Strumenti di valutazione dello sviluppo psicomotorio

Come in parte anticipato precedentemente, diagnosi ed intervento precoce sono associati ad un miglior outcome. Secondo evidenze raccolte da studi controllati, interventi terapeutici precoci su bambini prematuri o di basso peso alla nascita, sono in grado di ottenere miglioramenti del Q.I., dei risultati scolastici e delle capacità lavorative282_{. Quando invece i ritardi dello sviluppo}

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Dal momento che lo sviluppo dei bambini è un processo dinamico, per l’individuazione dei ritardi dello sviluppo sono necessari ripetuti interventi di screening, condotti ad intervalli regolari, e che vanno associati a interventi di sorveglianza284_{. Per questo motivo, nell’ambito}

dell’elaborazione di strategie assistenziali a lungo termine, ha assunto estrema importanza la strutturazione di un percorso di follow-up. Si tratta di un servizio multidisciplinare che coinvolge molteplici figure professionali con specifiche competenze che si prefigge di sorvegliare lo sviluppo del bambino nei diversi aspetti della crescita/nutrizione, neuroevolutivi, sensoriali e infettivi.

Nell’ultimo trentennio sono notevolmente aumentate le conoscenze sui primi anni di vita e di conseguenza sono state messe a punto e approfondite metodiche per osservare e monitorare lo sviluppo. La letteratura scientifica non identifica un test di riferimento standard, cioè un test ideale che copre tutte le aree di sviluppo, è utilizzabile a tutte le età e possiede una specificità e sensibilità vicine al 100%: non esiste un test accettato universalmente. Tuttavia nella scelta del test da utilizzare si deve tener conto della sua accuratezza che si fonda sulla sensibilità, che è considerata accettabile se compresa tra il 70% e l’80%; sulla specificità, che dovrebbe avvicinarsi all’80%; sul valore predittivo positivo283_.

Esistono due tipi di test per lo screening dei ritardi dello sviluppo psicomotorio:

 Test “a somministrazione diretta”, basati sull’osservazione diretta del paziente da parte dell’operatore, condotti in collaborazione con i genitori. Forniscono informazioni più approfondite ma richiedono un tempo maggiore per l’esecuzione e sono quindi spesso usati come test di secondo livello. Tra queste ricordiamo la Bayley Scales of Infant and Toddler Development e la Griffiths Mental Development Scale;

 Test a “somministrazione indiretta”, basati solo sull’osservazione da parte dei genitori, prevedono la compilazione di questionari da parte del parente a domicilio o anche in sede ambulatoriale. Forniscono minori informazioni ma vista la dimostrazione della loro accuratezza sono un valido strumento per identificare i ritardi dello sviluppo quando il tempo a disposizione è limitato285_{. Un esempio è l’ASQ (Ages and Stages Questionnaire)}

che valuta cinque ambiti dello sviluppo per mezzo di 21 diversi questionari, specifici per l’età del bambino, a partire da un mese fino ai 5 anni e mezzo286_.

Le scale Bayley sono il frutto di un lavoro iniziato nel 1928 da Nancy Bayley: nel 1933, la California First Year Mental Scale fu la prima produzione di quelle che, a seguito di revisioni e aggiornamenti successivi, sarebbero divenute le scale Bayley, apparse per la prima volta nel 1969 (I edizione) e poi revisionate nel 1993 (II edizione)287_{. Nel 2006 è stata pubblicata}

la III edizione che presenta aggiunte e modifiche significative, che rendono più semplice la somministrazione e consentono di indagare gli aspetti cognitivi, linguistici, motori, socio- emozionali e comportamentali. È inoltre previsto un maggior coinvolgimento dei genitori288_.

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Le Bayley III sono scale a somministrazione individuale che possono essere eseguite in bambini da 16 giorni di vita a 42 mesi e 15 giorni. Nel caso si tratti di bambino nato pretermine si utilizza, almeno fino ai 24 mesi, l’età corretta e non quella cronologica.

