2.4 Strategie nutrizionali ed EUGR
2.4.3 Strategie nutrizionali
Le problematiche nutrizionali del neonato pretermine, soprattutto se VLBW ed ELBW, hanno assunto nelle ultime decadi particolare rilevanza e, come precedentemente esposto, numerosi studi hanno dimostrato l’importanza di una nutrizione adeguata e precoce sullo sviluppo a breve e lungo termine. Il primo passo per garantire tale nutrizione è stato stabilire gli “apporti nutrizionali ottimali” per neonati pretermine e di basso peso: la Committee on Nutrition dell’American Academy of Pediatrics ha stabilito che gli apporti nutrizionali ottimali sono quelli in grado di garantire nel neonato pretermine e di basso peso un ritmo di crescita qualitativamente e quantitativamente paragonabile a quello di un feto normale di pari età post- concezionale, evitando di stressare i sistemi metabolici ed escretori (nell’ultimo trimestre di gravidanza l’aumento di peso medio è di circa 15 g/kg/die)113,196.
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Purtroppo però alcuni studi hanno dimostrato che, nonostante il mantenimento di un’alimentazione tale da garantire una media di accrescimento giornaliero all’interno dei valori consigliati, al 28° giorno di vita i VLBW hanno uno z-score del peso inferiore a quello registrato al momento della nascita: ciò si ritiene essere dovuto al fatto che quello che riteniamo essere l’adeguato tasso di crescita di un neonato pretermine è un dato ricavato dalle curve di crescita fetale che sono adeguate per valutare la crescita intrauterina ma non riflettono perfettamente il tipo di accrescimento che avviene nell’ambiente extrauterino. Come precedentemente detto, la nascita pretermine impone enormi cambiamenti metabolici per permettere l’adattamento alla vita al di fuori dell’utero in un’epoca precoce e di conseguenza anche l’alimentazione deve adattarsi a questa condizione160.
Nell’ambiente intrauterino la nutrizione fetale presenta alcune peculiarità:
L’assorbimento di lipidi è limitato nel I e II trimestre di gestazione e tende ad aumentare gradualmente nel III trimestre quando essi vengono utilizzati per la produzione energetica. Nei primi due trimestri i lipidi vengono assorbiti proporzionalmente alle necessità di sviluppo neuronale e del SNC;
Il glucosio viene rilasciato al feto dalla madre in proporzione all’utilizzo fetale;
La placenta trasporta attivamente gli aminoacidi al feto. Circa il 50% degli aminoacidi vengono ossidati, rappresentando quindi un’importante fonte di energia, e solo il restante 50% è utilizzato per la sintesi proteica. Studi su uomo e animali hanno dimostrato tassi di urea fetale, prodotto derivante dal catabolismo degli aminoacidi, maggiori rispetto al neonato a termine e all’adulto, a sottolineare l’elevato turn-over aminoacidico nel feto197.
Nell’ambiente extrauterino invece si osservano alcune differenze sostanziali:
L’apporto di aminoacidi è limitato dalla paura di intolleranze e complicanze (come il sovraccarico di lavoro agli organi escretori)198;
Il glucosio è spesso l’unica fonte energetica e viene perciò somministrata in grandi quantità. Tuttavia la capacità di sintetizzare glicogeno inizia a 27 settimane di EG e aumenta gradualmente e la maggior parte dei tessuti sono ancora insulino-resistenti e ciò comporta un elevato rischio di iperglicemie;
L’apporto lipidico è spesso limitato dall’iperglicemia e dal rischio di danno polmonare, kernittero, esacerbazione di sepsi, lesioni al SNC e piastrinopenia correlato alla somministrazione parenterale di lipidi;
L’ostacolo maggiore è l’immaturità dell’apparato gastrointestinale che, se esposto a nutrizione enterale eccessiva e precoce, può portare a NEC;
Le condizioni cliniche del neonato spesso sono instabili e critiche e rendono difficile il garantire gli apporti ottimali.
