L’Agenzia Europea per la salute e sicurezza sul lavoro, in riferimento allo stress lavoro-cor-relato, scrive: “lo stress può alterare il modo in cui una persona si sente, pensa e si compor-ta” e in un documento prodotto a livello di Commissione UE si afferma: “tutte queste rea-zioni di stress possono indurre uno stato di sofferenza, di malattia e provocare persino la morte, per disfunzioni cardiovascolari o cancro (dovuti, per esempio, a tabagismo o all’as-sunzione eccessiva di grassi e all’apporto insufficiente di fibre). In tal modo, possono esse-re influenzati praticamente tutti gli aspetti dello stato di salute e di malattia in esse-relazione al lavoro. L’effetto di questi fattori può essere mediato dalle condizioni emotive e/o da un’er-rata interpretazione sul piano cognitivo delle condizioni di lavoro considerate come minac-ciose anche se non lo sono. Sintomi e segni banali possono essere considerati manifestazio-ni di malattie gravi”14. La propensione che sembra scaturire da queste affermazioni è verso una interpretazione dello stress quale determinante di/determinato da erronee percezioni di pericolo e quale determinante di comportamenti dannosi per la salute. Pare essere tenuta in scarsa considerazione la possibilità di danni causati dallo stress cronico inteso come
mani-20
12 L´accordo quadro europeo sottoscritto l´8 ottobre 2004 per combattere insieme lo stress sui posti di lavoro dalle quat-tro maggiori organizzazioni europee di lavoratori e imprenditori, è stato sottoposto alla Commissione europea, e firmato dopo 9 mesi di negoziati, con tre anni di tempo concessi agli Stati membri per trasporre nelle legislazioni nazionali le disposizioni contenute nel testo. L’accordo “volontario e non vincolante” è stato ratificato dall’Italia lo scorso giugno 2008 e recepito già dal D.Lgs. 81/08.
13 La CES, Confederazione europea dei sindacati; l’UNICE, Unione delle confederazioni industriali d’Europa; l’Ueapme-Pmi e il CEEP, rispettivamente l’Unione europea delle medie imprese e dell’artigianato e il Centro europeo delle imprese pubbliche e delle imprese di interesse economico generale.
14 Levi, L and I.: Guidance on Work-Related Stress. Spice of Life, or Kissof Death?, Luxembourg: Office for Official Publications of the European Communities, 2000. trad it. Commissione Europea, Direzione Generale Occupazione e Affari sociali unità n° 6 “Guida allo stress legato all’attività lavorativa”, “Sale della vita o veleno mortale?”, Bruxelles, 2000.
Genere e stress lavoro-correlato: due opportunità per il “Testo Unico”
festazione fisiopatologica generante di per sé danni fisici nelle persone sottoposte costante-mente a situazioni/agenti stressogene/i lavoro-correlate/i.
Il D.Lgs. 81/08 rimanda all’accordo quadro europeo che recita: “Art. 3 - Descrizione dello stress e dello stress lavoro-correlato: 1. Lo stress è una condizione che può essere accompa-gnata da disturbi o disfunzioni di natura fisica, psicologica o sociale ed è conseguenza del fatto che taluni individui non si sentono in grado di corrispondere alle richieste o alle aspet-tative riposte in loro (segue in nota)15”.
In realtà, la “reazione di stress” (sia che gli stressor siano di natura fisica o psicologica) com-porta una variazione rilevante di molti sistemi (nervoso, endocrino, immunitario, metaboli-co, circolatorio) che mette in condizione l’organismo di affrontare al meglio la situazione che ha originato la reazione medesima. In questo senso, Hans Selye ha affermato che “lo stress è l’essenza della vita”. Senza la capacità di montare una reazione di stress non saremmo in grado di vivere. I problemi sorgono quando lo stress dura nel tempo e, soprattutto, quando viene interpretato e vissuto come una fonte di preoccupazione attraverso la valutazione cognitivo-emozionale della reazione di stress. Di fronte a un evento stressante “la persona deve decidere se quel che accade riguarda valori importanti o scopi. Mette in discussione la sua identità? Mette in luce le sue inadeguatezze? Rappresenta un pericolo per il suo status sociale? Produce una perdita importante? È una sfida che può essere superata? O è una fonte di felicità e orgoglio?”16.
Al fine della valutazione del rischio stress lavoro correlato, è fondamentale sottolineare che la “reazione di stress” evidenzia che i diversi tipi di stressors, siano essi psichici (che subi-scono una valutazione emozionale-cognitiva) o biologici (che subisubi-scono una valutazione da parte del sistema immunitario), seguono vie finali comuni.
