ANALISI DEI PARAMETRI EMOGASANALITICI E DELL'EQUILIBRO ACIDO-BASE NELL'OPERATO TORACICO
L o d i R., B o n d i o l i A., M o r a n d i I L , B o n a t i L., Pieralisi F., Grana G.*, L a v i n i C , Fontana G., Tazzioli G.
Università degli Studi di Modena
Cattedra di Semeiotica Chirurgica e Divisione di Chirurgia Toraco-Polmonare Direttore: Prof. R. Lodi
Cattedra e Servizio di Anestesia e Rianimazione * Direttore Inc.: Prof. G. Barbieri
R I A S S U N T O
Gli autori dopo aver premesso l'importanza dello studio dei valori emoga-sanalitici e del p H per quanto concerne la funzionalità polmonare, espongono quante da loro riscontrato in materia su una casistica di pazienti toraco-chirur-gici, esaminati prima e dopo l'intervento.
Propongono poi a fini diagnostici e prognostici l'impiego continuativo come monitoraggio postoperatorio di tali indagini bioumorali.
PREMESSE
I l controllo della situazione clinica e funzionale dell'opera-to dell'opera-toracico comprende g l i aspetti che riguardano s o p r a t t u t t o la respirazione ma può anche estendersi ad un'analisi più appro-fondita e sistematica al fine d i definire nel suo complesso i l quadro fisiopatologico dell'operato. A tale scopo assume u n ' i m p o r -tanza notevole l'esame dei p a r a m e t r i b i o u m o r a l i , e sono stati impostati i n t a l senso studi v o l t i a definire i l c o m p o r t a m e n t o degli elettroliti (Randale, 1967; B o s o m w o r t h e M o r r o w , 1967), delle proteine (Moore, 1959), dei c a r b o i d r a t i (Greene, 1967), dei l i p i d i (Havel e Goldfien, 1959), dell'equilibrio acidobase ( W i n -ters, 1967; Cellerino e coli., 1973; Meyer, 1975; Riechel, 1975; Rybicki, 1976) nel paziente toraco-chirurgico.
Scopo della nostra ricerca è la valutazione pre e postopera-toria dei valori emogasanalitici e dell'equilibrio acido-base i n
pazienti p o r t a t o r i d i affezioni b r o n c o p o l m o n a r i , sottoposti ad exeresi chirurgica.
I p a r a m e t r i emogasanalitici da n o i studiati sono: p 02, p C 02,
p H , H C 03, B E , esaminati su c a m p i o n i d i sangue arterioso.
M E T O D I
I I sangue capillare è stato prelevato dai polpastrelli delle dita mediante capillari siliconati per ematocrito. Dopo aver p u n -to i l polpastrello si lascia uscire una goccia d i sangue, si eserci-ta una lieve pressione sul d i t o , per n o n alterare i v a l o r i d i p 02,
fino a che i l capillare n o n sia totalmente r i e m p i t o , evitando che i n esso entrino bolle d'aria. I l campione d i sangue va p o i subito esaminato: nel nostro caso i v a l o r i sono stati registrati dallo emogasanalizzatore A V L . Si può anche ricorrere alla p u n t u r a d i un'arteria direttamente, usando i n questo caso siringhe epari-nate, e prolungando i l periodo d i aspirazione i n t o r n o ai t r e n t a secondi per avere v a l o r i a t t e n d i b i l i sulle tensioni arteriose d i 02.
CASISTICA C L I N I C A
Sono stati esaminati 20 casi campione d i pazienti toraco-chi-r u toraco-chi-r g i c i . D i questi, 17 etoraco-chi-rano d i sesso maschile e p o toraco-chi-r t a t o toraco-chi-r i d i pa-tologia polmonare neoplastica, 3 erano d i sesso f e m m i n i l e e por-t a por-t r i c i d i bronchiecpor-tasie. L'esame dei corrispondenpor-ti p a r a m e por-t r i emogasanalitici pre e postoperatori comprendeva: 14 pazienti operati d i pneumonectomia, d i c u i 8 a destra e ò a sinistra, 5 operati d i lobectomia e u n paziente operato d i d e b u l k i n g .
Analisi pre-operatoria
Abbiamo riscontrato che i v a l o r i ematici della p 02 nella
gran-de maggioranza gran-dei casi sono d i m i n u i t i , e si mantengono t r a i 60 e 80 m m H g , fino a raggiungere anche v a l o r i i n t o r n o ai 50 m m H g , mentre i n soli due casi si hanno v a l o r i v i c i n i a quelli fisio-logici. Questa caduta della p 02 è da addebitarsi alla alterazione
della ventilazione, della diffusione e del flusso ematico, che i n vario modo coesistono nei t i p i d i patologia studiate ed i n
sog-getti f u m a t o r i da m o l t i anni. N o n abbiamo riscontrato g r a n d i variazioni dei valori d i 02 t r a a d u l t i giovani ed anziani, p u r
os-servando nei pazienti anziani u n maggiore decremento della p 02.
da mettere i n rapporto con la m i n o r e funzionalità del polmone nel vecchio. Abbiamo pure riscontrato che nei tre casi d i b r o n -chiectasie i l valore d i p 02 n o n è m a i sceso al d i sotto dei 70
m m Hg.
