PROFILASSI ANTITROMBOEMBOLICA E ANTIBIOTICA IN CHIRURGIA
RASSEGNA DELLA LETTERATURA SUGLI INTERVENTI DI IMPLEMENTAZIONE
B. Profilassi Antibiotica in Chirurgia
2. TRACCIA PER LA STESURA DI PROCEDURA PER LA ANTIBIOTICOPROFILASSI IN CHIRURGIA
Con riferimento alla linea guida nazionale e alle indicazioni aziendali di carattere generale, ogni U.O. in base alla specifica casistica trattata, alle caratteristiche epidemiologiche e alla tipologia di interventi/procedure effettuati, rende espliciti i criteri e le modalità operative per eseguire l’antibioticoprofilassi nei pazienti sottoposti a interventi chirurgici. L’obiettivo è quello di tradurre in semplici e schematiche indicazioni di comportamento, facilmente applicabili nella pratica clinica quotidiana, le raccomandazioni contenute nella letteratura.
In particolare ogni Unità Operativa dovrà definire:
- gli interventi chirurgici nei quali è sempre opportuno somministrare la profilassi
- gli interventi chirurgici nei quali la profilassi è riservata solo a pazienti a rischio (definendo che cosa si intende per pazienti a rischio)
Inoltre per ogni tipologia di intervento chirurgico per cui è indicata la profilassi dovranno essere indicati: - la scelta dell’antibiotico / antibiotici da somministrare ed eventuali antibiotici alternativi
- la dose e la modalità di somministrazione
- indicazioni per eventuali dosi intraoperatorie nei casi di interventi di lunga durata - durata della profilassi antibiotica
La procedura prodotta da ogni UO dovrà essere discussa collegialmente e condivisa al suo all’interno. Le raccomandazioni/decisioni dovranno essere assunte in collaborazione con le figure professionali coinvolte . La procedura elaborata in questo modo sarà quindi formalmente approvata dal Direttore dell’U.O. e dal Direttore del Dipartimento che ne garantiranno l’applicazione in collaborazione con i coordinatori infermieristici.
Per ogni UO dovrà essere individuata la figura responsabile della applicazione della procedura in rapporto al tipo di organizzazione esistente nella singola realtà.
I documenti saranno pubblicati e resi disponibili in apposito spazio del sito aziendale e periodicamente rivalutati e aggiornati. Essi potranno inoltre essere modificati ogni qualvolta se ne ravveda l’indicazione. 3. INDICAZIONI ALLA IMPLEMENTAZIONE DELLE RACCOMANDAZIONI E PROCEDURE L’applicazione di raccomandazioni e procedure per la pratica clinica necessita di una attenta analisi del proprio contesto, volta sia a identificare e prevedere le principali difficoltà alla messa in atto delle procedure raccomandate che a individuare interventi e strategie idonee a superare le difficoltà riscontrate e a favorire l’introduzione e consolidamento della pratica concordata. Una accurata analisi del contesto è favorita dal coinvolgimento dei professionisti delle UU.OO. invitati a esprimere ogni perplessità e problema percepito, e da una sistematizzazione dei fattori di ostacolo finalizzati a definirne la tipologia e le modalità di superamento.
Il gruppo di lavoro propone di utilizzare una tassonomia di fattori di ostacolo, già testata in alcuni studi sulla implementazione locale di linee-guida, che sotto-forma di check-list orienta i gruppi di lavoro aziendali ad individuare le proprie barriere. Questa tassonomia distingue i fattori di ostacolo in:
- Fattori legati alla conoscenza delle informazioni scientifiche a supporto delle raccomandazioni - Fattori legati al possesso delle competenze necessarie alla adozione delle raccomandazioni
- Fattori legati alla valutazione delle conseguenze cliniche derivate dalla raccomandazione e dalla valutazione del rapporto rischio-beneficio sotteso alla raccomandazione
- Fattori legati alla valutazione delle conseguenze non cliniche derivate dalle raccomandazioni
- Fattori legati alla compatibilità tra le modalità di utilizzo delle risorse disponibili e l’adozione delle raccomandazioni
- Fattori legati alla compatibilità tra le convenzioni, accordi e norme che regolano i rapporti con i professionisti e con i pazienti
- Problematiche cliniche che possono richiedere la non adesione alle raccomandazioni
Questa classificazione dovrebbe guidare alla scelta di interventi idonei, per tipologia e contenuti, al superamento dei singoli fattori di ostacolo.
