Studio in dose multipla

Lo studio a dosi multiple era costituito da tre coorti di pazienti: La prima coorte presentava 21 soggetti con ipercolesterolemia familiare eterozigote, la seconda coorte 30 soggetti con ipercolesterolemia non familiare e la terza coorte includeva 10 soggetti con ipercolesterolemia non-familiare. I soggetti nelle prime due coorti ricevevano una terapia con atorvastatina e avevano un livello di colesterolo LDL superiore a 100 mg per decilitro, mentre i pazienti nella terza coorte venivano trattati solo con una dieta modificata e avevano livelli di colesterolo superiori a 130 mg per decilitro (3.36 mmol per litro). Tutti i soggetti dello studio a dosi multiple erano di età compresa tra i 18 e i 65 anni, avevano un indice di massa corporea da 18 a 35 e non presentavano diabete o altra malattia vascolare aterosclerotica nota.

I soggetti dello studio a dose multipla sono stati assegnati in modo casuale a ricevere REGN727 sottocutanea (50, 100, o 150 mg) o placebo somministrato nei giorni 1, 29, e 43. Tutti e tre i regimi sono stati progettati per fornire un periodo di osservazione di sicurezza a 4 settimane tra la prima e la seconda dose di REGN727 e per valutare gli effetti farmacodinamici di REGN727 a 2 settimane dalla somministrazione (nei giorni 15, 43, e 57) e a 4 settimane (nei giorni 29, 43 e 71). Tutti i soggetti erano tenuti a rimanere al centro di ricerca per l'osservazione per 2 giorni dopo aver ricevuto la prima dose del farmaco in studio e per 2 ore dopo aver ricevuto la seconda e la terza dose. I livelli di lipidi sierici sono stati valutati alla selezione e 2 giorni prima della somministrazione del farmaco in studio (solo per i soggetti che ricevono atorvastatina), un giorno prima della somministrazione e nei giorni 1, 2, 3, 8, 15, 29, 43, 57, 71 , 85, 99, 120, e 148 dopo la somministrazione. Tra le valutazioni di sicurezza che sono state effettuate negli stessi giorni ci sono

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anche la valutazione dei parametri vitali, un esame fisico, esami del sangue e elettrocardiogramma.

4.1.1.3 Risultati

Dei 134 pazienti arruolati per le due modalità di studio solo un paziente con ipercolesterolemia non familiare, che era stato assegnato in modo casuale a ricevere REGN727 non ha ricevuto il farmaco a causa di uno scarso accesso venoso per il campionamento farmacocinetico richiesto.

Il primo end point per questo studio era la sicurezza della somministrazione del farmaco mentre il secondo end point era la riduzione dei livelli plasmatici di LDL. I risultati riguardanti la sicurezza del farmaco sono stati soddisfacenti in quanto nessun soggetto in entrambi gli studi ha interrotto la partecipazione anticipatamente a causa di eventi avversi e tutti i pazienti hanno completato le visite.

Nello studio a singola somministrazione due soggetti hanno comunque avuto eventi avversi gravi: un uomo di 33 anni che riceveva placebo per via endovenosa ha avuto dolori addominali e sanguinamento rettale nella giornata di studio 83 e un uomo di 19 anni con una storia appendicectomia trattato con 50 mg di REGN727 sottocutaneo ha avuto un’occlusione del piccolo intestino che è stata diagnosticata nella giornata di studio 75.

Nello studio per via endovenosa a dose singola, un uomo di 54 anni che ha ricevuto 12 mg per chilogrammo di REGN727 aveva livelli leggermente elevati di bilirubina totale nella selezione e durante la maggior parte del processo (valore più alto 2,5 mg per decilitro il giorno 15). Inoltre, un uomo di 26 anni che ha ricevuto 0,3 mg di REGN727 per chilogrammo ha avuto un innalzamento transitorio di creatina chinasi serica di 10 volte rispetto al limite superiore dell'intervallo di normalità (il valore più alto, 5382 U per litro il giorno 22, con un ritorno a meno di 3 volte il limite superiore del range di normalità nella giornata di studio 43) in

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prossimità temporale con intensa attività fisica; non c'era nessun dolore muscolare associato o elevazione della creatinina sierica.

Nello studio in dose multipla non sono stati riscontrati aumenti di aspartato aminotransferasi o alanina aminotransferasi per più di 3 volte il limite superiore del range di normalità e neanche un aumento della creatinina a più di 1,7 mg per decilitro (150 mmol per litro).

Ci sono state inoltre delle lievi reazioni avverse a livello del sito di iniezione e l’evento avverso più comune è stato la cefalea.

Per quanto riguarda la riduzione dei livelli plasmatici di LDL, i risultati ottenuti sono stati una riduzione dei livelli di colesterolo negli studi a singola somministrazione, sia endovenosa che sottocutanea, fino al 65% rispetto ai livelli basali. Il grado e la durata della riduzione del colesterolo LDL sono dose-dipendenti, quindi l’aumento della dose di farmaco corrisponde a una maggiore riduzione del colesterolo LDL e un effetto prolungato nel tempo.