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La crescita extrauterina è negativamente influenzata soprattutto dal ridotto intake proteico e calorico e il deficit che ne consegue, che comincia ad accumularsi nelle prime settimane dopo la nascita, è difficile da recuperare durante la degenza199. Per cercare di minimizzare l’interruzione
degli apporti nutrizionali, che inevitabilmente si realizza alla nascita, e per ridurre l’entità dell’interruzione della crescita nella prima settimana di vita è stato proposto un approccio nutrizionale detto “aggressivo”: ciò vuol dire che i nutrienti vengono forniti più rapidamente di quanto suggerito in passato con l’obiettivo di prevenire uno stato catabolico proprio nei primi giorni dopo la nascita e successivamente di assicurare una crescita adeguata200. Vari studi hanno
descritto i benefici di apporti nutrizionali enterali e parenterali integrati e precoci dimostrando che un regime nutrizionale aggressivo è adatto in neonati ELBW e VLBW e potrebbe migliorare la crescita senza aumentare il rischio di esiti clinici negativi161.
La nutrizione precoce “aggressiva” prevede:
somministrazione di una nutrizione parenterale totale (TPN) a poche ore dalla nascita, con un apporto di aminoacidi pari a 3-4 g/kg/die;
precoce (entro le prime 24 ore) introduzione di lipidi (solitamente 0,5-1 g/kg/die, fino a 3 g/kg/die);
inizio, entro i primi 3 giorni di vita, della minimal enteral feeding a 10-20 mL/kg/die. Sulla base delle nuove acquisizioni, nel 2010 l’ESPGHAN201 (European Society of Pediatric
Gastroenterology Hepatology and Nutrition) ha modificato le precedenti raccomandazioni nutrizionali per il neonato pretermine risalenti al 1987202: nella tabella 2 sono riportate le
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Tabella 2: Apporti raccomandati di macro e micronutrienti per i neonati pretermine, secondo le linee guida ESPGHAN201.
Nutriente /kg/die /100
kcal Nutriente /kg/die /100 kcal
Fluid (ml) 135-200 Fluoride (µg) 1.5-60 1.4-55
Energy (kcal) 110-135 Iodine (µg) 11-55 10-50
Protein (g) < 1 kg body weight
4.0-4.5 3.6-4.1 Chromium (ng) 30-1230 27-1120 Protein (g) 1 – 1.8
kg body weight 3.5-4.0 3.2-3.6 Molybdenum (µg) 0.3-5 0.27-4.5 Lipids (g) (of which
MCT 40%)
4.8-6.6 4.4-6.0 Thiamin (µg) 140-300 125-275 Linolenic acid (mg)* 385-1540 350-
1400 Riboflavin (µg) 200-400 180-365 Alpha linolenic acid
(mg) 55 fatty acids)(0,9% of
>50 Niacin (µg) 380-
5500 345-5000
DHA (mg) 12-30 11-27 Pantothenic acid
(mg)
0.33-2.1 0.3-1.9
AA (mg)** 18-42 16-39 Pyridoxine (µg) 45-300 41-273
Carbohydrate (g) 11.6-13.2 10.5-12 Cobalamin (µg) 0.1-0.77 0.08-0.7
Sodium (mg) 69-115 63-105 Folic acid (µg) 35-100 32-90
Potassium (mg) 66-132 60-120 L-ascorbic acid (mg) 11-46 10-42
Chloride (mg) 105-177 95-161 Biotin (µg) 1.7-16.5 1.5-15
Calcium Salt (mg) 120-140 110-130 Vitamin A (µg RE) (1 µg ~ 3.33 IU)
400- 1000
360-740
Phosphate (mg) 60-90 55-80 Vitamin D (IU/d) 800-
1000 Magnesium (mg) 8-15 7.5-13.6 Vitamin E (mg alpha-TE) 2.2-11 2-10 Iron (mg) 2-3 1.8-2.7 Vitamin K1 (µg) 4.4-28 4-25 Zinc (mg) *** 1.1-2.0 1.0-1.8 Nucleotides (mg) 5 Copper (µg) 100-132 90-120 Choline (mg) 8-55 7-50 Selenium (µg) 5-10 4.5-9 Inositol (mg) 4.4-53 4-48
Manganese (µg) 27.5 6.3-25 * The linoleic acid to alpha-linolenic acid ratio is in the range of 5-15:1 (wt/wt). ** The ratio of AA to DHA should be in the range of 1.0-2.0 to 1 (wt/wt), and eicosapentaenoic acid (20:5n-3) supply should not exceed 30 % of DHA supply. *** The zinc to copper molar ratio in infant formulae should not exceed 20.