E’ stata effettuata una rassegna della letteratura (Allegato 1B) che ha individuato numerosi studi che documentano l’impatto ottenuto dalla adozione di specifiche strategie di implementazione di raccomandazioni cliniche inerenti la profilassi antritromboembolica. I risultati principali di questi studi sono riportati nella Tabella 1 dell’Allegato 1B dove, utilizzando la tassonomia sopra riportata, vengono messi in relazione i fattori di ostacolo con le possibili strategie, per le quali viene riportato l’impatto documentato In linea generale questi studi dimostrano un impatto rilevante delle strategie di implementazione, in particolare sono stati ottenuti buoni risultati nel modificare la pratica prescrittivi della profilassi antibiotica riuscendo, anche con interventi di carattere formativo, a orientare i chirurghi verso l’utilizzo di antibiotici di prima generazione e a sospendere l’uso di quelli a più ampio spettro. Una buona parte degli studi affronta il problema della durata e dei tempi di somministrazione, che sembrano rappresentare un problema piuttosto diffuso. Per queste problematiche gli interventi educativi e formativi hanno dimostrato uno scarso impatto, mentre i cambiamenti più rilevanti si sono ottenuti modificando gli assetti organizzativi. Di seguito si riporta un breve elenco delle strategie maggiormente documentate in letteratura, con un piccolo commento.
• Diffusione, disseminazione e interventi educativi
Queste strategie tendono ad avere un impatto molto limitato sul cambiamento della pratica clinica. Sono tuttavia importanti e vanno previsti nel contesto di un programma formativo e informativo aziendale secondo le modalità ritenute più efficaci, quali ad esempio la distribuzione di versioni tascabili delle procedure, l’utilizzo di poster, incontri interattivi a piccoli gruppi, eventi seminariali di Unità Operativa, affiancamento di esperti ecc. Nell’ambito della profilassi antibiotica questi interventi hanno dimostrato un discreto effetto nel cambiare e ri-orientare la pratica prescrittiva dei chirurghi, che dimostrano di apprezzare suggerimenti e indicazioni sulla scelta del farmaco da somministrare. Poiché le linee-guida e i protocolli locali subiscono frequenti aggiornamenti particolare attenzione deve essere posta nella comunicazione delle versioni aggiornate e nell’adeguamento dei supporti decisionali alle nuove indicazioni.
• Reminder
I sistemi di pro-memoria, computerizzati o sotto forma di etichette cartacee, hanno un impatto moderato nel rammentare allo staff della sala operatoria i tempi di somministrazione appropriati (pre e intra-operatori) che generalmente dipendono molto dalla organizzazione delle attività. I pro-memoria computerizzati sono più
avanzato sistema computerizzato di gestione della documentazione sia anestesiologica che chirurgica.
• Monitoraggio della pratica clinica e ritorno dei dati (audit + feedback)
Questa strategia ha un impatto moderato ma variabile a seconda dell’argomento trattato e del contesto. Perché risulti utile deve essere attentamente progettato in quanto sia la raccolta dei dati che la presentazione dei risultati devono dimostrarsi fattibili e accettabili dai professionisti, per i quali deve rappresentare una occasione di confronto e discussione piuttosto che un momento di mera verifica. La comunicazione allo staff della sala operatoria dei dati sulla tempistica della somministrazione della profilassi antibiotica sembra dare buoni risultati.
• Assegnazione di responsabilità
Un problema ricorrente riportato in letteratura è l’ambiguità sulla figura professionale preposta alla somministrazione della profilassi e la tensione che si tende a creare quando viene richiesto che il farmaco prescritto dal chirurgo sia somministrato dall’anestesista.