Nello studio a dose multipla, dosi REGN727 di 50, 100, e 150 mg hanno ridotto il colesterolo LDL misurato nei pazienti in trattamento con atorvastatina a 77,5 mg/dl (2,00 mmol/L), 61,3 mg/dl (1,59 mmol/L) e 53,8 mg/dl (1,39 mmol/L), per una differenza nel cambiamento dal basale di -39.2, -53,7, e -61.0 punti percentuali rispetto al placebo (p <0.001 per tutti i confronti). Il grado e la durata di riduzione del colesterolo LDL nei diversi gruppi di dosaggio corrispondevano alla riduzione di PCSK9 libero nel plasma.

In conclusione la differenza media della riduzione del colesterolo LDL del farmaco rispetto al placebo, ha superato i 46 punti percentuali due settimane dopo la prima somministrazione di 150 mg in tutti e tre coorti studiate. Questo risultato è comune a tutti i pazienti trattati tranne ad un paziente, con ipercolesterolemia familiare eterozigote, che ha ricevuto 150 mg di REGN727 ed ha avuto una riduzione del colesterolo LDL dal livello basale di punti 40 percentuali, rispetto al placebo. (Tab.3)

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50 mg 100 mg 150 mg

Pazienti con ipercolesterolemia che assumevano atorvastatina

Numero dei soggetti 6 5 5 5

Colesterolo LDL

Livello basale (mg/dl) 133.2±20.7 125.0±12.1 135.8±41.1 140.2±26.2 Al giorno 57 (mg/dl) 137.2±12.5 80.6±21.9 60.0±15.7 65.4±21.2 Differenza percentuale della variazione

di LDL-C tra farmaco e placebo

-41.4 -57.6 -55.2

Valore di P vs placebo <0.001 <0.001 <0.001

Pazienti con ipercolesterolemia non familiare che assumevano atorvastatina

Numero dei soggetti 6 8 8 8

Colesterolo LDL

Livello basale (mg/dl) 117.7±13.7 108.0±14.1 112.1±19.9 111.9±23.3 Al giorno 57 (mg/dl) 123.2±13.6 75.5±13.7 62.1±12.7 46.5±19.9 Differenza percentuale della variazione

di LDL-C tra farmaco e placebo

-38.2 -51.5 -64.7

Valore di P vs placebo <0.001 <0.001 <0.001

Pazienti con ipercolesterolemia non familiare che non assumevano atorvastatina

Numero dei soggetti 2 NA NA 8

Colesterolo LDL NA NA

Livello basale (mg/dl) 151.5±16.3 NA NA 178.6±49.0 Al giorno 57 (mg/dl) 156.5±23.3 NA NA 81.4±25.7 Differenza percentuale della variazione

di LDL-C tra farmaco e placebo

NA NA -57.0

Valore di P vs placebo NA NA 0.002

Tabella 5: Valori di colesterolo LDL al giorno 57 in rapporto ai valori base dei pazienti con ipercolesterolemia familiare (FH) e non-familiare (non-FH) trattati con atorvastatina

La risposta colesterolo LDL era simile in tutti i soggetti, indipendentemente dal fatto che avessero ipercolesterolemia familiare o non familiare e se fossero stati trattati con atorvastatina o con una dieta modificata. Sono state osservate normalizzazioni nei livelli di colesterolo totale ma non nel colesterolo HDL e apolipoproteina B. Mentre ci sono state anche riduzioni della lipoproteina (a). Inoltre, rispetto al placebo, sono stati osservati incrementi del colesterolo HDL (fino a 18 punti percentuali) e apolipoproteina A1 (fino a 13 punti percentuali), in soggetti che assumevano atorvastatina.

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In conclusione possiamo capire da questo studio di fase I che i risultati riguardanti la sicurezza, che era l’end point principale di questo studio, sono stati soddisfacenti in quanto non sono state registrate in nessuno dei tre studi reazioni avverse gravi legate alla terapia.

Inoltre in tutti e tre gli studi REGN727 ha ridotto in modo significativo i livelli di colesterolo LDL, rispetto al placebo. Questo effetto è stato significativo sia nei volontari che nei soggetti con forme di ipercolesterolemia familiare o non- familiare. L'effetto ipocolesterolemizzante è stato significativo anche in soggetti che stavano assumendo in concomitanza atorvastatina. Per questi motivi lo studio di fase I conferma un ruolo importante di PCSK9 nella regolazione dei livelli di colesterolo LDL.

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Figura 12: questo grafico rappresenta la percentuale di cambiamento del colesterolo LDL in relazione alla concentrazione basale nei pazienti trattati con varie dosi di farmaco attraverso la somministrazione intravenosa (A) e sottocutanea (B).