L’attuale alimentazione del neonato pretermine vede quindi una combinazione di nutrizione parenterale ed enterale precoci.
La nutrizione parenterale può essere somministrata sia per via periferica che centrale e nei primi giorni di vita generalmente viene incannulata la vena ombelicale.
Le attuali linee guida suggeriscono nel neonato pretermine di iniziare la nutrizione parenterale nel primo giorno di vita garantendo un intake proteico elevato (>2 g/kg/die). Questo riduce la frequenza di iperglicemie, inducendo la secrezione endogena di insulina, e stimola la crescita
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grazie all’incremento dei fattori di crescita insulino-simili; non si associa ad un aumento dei marker di sovraccarico aminoacidico, quali acidosi, iperammoniemia, BUN o iperaminoacidemia162.
L’intake proteico deve iniziare con valori di 1,5-3,0 g/kg/die e viene incrementato ogni giorno di 0,5-1 g/kg/die fino al raggiungimento del target pari a 3,5-4,0 g/kg/die nel neonato VLBW e fino a 4,5 g/kg/die nel neonato ELBW203.
Per quanto riguarda i lipidi si deve iniziare il primo o il secondo giorno di vita con 0,5-2 g/kg/die, da aumentare nei giorni successivi fino a 3,0-3,5 g/kg/die196.
Il glucosio rappresenta la principale fonte di energia per il SNC e il carboidrato più utilizzato: visto l’elevato rischio di ipoglicemia nelle prime ore di vita e di iperglicemia (>150-180 mg/dl) nei primi giorni di vita, a causa dell’insensibilità tissutale all’insulina, è opportuno iniziare con 8,6 g/kg/die incrementando ogni giorno fino ad arrivare a 14 g/kg/die in 7° giornata, monitorando strettamente la glicemia203.
Il quoziente energetico raccomandato, calcolato aggiungendo alla quota del dispendio energetico quella immagazzinata nei tessuti per la crescita, è di 115-130 kcal/kg/die considerando sia la quota parenterale che enterale204.
Per quanto riguarda altri nutrienti le raccomandazioni sono:
Il fabbisogno giornaliero di sodio è circa 3-5mmol/kg/die, tuttavia spesso i neonati con EG <28 settimane ricevono dosi addizionali di sodio extra nutrizione parenterale (tramite trasfusioni, bicarbonato, farmaci) per cui è necessario monitorare l’intake di sodio e la sodiemia nella prima settimana di vita;
Il fabbisogno giornaliero di potassio si attesta a 1-2mmol/kg/die e l’apporto di questo elemento dovrebbe essere iniziato in terza giornata a causa del rischio di sviluppare iperkaliemia oligurica dovuta all’immaturità della funzione tubulare renale;
L’intake di cloro è di 2,3 mmol/kg/die;
Per prevenire l’osteopenia della prematurità è fondamentale garantire l’adeguato intake di calcio, fosforo e magnesio, rispettivamente pari a 75-90 mg/kg/die, 60-67 mg/kg/die; 7,5-10,5mg/kg/die.
La nutrizione parenterale esclusiva, per quanto sia fondamentale nel neonato pretermine, induce numerosi effetti avversi, soprattutto se prolungata: l’assenza di alimenti nel tratto gastrointestinale determina atrofia dei villi e riduzione degli enzimi indispensabili per la digestione e l’assorbimento. Per questo appena possibile, anche in prima o seconda giornata di vita compatibilmente con le condizioni cliniche del neonato, si dovrebbe iniziare la nutrizione enterale. In particolare è stata identificata una strategia di nutrizione enterale, la cosi detta minimal enteral feeding (MEF), che prevede l’introduzione di piccoli volumi di latte (10- 20ml/kg/die), preferibilmente umano: in questo modo si favorisce la maturazione del tratto
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gastrointestinale, la sua motilità e la produzione di ormoni. Studi confermano che la MEF è efficace, riducendo il tempo necessario al raggiungimento della nutrizione enterale totale e il tempo di ospedalizzazione, senza aumentare il rischio di NEC.
È importante sottolineare la particolare modalità di somministrazione enterale precoce nel neonato pretermine: il riflesso della suzione e delle deglutizione sono immaturi e la coordinazione con la respirazione non è ancora ottimale: pertanto nelle prime settimane di vita si utilizza un supporto, detto gavage o sondino orogastrico. Quando l’età postmestruale si avvicina al termine e compare il riflesso della suzione, i pasti vengo forniti al seno o al poppatoio.
