TRACCIA PER LA STESURA DI PROCEDURA PER LA PROFILASSI DEL TROMBOEMBOLISMO VENOSO (TEV) IN CHIRURGIA

Con riferimento alle più accreditate Linee guida internazionali e nazionali e alle indicazioni aziendali di carattere generale, ogni U.O. in base alla specifica casistica trattata e alla tipologia di interventi/procedure effettuati, rende espliciti i criteri e le modalità operative per eseguire la profilassi del TEV. L’obiettivo è quello di tradurre in semplici e schematiche indicazioni di comportamento, facilmente applicabili nella pratica clinica quotidiana, le raccomandazioni contenute nella letteratura. Tra le linee guida di buona qualità metodologica pubblicate più di recente si segnalano la linea-guida del National Institute of Clinical Excellence dell’aprile 2007 (http://www.nice.org.uk/guidance/index.jsp? action=download&o=30469) e la linea guida dell’ American College of Chest Physicians del giugno 2008 (http://www.chestjournal.org/content/vol133/6_suppl/)

Di seguito vengono riportati i titoli dei principali paragrafi che il gruppo regionale ha ritenuto che ogni procedura debba contenere. Laddove opportuno e possibile il gruppo regionale mette a disposizione strumenti e contenuti già predisposti per lo sviluppo del documento operativo (Allegato 1A).

emorragico legate al tipo di intervento o manovra invasiva e al tipo di anestesia scelto:

– indicazioni delle specifiche condizioni di rischio tromboembolico

individuale;

– definizione del rischio tromboembolico globale del paziente da

sottoporre ad intervento;

– limiti ed eventuali controindicazioni alle misure di profilassi legati al paziente;

– lista delle più idonee misure preventive in rapporto al livello di rischio individuale definito considerando i fattori di rischio tromboembolico ed emorragico ed il tipo di anestesia scelto;

– opzioni terapeutiche raccomandate dalle principali linee guida per livello

di rischio individuato;

– designazione delle responsabilità per l’applicazione e registrazione delle

procedure;

La procedura prodotta da ogni U.O. dovrà essere discussa collegialmente e condivisa al suo all’interno. Le raccomandazioni/decisioni dovranno essere assunte in collaborazione con le figure professionali coinvolte (infermieri, terapisti della riabilitazione, ostetrici ecc.); tale coinvolgimento è irrinunciabile nell’ambito delle scelte delle misure di profilassi della TEV (farmacologica e/o meccanica).

La procedura elaborata in questo modo sarà quindi formalmente approvata dal Direttore dell’U.O. e dal Direttore del Dipartimento che ne garantiranno l’applicazione in collaborazione con i coordinatori infermieristici.

Per ogni U.O. dovrà essere individuata la figura responsabile della applicazione della procedura in rapporto al tipo di organizzazione esistente nella singola realtà.

I documenti saranno pubblicati e resi disponibili in apposito spazio del sito aziendale e periodicamente rivalutati e aggiornati. Essi potranno inoltre essere modificati ogni qualvolta se ne ravveda l’indicazione. 3. INDICAZIONI ALLA IMPLEMENTAZIONE DELLE RACCOMANDAZIONI E PROCEDURE

L’applicazione di raccomandazioni e procedure per la pratica clinica necessita di una attenta analisi del proprio contesto, volta sia a identificare e prevedere le principali difficoltà alla messa in atto delle procedure raccomandate che ad individuare interventi e strategie idonee a superare le difficoltà riscontrate e a favorire l’introduzione e consolidamento della pratica concordata. Una accurata analisi del contesto è favorita dal coinvolgimento dei professionisti delle UU.OO. invitati a esprimere ogni perplessità e problema percepito, e da una sistematizzazione dei fattori di ostacolo finalizzati a definirne la tipologia e le modalità di superamento.

sulla implementazione locale di linee-guida, che sotto-forma di check-list orienta i gruppi di lavoro aziendali ad individuare le proprie barriere. Questa tassonomia distingue i fattori di ostacolo in:

- Fattori legati alla conoscenza delle informazioni scientifiche a supporto delle raccomandazioni - Fattori legati al possesso delle competenze necessarie alla adozione delle raccomandazioni

- Fattori legati alla valutazione delle conseguenze cliniche derivate dalla raccomandazione e dalla valutazione del rapporto rischio-beneficio sotteso alla raccomandazione

- Fattori legati alla valutazione delle conseguenze non cliniche derivate dalle raccomandazioni - Fattori legati alla compatibilità tra le modalità di utilizzo delle risorse disponibili e l’adozione

delle raccomandazioni

- Fattori legati alla reale disponibilità delle risorse necessarie alla adozione delle raccomandazioni - Fattori legati alla compatibilità tra le convenzioni, accordi e norme che regolano i rapporti con i

professionisti e con i pazienti

- Problematiche cliniche che possono richiedere la non adesione alle raccomandazioni

Questa classificazione dovrebbe guidare alla scelta di interventi idonei, per tipologia e contenuti, al superamento dei singoli fattori di ostacolo.