Il tema dell’adattamento e dell’equilibrio è antico quanto la medicina, a oriente e a occi-dente. I fattori di malattia sollecitano l’organismo a una risposta. Se la risposta sarà ade-guata, se la “forza curativa della natura”, sarà adeade-guata, riavremo la salute, l’eucrasia17, la “costanza dell’ambiente interno”18, o per dirla con uno dei termini più celebri della medicina moderna: l’omeostasi. “Sono, per Cannon19, i meccanismi omeostatici a
garan-21 15 Art. 3 - Descrizione dello stress e dello stress lavoro-correlato: 1. Lo stress è una condizione che può essere accompa-gnata da disturbi o disfunzioni di natura fisica, psicologica o sociale ed è conseguenza del fatto che taluni individui non si sentono in grado di corrispondere alle richieste o alle aspettative riposte in loro; 2. L’individuo è assolutamente in grado di sostenere una esposizione di breve durata alla tensione, che può essere considerata positiva, ma ha maggiori difficoltà a sostenere una esposizione prolungata ad una pressione intensa. Inoltre, individui diversi possono reagire differentemente a situazioni simili e lo stesso individuo può reagire diversamente di fronte a situazioni simili in momenti diversi della pro-pria vita; 3. Lo stress non è una malattia ma una situazione di prolungata tensione può ridurre l’efficienza sul lavoro e può determinare un cattivo stato di salute; 4. Lo stress che ha origine fuori dall’ambito di lavoro può condurre a cambiamenti nel comportamento e ad una ridotta efficienza sul lavoro. Non tutte le manifestazioni di stress sul lavoro possono essere considerate come stress lavoro-correlato. Lo stress lavoro-correlato può essere causato da fattori diversi come il contenu-to del lavoro, l’eventuale inadeguatezza nella gestione dell’organizzazione del lavoro e dell’ambiente di lavoro, carenze nella comunicazione, etc.
16 Richard Lazarus, il teorico della valutazione cognitivo-emozionale della reazione di stress.
17 In opposizione alla discrasia per Ippocrate e Galeno.
18 Claude Bernard - 1860.
19 Walter Cannon, 1910, fisiologo americano.
Due sfide e un unico paradigma per l’applicazione del Testo Unico
tire la stabilità dell’organismo. Lo stress è quindi una perturbazione dell’omeostasi”
(Bottaccioli, 2005).
L’omeostasi è, come noto, la proprietà degli organismi viventi di conservare relativamen-te costanti alcune caratrelativamen-teristiche inrelativamen-terne, quali la relativamen-temperatura, la pressione osmotica ecc., al variare delle condizioni esterne: “omeostasi e caos sono due termini in apparente con-traddizione tra loro: l’omeostasi può venire associata a una funzione positiva e utile (man-tenimento dello steady-state), mentre il caos può divenire sinonimo di patologia (disordi-ne incontrollabile)”20. L’approccio tradizionale alla prevenzione è monocausale e lineare mentre il nuovo approccio è invece multicausale e cioè mette in campo più indicatori di salute, scelti in base a una teoria scientifica, che valuta gli effetti della reazione neurobio-logica di stress sui più importanti sistemi dell’organismo e quindi sull’equilibrio salute-malattia.
Saper “pensare nella complessità” è necessario sia per inquadrare l’intima dinamica dei processi patologici multifattoriali, sia per porsi in modo razionale di fronte al soggetto tenendo conto della sua integrità e individualità. Negli esseri viventi, ordine e disordine, stabilità e variabilità convivono in una produttiva armonia, tanto che la vita è stata defi-nita sinteticamente ma eff icacemente come un “disequilibrio controllato”21 (Guidotti,1990). Si sta quindi sviluppando in campo scientifico il tentativo ambizioso, e allo stesso tempo difficile, di scoprire le regolarità nei fenomeni apparentemente disordi-nati, le leggi della complessità, che regolano anche molti fenomeni naturali, biologici e fisiopatologici. A tali problematiche è logicamente legata la distinzione tra stato di salu-te e malattia a un livello molto generale, in cui la patologia è vista come perdita di com-plessità o difetto di comunicazione dei sistemi dinamici. Lo stress comporta una comu-nicazione bidirezionale tra il cervello e il sistema cardiovascolare, immunitario, gli altri sistemi e meccanismi endocrini.