Si può q u i n d i concludere che alla determinazione della ipos-siemia preoperatoria concorrono sia l'età del paziente, sia so-p r a t t u t t o i l t i so-p o e l'estensione del so-processo so-patologico.
Per quanto concerne i l valore della p C 02, questo appare d i
regola più vicino ai v a l o r i fisiologici, e ciò è da addebitarsi allo intervento d i meccanismi i p e r v e n t i l a t o r i d i compenso e alla mag-giore diffusibilità d i tale gas attraverso le membrane alveolari, tanto che dove i l valore della p C 02 raggiunge m i n i m i d i 29 e 36
m m H g , quello corrispettivo della p 02 supera i 90 m m H g .
L'equilibrio acido-base appare i n t u t t i i casi i n fase d i com-penso, mantenendosi i l p H nei l i m i t i d i n o r m a ; osservando pe-rò la concentrazione dei b i c a r b o n a t i , i l valore d i B E e la t o t . d i C02, si può concludere che c'è una tendenza all'alcalosi
respira-toria quando sono attivamente i n funzione i riflessi iperventi-l a t o r i (5 casi), a iperventi-l t r i m e n t i iperventi-la tendenza è verso iperventi-l'acidosi (15 casi).
Analisi post-operatoria
Occorre distinguere i l comportamento dei v a l o r i emogasa-nalitici registrati n e l l ' i m m e d i a t o post-operatorio da quelli regi-strati nelle giornate successive all'intervento. Poco dopo l'inter-vento chirurgico si verifica una caduta dei v a l o r i della p 02 con
aumento della p C 02 a t t r i b u i b i l e a v a r i f a t t o r i :
— la preanestesia, i n quanto i pazienti che ricevono m o r f i -na hanno a u m e n t i maggiori della p C 02;
— l'anestesia peroperatoria, i n r a p p o r t o ad una fase d i de-pressione ventilatoria e d i ipoventilazione alveolare;
— l'ipoventilazione antalgica che riduce la capacità d i espet-torare le secrezioni;
— la cessazione dell'effetto dell'atropina e della scopolamina che comporta u n aumento della secrezione del m u c o b r o n -chiale con conseguente rischio d i atelettasia acuta lobare.
NEUMONECTOMIE LO I E CTO M I E
2 3 4. 5 E 5 H" PZ.
F I G U R A 1
Rappresentazione grafica dell'andamento pre e post-operatorio della p 0 2
ema-tica in pazienti sottoposti a pneumonectomia e lobectomia.
NEUMONECTOMIE LO I E C T 0 MI E
3 4 5 6 7 8 9 2 3 4 5
F I G U R A 2
Rappresentazione grafica dell'andamento pre e post-operatorio della pCCh ema-tica nei medesimi pazienti della fig. 1.
2 3 4 5 ( 7 8 9
F I G U R A 3
Rappresentazione grafica della variazione pre o post-operatoria del p H ematico nei medesimi pazienti delle figg. 1 e 2.
Dopo questa p r i m a fase, a l t r i f a t t o r i entrano successiva-mente i n causa nel condizionare variazioni dei v a l o r i emogasa-nalitici: i n p r i m o luogo v i è una alterazione del r a p p o r t o venti-lazione/perfusione, poi interviene la ventilazione ineguale dovu-ta al danno meccanico i n d o t t o dalla toracotomia, dal dolore, dalla riduzione chirurgica del volume polmonare, e dalla even-tuale preesistenza d i turbe bronco-ostruttive c o n c o m i t a n t i alla pneumopatia d i fondo. I n f a t t i osservando i v a l o r i della p 02 e
della p C 02 dei soggetti pneumonectomizzati, si nota u n
decre-mento d i questi dati, benché n o n m o l t o accentuato, i n ogni caso senza rilevanti differenze t r a le pneumonectomie destre e sini-stre.
Anche nei pazienti lobectomizzati si rileva una diminuzione dei valori dei gas nel sangue, ed i n alcuni casi più accentuata rispetto a quelli registrati dopo pneumonectomia causa l'altera-zione della diffusione per l'edema causato dal t r a u m a c h i r u r g i c o al lobo rimasto i n situ. I n alcuni pazienti però, sia dopo lobec-tomia (3 casi) che dopo pneumoneclobec-tomia (4 casi) abbiamo riscon-trato u n incremento della p 02 con decremento della p C 02, e ciò
si spiega con l'intervento d i meccanismi i p e r v e n t i l a t o r i . I n t o r n o alla decima giornata si ha u n m i g l i o r a m e n t o dell'ossigenazione sanguigna, dovuta all'instaurarsi d i u n meccanismo d i compenso da parte del parenchima residuo, che si traduce con u n apprez-zabile rialzo della p 02 accompagnato ad una normalizzazione del
tasso della p C 02.