E’ stata inoltre effettuata una rassegna della letteratura (Allegato 3A) che ha individuato numerosi studi che documentano l’impatto ottenuto dalla adozione di specifiche strategie di implementazione di raccomandazioni sulla profilassi antitromboembolica in pazienti chirurgici e medici. I risultati principali di questi studi sono riportati nella Tabella 1 dell’Allegato 3A dove, utilizzando la tassonomia sopra riportata, vengono messi in relazione i fattori di ostacolo con le possibili strategie, per le quali viene riportato l’impatto documentato.

I risultati di questa rassegna possono risultare utili come traccia iniziale per i gruppi di lavoro che avranno il compito di integrarla e modificarla in base alla analisi del proprio contesto.

Di seguito si riporta anche un breve elenco delle strategie maggiormente documentate in letteratura, con un breve commento.

• Diffusione, disseminazione e interventi educativi

Queste strategie tendono ad avere un impatto molto limitato sul cambiamento della pratica clinica, non solo per la profilassi antitromboembolica. Sono tuttavia importanti e vanno previste nel contesto di un programma formativo e informativo aziendale secondo le modalità ritenute più efficaci, quali ad esempio la distribuzione di versioni tascabili delle procedure, l’utilizzo di poster, incontri interattivi a piccoli gruppi, eventi seminariali di Unità Operativa, affiancamento di esperti ecc.

• Supporti decisionali o Risk Assessment Form (RAF)

I supporti decisionali alla valutazione del rischio, sia in forma cartacea che elettronica (reminder / pro- memoria, sistemi di alert o veri e propri programmi elettronici di calcolo del rischio e proposta di

pratica clinica. E’ opportuno che tali supporti decisionali, messi a punto dalle UU.OO, siano anche discussi con il gruppo aziendale di supporto. In allegato 2A vengono riportati dalla letteratura gli elementi relativi ai fattori di rischio legati al paziente e all’intervento chirurgico che costituiscono la base di partenza per la costruzione di alberi o algoritmi decisionali da fornire ai professionisti.

Alcuni studi riportano che questi strumenti possono avere l’effetto indesiderato di aumentare la profilassi nel basso rischio (inappropriata) o addirittura nei casi con contro-indicazioni.

E’ pertanto consigliabile che questi supporti decisionali siano testati per comprensibilità e per esito (corretta classificazione del rischio). Questo tipo di studio è abbastanza semplice da realizzare e prevede la selezione di un adeguato campione di professionisti a cui sottoporre una serie di scenari clinici da valutare con il nuovo strumento decisionale. Gli scenari, messi a punto da esperti locali, dovranno rappresentare la gamma di situazioni cliniche più o meno ricorrenti oltre che di situazioni particolarmente controverse e difficoltose da valutare. Questo lavoro, che avrebbe il principale scopo di valutare l’adeguatezza dello strumento decisionale, potrebbe diventare anche una efficace occasione formativa e di confronto tra professionisti.

• Monitoraggio della pratica clinica e ritorno dei dati (audit + feedback)

Questa strategia ha un impatto moderato ma variabile a seconda dell’argomento trattato e del contesto. Perché risulti utile deve essere attentamente progettata perché sia la raccolta dei dati che la presentazione dei risultati risulti fattibile e accettabile dai professionisti, per i quali deve rappresentare un occasione di confronto e discussione piuttosto che un momento di mera verifica.

• Assegnazione di responsabilità

Un problema ricorrente riportato in letteratura è la natura “orfana” della valutazione del rischio e conseguente prescrizione della profilassi. Nel mettere a punto le procedure è utile che venga discussa, decisa e concordata la figura responsabile della prescrizione, della corretta somministrazione, posologia e durata del trattamento oltre che delle modalità di comunicazione e passaggio di consegne per il proseguo del trattamento e relativi controlli al momento della dimissione o trasferimento ad altra Unità Operativa.

• Approvvigionamento

La applicazione delle raccomandazioni sulla profilassi antitromboembolica necessita di risorse aggiuntive ed ogni Azienda dovrà prevedere l’adeguato approvvigionamento di farmaci e presidi (calze elastiche di varia tipologia e misura, compressione pneumatica intermittente ecc. ) e modalità organizzative adeguate per assicurarne l’utilizzo, in particolare per i presidi fisici.

• Valenza medico-legale della procedura

Prevedere modalità che assicurino la registrazione obbligatoria in cartella clinica della valutazione del rischio e eventuale profilassi (anche per i mezzi fisici) e valutare se conferire valenza medico-legale alle procedure messe a punto dalle singole Unità Operative.

ALLEGATO 1A

PROCEDURA PER LA PROFILASSI DEL TROMBO EMBOLISMO VENOSO (TRACCIA)