Questa ambiguità tende ad avere ricadute importanti sul rispetto dei tempi raccomandati di somministrazione della profilassi (entro 60 minuti dalla incisione chirurgica). Gli studi analizzati riportano diversi modi di risolvere il problema, la maggior parte dei quali prevede l’assegnazione formale della responsabilità della somministrazione all’anestesista (supportato dai diversi sistemi di reminder) e l’assegnazione della responsabilità di verificare la corretta prescrizione da parte del chirurgo allo staff infermieristico. Particolare attenzione nella ri-organizzazione della routine pre-operatoria deve essere posta per le tipologie di interventi per le quali la preparazione del paziente richiede un tempo particolarmente prolungato. In questi casi accorgimenti specifici devono essere messi in atto per evitare la somministrazione precoce dell’antibiotico. I protocolli vanno anche accomodati per i farmaci che agiscono con tempi più lunghi. La tensione tra chirurghi e anestesisti viene risolta attraverso la stesura di protocolli condivisi tra anestesisti e chirurgi oppure, più comunemente, dalla fornitura di kit terapeutici preparati e inviati direttamente dalla farmacia sulla base della lista degli interventi chirurgici fornita dall’anestesista. L’intera procedura pre-operatoria deve risultare coerente con la necessità di verificare e distinguere eventuali reazioni allergiche all’antibiotico dalle eventuali reazioni allergiche alla anestesia
• Kit pre-confezionati per la profilassi antibiotica
Altro problema ricorrente è la mancata adesione alle raccomandazioni sul dosaggio e durata della profilassi. Le indicazioni alla singola somministrazione vengono disattese quando i chirurghi ritengono più sicuro continuare il trattamento fino alla completa rimozione dei drenaggi chirurgici. Gli unici interventi risultati efficaci nell’assicurare il dosaggio e la durata appropriati sembrano essere quelli “restrittivi”, che comprendono la fornitura di kit pre-confezionati dalla farmacia ospedaliera e la richiesta motivata per somministrazioni aggiuntive.
RASSEGNA DELLA LETTERATURA SUGLI INTERVENTI DI IMPLEMENTAZIONE
E’ stata effettuata una ricerca su MEDLINE e sulla Cochrane Library finalizzata ad individuare gli studi pubblicati che documentano un qualche impatto sulla adozione delle raccomandazioni La ricerca ha avuto come limite temporale il 1999 ma nessun limite per il disegno di studio. I criteri di inclusione consistevano in una qualsiasi documentazione di impatto sulla pratica clinica ottenuto attraverso l’introduzione di linee- guida, protocolli o singole raccomandazioni.
La ricerca in letteratura ha fornito 304 abstracts dai quali sono stati selezionati 36 articoli. Di questi, 24 studi soddisfacevano i criteri di inclusione e sono stati utilizzati per la revisione.
Gli studi identificati sono principalmente studi osservazionali che documentano l’adesione alle raccomandazioni prima e dopo l’introduzione di un intervento o strategia di implementazione finalizzati a superare i fattori d’ostacolo rilevati o semplicemente ipotizzati.
Comunemente alla maggiorparte della letteratura sulle strategie di implementazione, gli studi non sono di alta qualità metodologica e raramente sono sufficientemente robusti da dimostrare un’efficacia di impatto. D’altra parte le esperienze di implementazione vengono condotte principalmente in ambito locale dove spesso mancano le risorse e competenze per condurre sperimentazioni controllate, che costituiscono il disegno ottimale per valutare l’efficacia delle strategie. Solo in rari casi è riportata una esaustiva discussione sui fattori di ostacolo riscontrati e sul rationale a sostegno delle strategie utilizzate che possano rendere fruibili i risultati ottenuti, ancorché parziali. Detto ciò questa letteratura è in grado di fornire una gamma di fattori di ostacolo e difficoltà generalmente riscontrate dalle strutture sanitarie che si sono cimentate con l’implementazione di raccomandazioni sulla profilassi antibiotica oltre che una documentazione dell’impatto ottenuto dalle strategie messe in atto per superare queste difficoltà. Questo materiale può risultare utile sia nel guidare l’analisi del proprio contesto e l’identificazione delle difficoltà principali che nell’operare una scelta di interventi e strategie a supporto dell’adozione delle raccomandazioni.