La MEF non contribuisce in maniera significativa ad aumentare l’apporto giornaliero di calorie e nutrienti, ma quando l’apporto di latte supera i 40 ml/kg/die, l’apporto energetico totale fornito con la nutrizione parenterale deve essere proporzionalmente ridotto. L’incremento della nutrizione enterale deve essere graduale e sempre in relazione alle condizioni cliniche del neonato e deve essere rallentato, o addirittura sospeso, in presenza di segnali non rassicuranti circa lo stato clinico generale e la capacità del neonato di tollerare il latte.
Un aspetto controverso riguarda il possibile rischio di NEC che è stato per lungo tempo correlato alla velocità di incremento dell’alimentazione enterale: dopo studi iniziali, i cui risultati hanno impedito per molti anni l’introduzione precoce della nutrizione enterale e un suo rapido incremento nei neonati pretermine, oggi si è arrivati alla conclusione che l’aumento dell’alimentazione enterale ad un ritmo veloce nei neonati VLBW (30-35ml/kg/die) migliora la crescita post-natale, consentendo di raggiungere più rapidamente la full enteral feeding, senza aumentare il rischio di NEC: nei neonati ELBW tuttavia è consigliata una progressione più lenta (15-20 ml/kg/die)205.
Quando il neonato riesce a tollerare 150 ml/kg/die di latte, che corrisponde all’assunzione di circa 120 kcal/kg/die, la nutrizione parenterale può essere sospesa raggiungendo così la nutrizione enterale totale, o full enteral feeding.
Il latte materno o di banca rappresenta il nutrimento preferenziale in tutti i neonati e bambini, anche nei prematuri206: i neonati pretermine alimentati prevalentemente con latte materno
tollerano in genere volumi di latte maggiori e hanno un rischio inferiore di infezioni e NEC rispetto a quelli nutriti con formule artificiali per prematuri derivanti da latte vaccino207. Studi
sugli effetti a lungo termine del latte materno hanno dimostrato come il suo impiego nei neonati prematuri migliori lo sviluppo neuromotorio rispetto alle formule208,209. Gli effetti protettivi del
latte umano fresco dipendono dalla presenza di macrofagi, linfociti, IgA, lisozima, lattoferrina e citochine che migliorano le difese immunitarie e la funzione digestiva; dalla ricchezza di fattori di crescita, aminoacidi essenziali, oligosaccaridi, nucleotidi e oligoelementi ad elevata biodisponibilità che migliorano la crescita e il neurosviluppo; dalla presenza di enzimi digestivi
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come la lipasi che favoriscono l’assorbimento di nutrienti210. Sebbene il latte di madri che hanno
partorito prematuramente abbia nelle prime settimane di allattamento maggiori concentrazioni di nutrienti rispetto al latte di donne che hanno partorito a termine, nei neonati di basso peso alla nascita e prematuri si rende necessaria la fortificazione del latte materno per poter coprire completamente i fabbisogni nutrizionali211. Generalmente la fortificazione consiste nell’aggiunta
di proteine idrolizzate (1,3g di proteine ogni 100ml di latte a partire dal momento in cui il neonato riesce a tollerare 50-70 ml/kg/die di latte), carboidrati (per lo più polimeri di glucosio e maltodestrine), e altri elementi (sodio, calcio, fosforo, magnesio, oligoelementi e vitamine): queste modifiche si associano ad un significativo miglioramento della crescita senza aumento degli effetti avversi, come la NEC212.
Uno dei principali limiti all’utilizzo del latte umano in terapia intensiva neonatale è la sua scarsa disponibilità: nel caso di mancanza di latte materno o di banca si ricorre a formule artificiali “speciali” per neonati pretermine, che prevedono un quoziente energetico di circa 80 kcal/kg/die, un contenuto proteico di 3,3-3,6 g/100 kcal, una quota glucidica rappresentata prevalentemente da polimeri di glucosio (e non lattosio, vista la scarsa attività della lattasi intestinale), una quota lipidica costituita per il 30-40% da acidi grassi a catena media, un contenuto di calcio e fosforo pari rispettivamente a 100-120 mg/100ml e 55-65 mg/100ml162.
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