeguate o da reservoir ambientali, quali
l’acqua del rubinetto. Un fattore di rischio generalmente determinante è rappresentato da condizioni di immunocompromissione del paziente.
Come detto, in ambito ospedaliero gli agenti eziologici di infezione possono avere come serbatoio (e poi fonte) di infezione pazienti infetti/colonizzati o portatori o fomiti ambientali e trasmettersi a soggetti suscettibili attraverso il contatto diretto o indiretto, mediato da veicoli ambientali come, ad esempio, le mani del personale o del paziente stesso.
La presenza e la persistenza di microrganismi vitali (potenziali patogeni), anche se non in grado di riprodursi su di un veicolo, dipendono, in assenza di procedure di decontaminazione, dalle modalità e dal grado di contaminazione del veicolo, dalla presenza sul veicolo di materiale organico e di umidità, dal grado e dalla durata di esposizione del veicolo a meccanismi di autodepurazione ambientale (essiccamento, raggi solari, diluizione della carica, ecc.), dal grado di resistenza del germe nei confronti di tali fattori e degli agenti chimico fisici in genere. Nelle condizioni più favorevoli per il germe, il veicolo occasionale può consentire la replicazione del germe trasformandosi in un reservoir secondario o in una nuova fonte di infezione, qualunque sia l'origine (umana o ambientale) del germe stesso. Le possibilità che tale veicolo possa trasmettere una infezione sono tuttavia in relazione alla categoria di appartenenza dell'oggetto e alle misure di controllo esercitate nei suoi confronti, nonché alle modalità di contatto con il soggetto recettivo (vie di penetrazione) e, nel caso di patogeni opportunisti, all'integrità o meno delle difese del paziente stesso. È evidente come anche oggetti non critici, se fortemente contaminati e qualora vengano in contatto accidentale con distretti abitualmente sterili o barriere cutaneo-mucose non indenni, possano egualmente causare infezioni.
Se tuttavia la dimostrazione di potenziali patogeni in corrispondenza di fomiti o veicoli ambientali è agevole, la dimostrazione di un loro ruolo nel determinismo delle infezioni umane è spesso problematica. In realtà, la maggior parte delle epidemie è dovuta a
trasmissione interumana, attraverso le mani o per contatto diretto, o mediante presidi sanitari critici non sterili.
Va ricordato che, in presenza di fomiti o veicoli ambientali contaminati, la trasmissione avviene spesso attraverso le MANI, che rappresentano pertanto l'autentico veicolo di infezione. Le mani svolgono nella trasmissione delle infezioni un ruolo determinante: nel corso della normale attività di assistenza vengono in contatto con pazienti infetti (cute e mucose) e si possono inoltre contaminare con secrezioni provenienti dai medesimi pazienti. Un'altra possibilità di contaminazione è costituita da veicoli ambientali contaminati (oggetti, superfici). Le mani contaminate da potenziali patogeni hanno poi innumerevoli possibilità di trasferire i microrganismi a cute, mucose od oggetti critici e semicritici: sono pertanto le mani (e non i veicoli non critici) a rappresentare il più efficace veicolo di trasmissione di infezioni.
Tra gli elementi dell'ambiente più di frequente chiamati in causa, in quanto di volta in volta sospettati della trasmissione di infezioni in ospedale, vi sono l'aria, l'acqua e le superfici (pavimenti, pareti ed altre superfici).
L'ARIA non costituisce un veicolo di infezioni di per sé ma per effetto delle particelle (goccioline, polvere, squame cutanee, ecc.) che essa trasporta. In realtà i microrganismi patogeni che l'aria è in grado di veicolare sono relativamente pochi (ad esempio, i micobatteri della tubercolosi, il virus del morbillo, della varicella, etc). Altri sono patogeni opportunisti e l'insorgenza dell'infezione è da attribuirsi a condizioni predisponenti del paziente (ad esempio infezioni polmonari e sistemiche da Aspergillus spp occorse in seguito ad inalazione di spore da parte di pazienti neutropenici o gravemente immuno-compromessi).