E’ stata effettuata una meta-sintesi dei fattori di ostacolo in letteratura che ne ha previsto la codifica e il raggruppamento secondo una tassonomia validata∗. Questa tassonomia distingue i fattori di ostacolo come
segue:
- Fattori legati alla conoscenza delle informazioni scientifiche a supporto delle raccomandazioni - Fattori legati al possesso delle competenze necessarie alla adozione delle raccomandazioni
- Fattori legati alla valutazione delle conseguenze cliniche derivate dalla raccomandazione e dalla valutazione del rapporto rischio-beneficio sotteso alla raccomandazione
- Fattori legati alla valutazione delle conseguenze non cliniche derivate dalle raccomandazioni
- Fattori legati alla compatibilità tra le modalità di utilizzo delle risorse disponibili e l’adozione delle raccomandazioni
Ballini L. e Liberati A. Linee-guida per la pratica clinica: metodologia per l’implementazione – Il Pensiero Scientifico Editore 2004
- Fattori legati alla compatibilità tra le convenzioni, accordi e norme che regolano i rapporti con i professionisti e con i pazienti
- Problematiche cliniche che possono richiedere la non adesione alle raccomandazioni
Per ogni tipologia di barriera sono stati identificati gli interventi sperimentati negli studi e riportate le stime documentate di impatto sulla adozione delle raccomandazioni (alto, moderato e basso).
Fattori cognitivi: conoscenza da parte di professionisti e/o pazienti Intervento di implementazione Impatto
Fattori legati alla conoscenza delle informazioni scientifiche a supporto delle raccomandazioni
• Conoscenza non sufficientemente diffusa dell’approccio al problema • Insufficiente training sulle malattie infettive e uso limitato dei dati di
laboratorio
• Tendenza a dimenticare (in particolare il timing appropriato)
• Non sufficiente conoscenza dell’importanza del timing (< 60 min dall’incisione chirurgica)
• Abitudine a prescrivere antibiotici ad ampio spettro o di seconda/terza generazione
• Tendenza a dimenticare dose aggiuntiva intra-operatoria per interventi >200 min
Interventi educativi (meeting di staff, diffusione di linee-guida e protocolli locali, posters ecc.)
Basso sul timing e durata della profilassi
Moderato sulla appropriata scelta dell’antibiotico
Reminder (computerizzati, sticker,) Moderato / alto
(necessita di sistema informatizzato di documentazione chirurgica e anestesiologica) Audit + feedback Interventi restrittivi (classificazione degli antibiotici ad uso “ristretto”; rimborso legato alla appropriatezza della prescrizione)
Reminder computerizzato visivo e uditivo
Impatto moderato / alto
(raccolta e ritorno di dati alle singole unità operative e ai singoli professionisti, in particolare su durata e timing) Alto Fattori legati al possesso delle competenze necessarie alla adozione delle raccomandazioni
• poiché la prescrizione varia al variare dell’intervento difficoltà per gli anestesisti ad acquisire routine
• mancanza di chiarezza sui pazienti elegibili alla profilassi antibiotica • mancata conoscenza degli antibiotici indicati per la profilassi
• protocolli poco chiari che non esplicitano appropriata scelta del farmaco
Reminder / stickers Moderato /alto Reminder computerizzati Alto
Revisione delle richieste con inclusione dei tipi di antibiotici indicati per la profilassi e indicazioni su timing e durata
Fattori relativi alla condivisione delle raccomandazioni Intervento di implementazione Impatto
Fattori legati alla valutazione delle conseguenze cliniche derivate dalla raccomandazione (differente valutazione del rapporto rischio – beneficio; benefici ritenuti insufficienti o non auspicabili)
• insicurezza nei riguardi delle raccomandazioni sulla durata della profilassi
• sottostima del rischio di infezione
• preferenza a continuare la profilassi fino a completa rimozione dei cateteri/drenaggi chirurgici
• incertezza / disaccordo sulla non necessità di profilassi per interventi “puliti”
• timori di reazioni allergiche
• percezione che le raccomandazioni non siano sufficientemente sostenute da RCTs
Interventi educativi (audit + feedback, focus groups, discussione dei casi clinici,diffusione di protocolli)
Basso