Una risposta utile ad affrontare il dilemma è stata offerta da Bruce McEwen (1993) che intro-duce il concetto chiave di allostasi, una condizione di stabilità mantenuta mediante il cam-biamento (o equilibrio dinamico), per definire la reazione del nostro organismo a un evento stressante, sottolineando quanto essa sia positiva e necessaria. Con una serie di risposte mediate da messaggeri chimici, cioè ormoni e neurotrasmettitori, il corpo riesce infatti ad adattarsi subito a una sfida esterna e a sopravvivere: “Il cervello è l’organo chiave della risposta allo stress, perché determina ciò che è minaccioso e, quindi, potenzialmente stres-sante, così che il comportamento fisiologico e le risposte possono essere meno di danno e più adattive. Ci sono comunque eventi nella vita quotidiana che producono un tipo di stress cronico e causano nel corso del tempo un danno fisico (allostatic load). Eppure, ormoni lega-ti allo stress proteggono il corpo nel breve periodo e promuovono l’equilibrio dinamico (“allostasis”) … In aggiunta alla terapia farmaceutica, sociale e comportamentale,
interven-22
20 P. Bellavite, G. Andrighetto e M. Zatti, Omeostasi, Complessità e caos, un’introduzione, Franco Angeli, Milano, 1995.
21 G. Guidotti, Patologia Generale, Ambrosiana, Milano 1990.
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ti come un’attività fisica regolare e il sostegno sociale riducono il carico di stress cronico a beneficio della salute e della capacità di resilienza del cervello e del corpo …”22.
Se però la situazione stressante si protrae, la risposta immunitaria invece si deprime a favo-re degli organi che hanno più bisogno di carburante, cuofavo-re e polmoni. E qui si comincia a vedere come l’allostasi possa diventare negativa. Quando le funzioni dell’allostasi non si accendono e spengono al momento giusto o si ripetono troppo di frequente, questo sistema di protezione si rivolta contro l’organismo e avviene ciò che McEwen chiama “sovraccarico allostatico”, cioè il danno da stress che attualmente è studiato da numerosi istituti di ricerca in tutto il mondo: “It has been hypothesized that cumulative lifetime exposure to social, psy-chological or environmental stressors increases the risk of multiple health problems by disrupting the physiological regulatory systems that mediate the stress response. Allostatic load has been put forth as a model for how features of the psychosocial environment “get under the skin” and give rise to disease… Chronic dysregulation is believed to confer cumu-lative physiological risk for disease and disability by causing damage to tissues and major organ systems”23.
Applicando al tema della SSL tale principio, già un’indagine condotta in ambiente di lavoro (Volkswagen) in Germania24nel 2003 ha messo in relazione tre fattori connessi all’organiz-zazione (la posizione nel processo decisionale, il livello di richieste del posto di lavoro e il grado di sostegno sociale dei partecipanti studiando un campione casuale rappresentativo per sesso, età e altri parametri socioeconomici), con lo stato di salute biologica individuando 14 biomarkers per la misurazione del carico allostatico25. L’indagine ha rivelato, ad esempio, che le persone anziane e gli uomini avevano punteggi significativamente più alti di carico allostatico rispetto ai più giovani o alle donne partecipanti. L’effetto delle pressioni lavorati-ve è stato più incisivo nei più anziani di età. Sono emerse associazioni tra la pressione dei carichi di lavoro e la pressione sanguigna o CRP, e tra il basso sostegno sociale e secrezione notturna di cortisolo o livelli plasmatici di CRP.
C’è da chiedersi se, in prospettiva, sia “…possibile che l’interesse per la misurazione del
23 22 Mirsky A. E. Milliken Hatch H.and M., Laboratory of Neuroendocrinology, The Rockefeller University, New York, Physiology and Neurobiology of Stress and Adaptation: Central Role of the Brain - Bruce S. McEwen , Physiol. Rev. 87:
873-904, 2007 (nostra trad.): “The model (based on the concept of biological adaptation to duress first proposed by Cannon (1932) and Selye (1956, 1974), developed by McEwen and colleagues (McEwen and Stellar, 1993; McEwen, 1998;
McEwen and Seeman, 1999; and elaborated most recently in a volume edited by Jay Schulkin, 2004) proposes that a key mediator of increasing risk for disease is the dysregulation of systems designed to balance the organism’s responses to envi-ronmental demands”.
23 Nielsen L., Seeman T., Behavioral and Social Research Program National Institute on Aging, National Institutes of Health, NIA Exploratory Workshop on Allostatic Load, Washington, DC, 2007.
24 Pia Schnorpfeila, Alexander Nolla, Renate Schulzeb, Ulrike Ehlertc, Karl Freya and Joachim E. Fischer, Allostatic load and work conditions, Social Science & Medicine, Volume 57, Issue 4, August 2003.
25 Indice di massa corporea, rapporto vita-fianchi; pressione sanguigna sistolica e diastolica; i livelli plasmatici di protei-na C-reattiva (CRP), TNF- -, HDL, colesterolo, deidroepiandrosterone solfato; emoglobiprotei-na glicosilata; cortisolo uriprotei-nario, epinefrina, noradrenalina e albumina.
Due sfide e un unico paradigma per l’applicazione del Testo Unico
carico allostatico26possa avere un effetto catalizzatore nell’incrementare gli studi sull’entità, la tipicità e il ruolo sulla salute dei danni prodotti dall’attivazione cronica della reazione da stress nei diversi individui e in modo peculiare in donne e uomini”.