La RETE IDRICA può diventare veicolo di legionellosi, soprattutto per effetto del riscaldamento dell'acqua a temperature inferiori a 50°C: l'infezione avviene per inalazione di aerosol prodotti dall'apertura di rubinetti o docce, ma anche per l'utilizzo di acqua contaminata nei sistemi che producono aerosol (gorgogliatori dell'ossigeno, nebulizzatori). L'acqua potabile può inoltre essere contaminata da batteri Gram negativi
non fermentanti, non presenti in origine nella rete idrica, per contaminazione delle cisterne di raccolta negli edifici. Il riscontro di Pseudomonas aeruginosa nell'acqua dei rubinetti può essere tuttavia dovuto anche a contaminazione retrograda della colonna di acqua contenuta nel tratto della tubatura adiacente al rubinetto, per risalita di germi dal lavandino, dove si riscontrano con facilità per colonizzazione del sifone. Analogo tipo di contaminazione è descritto per capillarità o retroaspirazione nel manipolo odontoiatrico (turbina, siringa aria-acqua). In questo caso i microrganismi presenti nella bocca del paziente possono contaminare il tratto distale dell'impianto; questo tipo di contaminazione può sommarsi a quella proveniente dall'alimentazione idrica del dispositivo stesso e patogeni come Legionella e Pseudomonas possono insediarsi stabilmente nelle tubature, dove tubi sottili e in poliuretano, flusso laminare, ristagno dell'acqua per molte ore al giorno e temperatura ambientale favoriscono la formazione del biofilm. Ne può dunque esitare un rischio - almeno teorico - di emissione di aerosol e spray infetti per pazienti e operatori.
Mentre non vi sono prove sulla trasmissione di patogeni attraverso PARETI e PAVIMENTI, esistono evidenze di trasmissione da SUPERFICI nel caso di infezioni da Virus Respiratorio Sinciziale (esperimenti condotti su volontari hanno dimostrato la comparsa dell'infezione dopo la loro permanenza in camere che avevano ospitato pazienti con infezione da tale virus): in effetti la sopravvivenza del virus nell'ambiente è risultata di parecchie ore ed è significativamente più prolungata a contatto con superfici lisce che sulle mani.
Nonostante la massiccia contaminazione dell'ambiente da parte di spore (infettanti) di Clostridium difficile in prossimità di pazienti sintomatici, la dimostrazione che l'uso dei guanti e la disinfezione delle mani riduce significativamente il contagio fa pensare che la modalità indiretta interumana, e non il contatto con le superfici, sia il meccanismo più frequente di trasmissione dell'infezione.
Resistenza all'essiccamento, minima dose infettante e possibilità di contaminazione di superfici, specie dei laboratori che manipolano campioni di sangue umano, rendono
possibile la trasmissione dell'infezione da Virus dell’Epatite B (HBV) da superfici contaminate attraverso cute non integra o soluzioni di continuo della stessa. 58 Nella tabella seguente sono presentati alcuni dei possibili reservoir ambientali di infezione ed i relativi patogeni riportati in letteratura, con un giudizio sul significato di tali associazioni, le modalità di trasmissione e le misure di controllo raccomandate.
2.6
IL RAPPORTO MICRORGANISMO-OSPITE
In relazione all'uomo i microrganismi si possono distinguere in: - SAPROFITI, il cui habitat naturale è l'ambiente;
- COMMENSALI, quando vivono a contatto del rivestimento cutaneo-mucoso dell'ospite, stabilendo con questo un rapporto di indifferenza o di mutua utilità (simbiosi); - PARASSITI, in grado di causare un danno all'ospite.
La malattia infettiva ed i relativi esiti rappresentano il risultato finale, non obbligato, della complessa interazione tra ospite e parassita, le cui manifestazioni costituiscono la risultante di due componenti: grado di patogenicità del microrganismo e di integrità delle difese dell'ospite.