Interventi restrittivi: obbligo di richiesta motivata, interruzione della fornitura degli antibiotici dopo 48 ore
Kit pre-confezionati dalla farmacia sulla base della lista operatoria fornita dall’anestesista (Kit contiene singola dose e indicazioni per la somministrazione)
Rimozione degli antibiotici dall’armadio dei farmaci della sala operatoria
Moderato
Alto
Fattori motivazionali Intervento di implementazione Impatto
Fattori legati alla valutazione delle conseguenze non cliniche derivate dalle raccomandazioni
(ricadute sui rapporti tra professionisti, tra medico e paziente)
• problematica ritenuta di bassa priorità da anestesisti e chirurghi • procedura ritenuta intrusiva per la routine operativa di anestesisti e
chirurghi
• Disaccordo sulla diretta responsabilità
• L’implicita assegnazione di responsabilità agli anestesisti causa tensione
• Insoddisfazione degli anestesisti nel somministrare un farmaco prescritto dai chirurghi
• Dissenso generico nei confronti delle linee-guida • Protocolli considerati ambigui e poco chiari
Reminder computerizzati per anestesisti
Reminder computerizzati per infermieri
Moderato / alto
Accordo e sviluppo di protocollo condiviso tra chirurghi e anestesisti a livello di unità operativa per assegnazione della responsabilità di somministrazione all’anestesista
Responsabilità all’infermiere di verificare l’avvenuta prescrizione della profilassi da parte del chirurgo
Kit pre-confezionati dalla farmacia sulla base della lista operatoria fornita dall’anestesista (Kit contiene singola dose e indicazioni per la somministrazione)
Moderato /alto
Fattori strutturali Intervento di implementazione Impatto Fattori legati alla
compatibilità tra le modalità di utilizzo delle risorse disponibili e l’adozione delle raccomandazioni
• l’inserimento del catetere venoso da parte degli anestesisti – perché più esperti – causa ritardi nella somministrazione dell’antibiotico
• mancanza di comunicazione sulla effettuazione della procedura (da chi, cosa e quando) causa disguidi
• ambiguità e incertezza su chi ha la responsabilità di decidere, prescrivere e somministrare la profilassi
• Il ricovero nella stessa giornata dell’intervento causa ritardi nella somministrazione della profilassi antibiotica
• Il ricovero 1 o 2 giorni prima dell’intervento causa la somministrazione troppo precoce della profilassi antibiotica • L’assegnazione della responsabilità della somministrazione agli
infermieri causa somministrazione precoce (>60 min) • Possibili ritardi dovuti alla consegna dalla farmacia
• Intervalli di somministrazione inappropriati dovuti alla routine infermieristica di reparto
• Mancato aggiornamento dei protocolli di unità operativa a seguito dell’aggiornamento delle linee-guida
Assegnazione della responsabilità di somministrazione allo staff pre- operatorio
Assegnazione della responsabilità di somministrazione agli anestesiti
Passaggio della responsabilità dagli infermieri agli anestesisti
Stoccaggio dei farmaci in sala operatoria
Alto sul timing
Moderato sul timing
Fattori legati alla reale disponibilità delle risorse necessarie alla adozione delle raccomandazioni
• Disponibilità e diffusione di grande varietà di antibiotici Kit pre-confezionati dalla farmacia sulla base della lista operatoria fornita dall’anestesista (Kit contiene dose e indicazioni per la somministrazione)
Alto
Fattori legati alla compatibilità tra convenzioni, accordi e norme che regolano i rapporti con i professionisti e l’adozione delle raccomandazioni
• Preoccupazioni di ordine legale
Problematiche cliniche Intervento di implementazione Impatto
Situazioni cliniche che rendono difficoltosa la adesione alle raccomandazioni o ne
Interventi chirurgici che richiedono una preparazione del paziente complessa spesso associati ad un timing inappropriato (>60 min)
Interventi ortopedici incorrono più frequentemente in somministrazione precoce
Interventi gastro-intestinali e ginecologici incorrono più frequentemente in somministrazione tardiva
Reminder moderato
Tipologie di antibiotici che necessitano di essere somministrati più di 60 min prima dell’incisione
C Alerany, D Campany, J Monterde et al Impact of local guidelines and an integrated sispensing system on antibiotic prophylaxis quality in a surgical centre - 2005 J Hosp Inf 60 111-117