Per quanto concerne l ' e q u i l i b r i o acido-base, non si hanno modificazioni dei v a l o r i fisiologici, solo i n u n paziente operato di lobectomia abbiamo rilevato la presenza d i una acidosi me-tabolica da a t t r i b u i r s i probabilmente ad una pneumopatia cro-nica d i fondo. Anche nei casi i n cui siano e n t r a t i i n funzione meccanismi iperventilatori d i compenso con ipocapnia, riduzio-ne dei bicarbonati plasmatici e variazioni del B E , non si sono avute modificazioni del p H .
C O N C L U S I O N I
A conclusione d i quanto detto r i t e n i a m o fondamentale que-sto t i p o d i studio, i n quanto ci fornisce elementi indispensabili per una migliore comprensione delle possibilità e dei rischi che
u n intervento chirurgico exeretico porterebbe alla funzionalità respiratoria del paziente.
Nella fase post-operatoria i v a l o r i emogasanalitici ed i l mo-nitoraggio dell'equilibrio acido-base ci permettono una eventua-le correzione deleventua-le eventuali alterazioni riscontrate, consentendo di affrontare questa fase d i assestamento i n u n m o d o più cor-retto e più completo fino ad una nuova condizione respiratoria, circolatoria, metabolica.
Riteniamo pertanto che questo t i p o d i indagine possa en-trare a far parte d i quella serie d i accertamenti pre e post-ope-r a t o post-ope-r i che capost-ope-rattepost-ope-rizzano la post-ope-r o u t i n e diagnostica d i c o n t post-ope-r o l l o i n campo toraco-chirurgico con altre prospettive d i studio per completare la suddetta ricerca.
B I B L I O G R A F I A
1) Banaudi C , Cellerino A., Banaudi P. — Comportamento dell'ossiemia arterio-sa e dell'equilibrio acido-base nel postoperatorio degli interventi sull'addome. Minerva Chirurgica, 1971.
2) Bjork V . — Pre and post-operative fas changes. J . Thor. Cardiov. Surg. 29, 1954.
3) Bcsomworth P.P., Morrw D . H . — Metabolic significance of catecholamines released during anesthesia.
Metabolism - I A C - Little, B r o w n and Co. Boston, 481, 1967.
4) Bryant L . R . , Spencer F . C . , Greenlaw L . H . , Prathnadi P., Bowlin J.W. — Postoperative changes in regional pulmonary blood flow.
J . Thor. Cardiov. Surg. 53, 64, 1967.
5) Del Guercio L . R . M . — The physiology of operative risk.
Lect. at Roman F o r u m in Pulmonary Diseases - Roma, 18 Sept. 1973. 6) Greene N.M. — Carbohydrate metabolism and anesthesia.
Metabolism - I A C - Little, B r o w n and Co. Boston, 411, 1967.
7) Kabocov B . — Changes in the acid-base equilibrium and blood oxygen con-tent in pulmonary diseases with respiratory insufficiencv.
Al. Ter. Arkh. 47, 81. 1970.
8) Keyes J . L . — Blood gas analysis and the assesment of acid-base status. Heart Lung 247, 1976.
9) Lawrence R.M. — Postoperative hypoxia. IAC, Little, B r o w n and Co. Boston, 31, 1971.
10) Marshall B . E . , Miller R.A. — Some factors influencing the post-operative hypoxiemia.
Anaestesia, 20, 408, 1965.
11) Meyer C. — Criteria and validity of continuos measurement of p 0 2 and p C 0 2
in man.
Ann. Biol. Clin., 33, 423, 1975.
12) Moyer J . , Oaks W. — Pre and post-operative management of the cardiopul-monary patient.
Guine & Stratton, New York, 1970.
13) Nunn J . F . , Payne J.P. — Hypoxemia after general anesthesia. Lancet, 631, 1962.
14) Randale H.T. — Fluid and electrolyte therapy.
Manual of preoperative and postoperative care, Saunders, 15, 1967. 15) Rybicki L . — Acid-base balance and blood gas changes and « Lactate excess »
in acute respiratory alkalosis during general anaesthesia. Anaesth. Resusc. Intensive Ther. 167, 1976.
16) Schwartz W.B., Reiman A.S. — Critique of the parametres used in evaluation of acid-base disorders.
New. E n g . J . Med. 268, 1382, 1963.
17) Smith T . C . , Cook F.D., De Kornfeld T . J . , Siebecker K . L . — Pulmonary fun-ktion in the immediate postoperative period.
J . Thor Cardiov. Surg. 39, 788, 1960.
18) Tammeling G . J . — Bilan pre et post-operative en chirurgie toracique. L'exploration fonctionelle pulmonaire, Paris, 1964.
19) Thompson D.S., E a s o n C.N. — Hypoxemia immediately after operation. Am. J . Surg. 280, 67, 1969.
20) Winters R.W., Engel K., Dall R . B . — Acid-base physiology in medicine. London Co., Cleveland - Radiometer, Copenhagen 1967.