Il test è composto da cinque scale principali: tre vengono somministrate attraverso un’interazione diretta col bambino (cognitiva, del linguaggio a sua volta distinta in subset del linguaggio recettivo e del linguaggio espressivo, motoria a sua volta distinta in subset della fine- motricità e della grosso-motricità) e due utilizzano le informazioni fornite dai genitori attraverso un questionario (socio-emozionale e comportamento adattivo). Si tratta di un test di capacità: gli item sono ordinati secondo il loro grado di difficoltà. Ogni fascia d'età prevede un insieme di item con una gamma di difficoltà che va da quelli superati dal 90% dei bambini ad item superati dal 15% dei bambini del campione di standardizzazione. Gli scores di normalità hanno, per ciascun indice, la media di 100 con una deviazione standard di 15289_.

Le Bayley I e II forniscono due indici detti Mental Development Index (MDI), che combina l’area cognitiva e del linguaggio, e Psychomotor Development Index (PDI) che comprende la motricità fine e grossolana. Le Bayley III invece forniscono tre indici: Cognitive compositive score (Cog), Language compositive score e il Motor compositive score, oltre al dominio del comportamento adattivo e socio-emozionale. Il vantaggio di aver separato le funzioni cognitive dal linguaggio sta nella possibilità di minimizzare gli effetti di un ritardo del linguaggio sulla valutazione delle funzioni cognitive290,291_.

Da quando la Bayley III è stata introdotta nella pratica clinica nel 2006, sono stati pubblicati diversi studi che hanno utilizzato questo strumento per valutare il neurosviluppo di neonati pretermine e correlarlo con le morbilità perinatali: la maggior parte si sono concentrati sull’outcome neurologico a 24 mesi di età corretta292,293_{, mentre negli ultimi anni aumentano gli}

studi con la Bayley somministrata a 12 mesi di età corretta per comprendere se sia possibile con questo strumento fare diagnosi precoce per intraprendere interventi terapeutici-riabilitativi tempestivi294-296_{. Altri studi hanno esplorato il valore predittivo della Bayley per gli esiti motori e}

cognitivi tardivi nei neonati pretermine e di basso peso alla nascita: nonostante qualche risultato incoraggiante sono tuttavia necessarie ulteriori indagini per confermare tali risultati297_.

Vale la pena ricordare l’importanza della valutazione del bambino nato pretermine e di basso peso in età scolare per quanto riguarda la crescita, le funzioni motorie, l’intelligenza verbale e non verbale, la memoria, l’apprendimento, le abilità in lettura e matematica. Per lo sviluppo intellettivo si possono usare in epoca prescolare la WIPPS (Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence) e in epoca scolare la WISC (Wechsler Intelligence Scale for Children)126_.

In conclusione l’uso di più strumenti di valutazione diretti e indiretti, l’associazione tra indagini neuropsicologiche accurate e misure neurofisiologiche, la conduzione di studi longitudinali con rilevanza in più momenti evolutivi e l’attenzione non solo alle performance ma anche alle

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strategie attuate dai bambini nati pretermine, possono contribuire ad una miglior comprensione delle compromissioni di specifiche abilità motorie, linguistiche e cognitive e delle loro traiettorie evolutive e possono costituire la base per l’identificazione precoce dei bambini con ritardi/atipie evolutive, programmare interventi riabilitativi tempestivi, mirati e individualizzati124_.

71 3 Obiettivi dello studio

Come precedentemente esposto, nei neonati pretermine, e in particolare nei neonati ELBW, gli esiti neurologici rappresentano la principale causa di disabilità durante l’infanzia e l’età adulta126_{. La letteratura inoltre riferisce una frequente associazione in questa popolazione di}

alterazioni del profilo di crescita a breve e a lungo termine115_{. I fattori determinanti gli esiti a}

breve e a lungo termine legati alla nascita pretermine e con basso peso sono numerosi e variamente associati: tra questi la nutrizione precoce sembra svolgere un ruolo chiave.

Gli obiettivi di questo studio sono stati:

 Valutazione dei fattori prenatali e neonatali associati alla nascita ELBW;

 Valutazione dell’incidenza di restrizione di crescita extrauterina per i tre parametri auxologici, individuando i principali fattori di rischio;

 Valutazione dell’influenza della nascita ELBW e SGA e del realizzarsi di EUGR sullo sviluppo auxologico e neurocognitivo.

72 4 Pazienti e Metodi