A Borer, J Gilad, E Hyam et al Prevention of infections associaed with permanent cardiac antiarrhythmic devices by implementation of a comprehensive infection control programme - 2004 Infect Control Hosp Epidemiol 25 492-497 S Brusaferro, O Rinaldi, F Pea et al Protocol implementation in hospital infection control practice: an Italian experience of preoperative antibiotic prophylaxis - 2001 J of Hosp Inf 47 288-293
A Capuano, S Noviello, A Avolio et al Antibiotic prophylaxis in surgery: an observational prospective study conducted in a large teaching hospital in Naples - 2006 Journal of Chemotherapy 18 (3) 293-297
M Carles, S Gindre, S Aknouch et al Improvement of surgical antibiotic prophylaxis: a prospective evaluation of personalized antibiotic kits - 2006 J of Hosp Inf 62 372-375
S Esposito, F Ianniello, S Leone et al Surveillance of post-operative infections and management of antibiotic surgical prophylaxis in an Italian Region - 2004 Journal of Chemotherapy 16 (2) 160-165
R Foy, G Penney, J Grimshaw et al A randomized controlled trial of a tailored multifaceted strategy to promote implementation of a clinical guideline on induced abortion care - 2004 BJOG 2004 111: 726-733
W Hussain, C Owen, N Craven et al Anitbiotics in cutaneous surgery: why aren't we following the guidelines - 2005 Cli + Exp Derm 2005 31: 282
M van Kasteren Adherence to local hospital guidelines for surgical antimicrobial prophylaxis: a multicentre audit in Dutch hospital - 2003 J of antimicrobila chemotherapy 51 1389-1396
M van Kasteren Quality improvement of surgical prohylaxis in dutch hospitals: evaluation of a multi-site intervention by time series analysis - 2005 J of antimic and chemoth 56 1094-1102
JB O'Connor, SS Sondhi, KD Mullen, AJ McCullough A continuous quality improvement initiative reduces inappropriate prescribing of prophylactic antibiotics for endoscopic procedures - 1999 Am J Gastroenterology 94(8)2115-21)
M O'Reilly, A Talsma, S VanRiper, S Kheterpal, R Burney An Anesthesia Information System Designed to Provide Physician-specific feedback improves timely administration of prophylactic antibiotics - 2006 Int Anaest Res Soc 103(4):908-12
M Pons-Busom, Ma Aguas-Compaired, J Delas et al Compliance with local guidelines for antibiotic prophylaxis in surgery - 2004 Infect Control Hosp Epidemiol 25 308-312
S Ritchie, N Scanlon, M Lewis et al Use of a preprintedsticker to improve the prescribing ofprophylactic antibiotics for hip fracture surgery - 2004 QSHC 13 384-387
V Thamlikitul, S Danchanivijitr, S Kongpatanakul et al Impact of educational program on antibiotic use in a tertiary care hospital in a developing country - 1998 clinical Epidemiology 51(9) 773-778
D Talon, F Mourey, S Touratier et al Evaluation of current practices in surgical antimicrobial prophylaxis before and after implementation of local guidelines – 2001 J of Hospital Infection 49 193-98
JA Tan, VN Nalk L Lingard Exploring obstacles to proper timing of prophylactic antibiotics for surgical site infections - 2006 QSHC 15;32-38
SM Tiley, J MacDonald, P Doherty et al Active promotion of antibiotic guidelines : an intensive programme - 2003 Coomun Dis Inteel 27 suppl S13-S18
anaesthesia information management system on timeliness of prophylactic antibiotic administration – 2007 Int Anaest Res Soc 104 (6) 1462-1465
A White, T Schneider Improving compliance with prophylactic antibiotic administration guidelines - 2007 AORN J 85(1) 173-180
L Willems, s Simoens, G Laekeman Follow-up of antibioticprophylaxis: impact on compliance with guidelines and financial outcomes - 2005 J of Hosp Inf 60 333-339
G Zanetti, H Flanagan, C Lawrence et al Improvement of intraoperative antibiotic prophylaxis in prolonged cardiac surgery by automated alerts in operating room - 2003 Infect Control Hosp Epidemiol 24 13-16
AR Zanotto, I Heineck, MB Ferreira Antibiotic prophylaxis in Cholecystectomies in a teaching hospital in Brazil - 2006 Ann of Pharmacotherapy 40 (20037)
Y Zhang K Harvey Rational antibiotic use in China: lessons learn through introducing surgeons to Australian guidelines - 2006 Aust + New Z Health Policy